鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用PPT課件

.,1,鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,安醫(yī)大二附院麻醉科蔣玲玲,.,2,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用取決于鎮(zhèn)靜的深度。,.,3,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）將鎮(zhèn)靜的程度分為：最小鎮(zhèn)靜（抗焦慮）、適度鎮(zhèn)靜（催眠）、深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和全身麻醉。,全身麻醉,深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,適度鎮(zhèn)靜,最小鎮(zhèn)靜,.,4,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,最小鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜藥可抑制患者的認(rèn)知功能，但對(duì)口頭指令反應(yīng)正常，對(duì)呼吸和循環(huán)功能幾乎不影響。適度鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜藥適度抑制患者的意識(shí)狀態(tài)，仍可保持對(duì)口頭指令的反應(yīng)，其呼吸和循環(huán)功能通?？梢跃S持。深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)靜藥對(duì)患者的意識(shí)深度抑制，不易被喚醒但是能對(duì)疼痛刺激反應(yīng)，其呼吸功能可能需要輔助支持措施，循環(huán)功能通常可以維持。全身麻醉：藥物導(dǎo)致患者意識(shí)喪失，不能被喚醒，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，呼吸功能需要輔助支持，循環(huán)功能可能受到一定的抑制。,.,5,1.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響抑制作用小劑量鎮(zhèn)靜作用大劑量催眠、麻醉作用主要表現(xiàn)：影響腦血流量（CBF）、腦代謝率（CMR）和腦電圖（EEG），隨著劑量增加腦電活動(dòng)下降。,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,.,6,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,臨床上常用腦電圖（包括BIS、熵指數(shù)等）來監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜程度，也可通過患者對(duì)刺激的反應(yīng)來評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度，如Ramsay評(píng)分。,.,7,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,.,8,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,2.對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響劑量依賴性抑制潮氣量每分通氣量對(duì)缺氧和CO2升高的反應(yīng)一過性呼吸暫停，低氧血癥和高碳酸血癥,.,9,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,臨床上可以通過觀察患者的通氣/呼吸模式來評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜藥對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制程度，并指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)節(jié)。,.,10,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS）的患者和某些存在潛在通氣功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎地使用鎮(zhèn)靜藥，必要時(shí)需要建立人工氣道（氣管內(nèi)插管、喉罩等）。,.,11,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,3.對(duì)心血管系統(tǒng)的影響劑量性抑制主要表現(xiàn)為對(duì)心肌收縮力、全身血管阻力、交感神經(jīng)活性的影響。因此，施行鎮(zhèn)靜者必須監(jiān)測(cè)心率、血壓，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充液體和應(yīng)用血管活性藥物治療。,.,12,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備的條件是：起效快，劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無蓄積；對(duì)呼吸、循環(huán)抑制?。淮x方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。,.,13,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,（一）苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥及拮抗藥1.咪達(dá)唑侖（midazolam）具有典型的苯二氮卓類藥理活性抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及中樞性肌肉松弛作用，可產(chǎn)生暫時(shí)的順行性遺忘作用。對(duì)呼吸、循環(huán)有輕度的抑制，可使血壓下降，心率增快，降低潮氣量，增快呼吸頻率，縮短呼吸時(shí)間。,.,14,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,2.地西泮（diazepam）又名安定，具有抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。