腸道外營養(yǎng)療法的指南VIP

腸道外營養(yǎng)療法的指南一、適應證 （一）腸功能障礙：如短腸綜合征、嚴重小腸疾病、放射性腸炎、嚴重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等； （二）重癥胰腺炎； （三）高代謝狀態(tài)危重患者：如大手術圍手術期、大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷等； （四）嚴重營養(yǎng)不足腫瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、腎、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大劑量化療、放療或接受骨髓移植患者。 二、禁忌證 （一）胃腸功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者； （二）需急診手術者，術前不宜強求腸外營養(yǎng)； （三）臨終或不可逆昏迷患者。 三、并發(fā)癥 （一）導管相關并發(fā)癥 1、機械性并發(fā)癥：均與放置中心靜脈導管有關。常見的有氣胸、血胸、動脈損傷、神經(jīng)損傷、胸導管損傷、空氣或?qū)Ч芩ㄈ㈧o脈血栓形成等。發(fā)生后需拔除導管，治療并發(fā)癥，從其他靜脈另行置管。 2、感染性并發(fā)癥：主要是導管性敗血癥，是PN時最常見、最嚴重的并發(fā)癥。 可因穿刺時未嚴格執(zhí)行無菌技術、導管護理不當、營養(yǎng)液細菌污染、導管放置時間過長或患者存有感染病灶引起。發(fā)生后應立即拔除導管，作血培養(yǎng)和導管頭培養(yǎng)，改用周圍靜脈營養(yǎng)。若血培養(yǎng)陽性，則應根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。預防的措施為嚴格執(zhí)行無菌穿刺插管技術、穿刺導管經(jīng) 15cm 的皮下隧道引出皮膚、在超凈臺內(nèi)配制營養(yǎng)液、使用 3L 袋以組成全封閉式輸液系統(tǒng)、保持導管出口處皮膚干燥、定時每天消毒穿刺導管周圍皮膚、避免導管采血或輸血、注意更換輸液系統(tǒng)時的無菌操作等。 3、中心靜脈導管拔除意外綜合征：該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)難以解釋的嚴重臨床癥狀。預防的措施有在拔管前注意使患者取仰臥位或垂頭仰臥位，當患者有脫水癥時應避免拔管，導管拔出時囑患者屏住呼吸，同時注意夾閉導管腔或用手指壓在拔管的皮膚切口上，但要避免過度按壓或用力摩擦頸動脈，切口處涂抗生素軟膏，并囑患者靜臥 30 分鐘。 （二）代謝性并發(fā)癥 1、糖代謝紊亂： 1）高血糖和高滲性昏迷：因快速大量輸入葡萄糖所致。預防措施是在輸注 4h 后密切監(jiān)測血糖水平 。 如發(fā)生高滲性昏迷，應立即停止葡萄糖輸入，用低滲鹽水(O.45)以950mlh 的速度輸入以降低血滲透壓，同時正規(guī)胰島素以1O20Uh經(jīng)靜脈滴入。在糾正過程中要防止血糖下降太快而導致腦細胞水腫。 2）低血糖：突然中止PN液的輸入，而血胰島素仍處于較高水平，就極易發(fā)生低血糖，故 PN 液輸入突然中止應視為禁忌。不應利用同一靜脈途徑輸血或輸注其他不含糖類液體而停止 PN 。對有糖代謝異常者，可用等滲葡萄糖液500ml作為過渡，然后完全停用PN 。 2、氨基酸代謝紊亂： 以水解蛋白為主要氮源時，易發(fā)生高血氨癥或氮質(zhì)血癥。目前普遍使用結(jié)晶氨基酸液作為氮源，已很少發(fā)生； 3、脂肪代謝紊亂 ： 接受PN治療36周以上，若PN液中不含脂肪，則可能發(fā)生必需脂肪酸缺乏癥。 預防的最好方法是每天補充脂肪乳劑，每周至少輸注脂肪乳劑2次； 4、電解質(zhì)及微量元素缺乏： 實施PN時，電解質(zhì)需要量增加，不注意及時補充時極易發(fā)生電解質(zhì)缺乏癥，低鉀、低磷、低鈣和低鎂血癥均可出現(xiàn)。微量元素最常見的是鋅缺乏，其次為銅缺乏和鉻缺乏。凡是長期行PN治療者，應每天補充微量元素。 （三）肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥PN 時易引起膽汁淤積性肝功能不全，其原因很多，其中長期能量過高、腸內(nèi)長期沒有含脂肪食物通過是重要原因。可通過調(diào)整營養(yǎng)液用量和配方使其糾正。 （四）胃腸并發(fā)癥 長期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破壞腸粘膜正常結(jié)構和功能，導致腸粘膜上皮絨毛萎縮、變稀，皺折變平，腸壁變薄，影響腸屏障功能，導致腸細菌易位，引起腸源性感染。在PN營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺能有明顯保護腸道粘膜屏障的作用。 四、注意事項 （一）營養(yǎng)液配制1、在專門無菌配液室內(nèi)進行，配液前配液室的臺、面應紫外線照射60min ； 2、配液體過程中應嚴格按照無菌技術操作； 3、嚴格執(zhí)行 “三查七對”制度 ，加藥時要注意各種藥物加入順序，設計最佳操作程序； 4、配液完畢后用溫水清洗配制臺內(nèi)、外，切斷電源。 （二）營養(yǎng)液輸注 1、導管皮膚入口處傷口每天換藥 1 次，檢查局部有無紅、腫、熱、壓痛及滲出等炎癥感染征象。檢查留置導管體外段的長度，以早期發(fā)現(xiàn)有無導管脫出； 2、營養(yǎng)輸液時應勤作巡視，及時調(diào)節(jié)好輸液速度，使營養(yǎng)液能恒速輸入； 3、輸液管道每天更換，更換輸液管時要夾閉靜脈導管，防止空氣進入管內(nèi)； 4、輸注營養(yǎng)液的中心靜脈導管不應作抽血、輸血、臨時給藥及測量中心靜脈壓等其他用途； 5、經(jīng)周圍靜脈作腸外營養(yǎng)治療時，宜選用較粗血管 ，每天更換使用不同的靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生。 五、質(zhì)量監(jiān)控 對接受腸外營養(yǎng)治療患者進行系統(tǒng)、全面、持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)有關并發(fā)癥，盡早處理，防止產(chǎn)生嚴重后果。通過質(zhì)量監(jiān)控可了解腸外營養(yǎng)治療效果，并可及時調(diào)整腸外營養(yǎng)配方，進一步提高腸外營養(yǎng)治療效果。 （一）常規(guī)監(jiān)測指標 1、記錄出入量：準確記錄每天液體的出入量； 2、觀察生命體征：注意觀察體溫、脈率及呼吸的變化，并作記錄； 3、尿糖和血糖：尿糖每天測定2 4次。血糖在開始使用腸外營養(yǎng)治療前3d，應每天測1次，待測定值穩(wěn)定后可改為1周12次； 4、血清電解質(zhì)濃度：包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷濃度。在開始使用腸外營養(yǎng)治療前3d，應每天測1次，待測定值穩(wěn)定后可改為1周12次； 5、血液常規(guī)檢查：每周查12次。如懷疑并有感染時，應隨時急查血細胞計數(shù)和分類； 6、肝、腎功能和血清蛋白質(zhì)濃度：每周查12次； 7、血脂濃度：每周或每2周查1次 。 （二）特殊監(jiān)測指標1、血清滲透壓：疑有血液高滲情況，應及時用冰點滲透測定儀測血清滲透壓，無滲透壓測定儀，可按下列公式估算。血清滲透壓(mmolL)=2 血清鈉(mmolL)+ 血清鉀 (mmolL)+ 血糖 (mmolL)+ 血清尿素氮(mmolL)； 2、24 h 尿鈉、尿鉀定量：危重患者有明顯鈉、鉀代謝紊亂時，需每天測定 1 次 24 h 尿鈉和尿鉀的排出總量。應注意留尿樣是將24 h尿混勻后，再留取尿樣lOml送檢； 3、膽囊B型超聲波檢查：接受PN治療超過2周的患者，宜每12周用B型超聲波探測膽囊容積、膽汁稠度等情況，結(jié)合肝功能檢查結(jié)果綜合評定肝膽系統(tǒng)是否受損和有無淤膽的情況。 （三）養(yǎng)監(jiān)測指標 1、體重：體重改變可直接反映成人的營養(yǎng)狀況，可每周測量12次； 2、人體測量：測量上臂圍，即測量上臂中點周徑，可反映全身骨骼肌蛋白含量的變化，測量三頭肌皮褶厚度，可反映全身脂肪儲量變化，每周測定1次； 3、氮平衡：可每天測算，并計算某段連續(xù)時間內(nèi)累積氮平衡量； 4、肌酐身高指數(shù)：收集患者24h尿液，測定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出數(shù)值。如小于0.8提示有營養(yǎng)不良?？擅?周測定1次； 5、血清氨基酸譜分析：可每周測定1次，以指導調(diào)整腸外營養(yǎng)配方； 6、血清微量元素和維生素濃度：懷疑患者有微量元素和維生素缺乏時可