單次給藥有起效快、蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)患者的治療。,.,15,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,3.氟馬西尼（flumazenil）是苯二氮卓類藥物的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥，可使患者術(shù)畢盡快清醒，提高術(shù)后的安全性；對(duì)循環(huán)、呼吸的影響小，對(duì)肝腎功能影響小。注：應(yīng)注意兩者的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)差異，避免拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命；應(yīng)警惕長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜者拮抗過度導(dǎo)致的躁動(dòng)。,.,16,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,（二）2腎上腺素受體激動(dòng)劑右美托咪定(dexmedetomidine)對(duì)2受體具有高選擇性，是目前唯一兼具有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒有明顯的心血管抑制及停藥后反跳作用。它所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用為自然非動(dòng)眼睡眠（NREM）狀態(tài)，可以被刺激或語言喚醒，且?guī)缀鯚o呼吸抑制作用。,.,17,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,（三）吩噻嗪類1.氯丙嗪（chlorpromazine）具有安定和抗精神病作用和鎮(zhèn)吐作用，可致血壓下降，心率增快，但組織灌注量增加，對(duì)心肌收縮力、心電圖和呼吸無明顯影響。目前臨床主要用于治療精神分裂癥、鎮(zhèn)吐、低溫麻醉及人工冬眠，與鎮(zhèn)痛藥合用治療晚期癌癥的劇痛。,.,18,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,2.異丙嗪（promethazine）又名非那根，具有明顯的鎮(zhèn)靜作用，是H1受體拮抗藥，具有抗膽堿作用，防止暈動(dòng)癥和鎮(zhèn)吐，對(duì)心排出量無明顯影響，對(duì)呼吸無明顯抑制作用，對(duì)肝腎功能影響很少。臨床主要用于治療過敏性疾病。臨床麻醉中常作為麻醉前用藥，也是冬眠合劑的主要成分之一。,.,19,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,（四）丁酰苯類1.氟哌啶醇（haloperidol）作用與氯丙嗪相似，抗精神興奮作用強(qiáng)且持久，約為氯丙嗪的50倍。有較強(qiáng)的抗嘔吐作用，對(duì)頑固性嘔吐和持續(xù)性呃逆有顯著療效。是臨床治療譫妄的常用藥物。,.,20,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,2.氟哌利多（droperidol）與氟哌啶醇相似，起效快，作用維持時(shí)間少于24小時(shí)；安定作用相當(dāng)于氟哌啶醇的3倍，有鎮(zhèn)吐作用，能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的作用，稱神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)?？勺鳛槁樽砬敖o藥，具有較好的抗精神緊張、鎮(zhèn)吐作用。,.,21,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥1.恐懼、焦慮者2.躁動(dòng)、譫妄者3.刺激性診療操作4.無法配合的患者5.睡眠障礙的患者,.,22,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,二.鎮(zhèn)靜的目標(biāo)鎮(zhèn)靜是在已祛除疼痛因素的基礎(chǔ)上，幫助患者克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的治療方法，其目標(biāo)在于：1.消除或減輕患者的疼痛及不適感，減輕不良刺激及交感神經(jīng)的過度興奮。2.改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)檢查治療期間病痛的記憶。3.減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無意識(shí)行為干擾治療。4.降低患者的代謝速率，減少其氧需、氧耗。,.,23,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,三.鎮(zhèn)靜期間的監(jiān)測(cè)ASA認(rèn)為，鎮(zhèn)靜的基本監(jiān)測(cè)必須包括：專職人員全程監(jiān)測(cè)；氧合監(jiān)測(cè)；通氣監(jiān)測(cè)；循環(huán)監(jiān)測(cè)；體溫監(jiān)測(cè)。,.,24,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,鎮(zhèn)靜一般由麻醉科醫(yī)師和（或）麻醉護(hù)士實(shí)施。ASA制定的非麻醉科醫(yī)師鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南中指出：進(jìn)行鎮(zhèn)靜操作的醫(yī)務(wù)人員，必須掌握中度和深度鎮(zhèn)靜時(shí)基本生命支持的技能（心肺復(fù)蘇、人工呼吸等）；必須熟悉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥的藥理特性。,.,25,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,深度鎮(zhèn)靜時(shí)，必須掌握開放呼吸道和正壓通氣技術(shù)，包括：復(fù)蘇措施和各種藥物及儀器使用；氣管插管術(shù)及呼吸機(jī)的使用；氣管拔管的指征和時(shí)機(jī)；各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)的臨床意義。,.,26,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,四.鎮(zhèn)靜的撤離標(biāo)準(zhǔn)1.門診鎮(zhèn)靜患者撤離標(biāo)準(zhǔn)改良后門診麻醉后出院評(píng)分（modifiedpostanestheticdischargescoring,mPADS）生命體征，包括血壓、心率、呼吸頻率和體溫；行走能力和精神狀態(tài)；疼痛程度和惡心嘔吐程度；手術(shù)出血程度；液體攝入量和排出量。評(píng)分9分者，可在成人陪同下出院。,.,27,.,28,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,2.鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員撤離標(biāo)準(zhǔn)改良Aldrete評(píng)分9分,.,29,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,五.常用鎮(zhèn)靜技術(shù)1.ICU患者的鎮(zhèn)靜目的：減少焦慮、躁動(dòng)、譫妄和睡眠障礙的發(fā)生。要求：保留自主呼吸，維持基本的生理防御反射和感覺運(yùn)動(dòng)功能，實(shí)施每日喚醒計(jì)劃以評(píng)估其神志、感覺與運(yùn)動(dòng)功能。注意：藥物之間相互作用，藥代/藥效學(xué)的變化，藥物體內(nèi)蓄積，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度隨時(shí)調(diào)整藥物種類與劑量。,.,30,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,短期鎮(zhèn)靜（3天）：丙泊酚與咪達(dá)唑侖長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜（3天）：丙泊酚蘇醒更快、拔管更早，但誘導(dǎo)期易出現(xiàn)低血壓；咪達(dá)唑侖可產(chǎn)生更多遺忘，但易發(fā)生呼吸抑制。注：大劑量使用鎮(zhèn)靜藥超過一周可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀，因此，應(yīng)有計(jì)劃地逐漸減量。,.,31,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,2.機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜目的：減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者對(duì)機(jī)械通氣及其他診療操作的耐受能力，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。要求：使患者有一定程度的睡眠，又易被喚醒；及時(shí)增減用藥量，以恢復(fù)患者的睡眠-覺醒周期正?；?。注意：按需調(diào)整，個(gè)體化原則。,.,32,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,3.監(jiān)測(cè)麻醉管理（monitoredanesthesiacare，MAC）定義：是指患者在接受局部、區(qū)域阻滯或未用麻醉時(shí)，由麻醉科醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)和鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛。目的：在鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)進(jìn)行麻醉專業(yè)性監(jiān)測(cè)，以確?；颊叩陌踩褪孢m。要求：MAC的基本監(jiān)測(cè)至少包括對(duì)通氣、氧合、循環(huán)和鎮(zhèn)靜水平的評(píng)估，麻醉科醫(yī)師必須始終在患者身邊，并能隨時(shí)處理緊急情況。并發(fā)癥：通氣不足（最常見、最危險(xiǎn)）注意：密切觀察患者的胸廓運(yùn)動(dòng)幅度、呼吸頻率等。,.,33,.,34,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,4.日間手術(shù)（daysurgery，門診手術(shù)）的鎮(zhèn)靜術(shù)前評(píng)估：患者的全身情況和合并疾??；手術(shù)創(chuàng)傷的大小；麻醉方式的選擇；患者離院后就醫(yī)環(huán)境和護(hù)理?xiàng)l件等。合并以下病癥者不宜行日間手術(shù)：心血管疾病：高齡高血壓、6個(gè)月內(nèi)心梗、心衰等；呼吸疾?。郝璺?、胃食管反流、過度肥胖、睡眠呼吸暫停、上呼吸道感染（尤其兒童）。,.,35,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前用短效苯二氮卓類和抗交感類藥，可提供滿意的鎮(zhèn)靜、遺忘和抗焦慮作用，不會(huì)延遲恢復(fù)時(shí)間。鎮(zhèn)靜方法：神經(jīng)阻滯復(fù)合鎮(zhèn)靜有利于患者的恢復(fù)，許多患者可用MAC替代全麻或椎管內(nèi)阻滯。術(shù)后恢復(fù)：早期：即麻醉結(jié)束至患者從麻醉中蘇醒，是麻醉后并發(fā)癥的高發(fā)期，患者需平臥并得到嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和有效處理；中期：即清醒后至達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)；晚期：即出院后至完全恢復(fù)。,.,36,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,5.放射介入鎮(zhèn)靜技術(shù)對(duì)象：兒童、成人幽閉恐懼癥、智力低下、難以交流和合作者；有不自主運(yùn)動(dòng)或不能耐受長(zhǎng)時(shí)間靜臥者；病情危重或嚴(yán)重?fù)p傷難以維持氣道通暢，在診療過程中需要嚴(yán)密觀察者；對(duì)造影劑有過敏者。,.,37,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,特點(diǎn)：診療室空間有限，醫(yī)療檢查設(shè)備多，麻醉科醫(yī)師常難以靠近患者；在放射線檢查時(shí)麻醉醫(yī)師需離開診療室，只能通過觀察窗或閉路電視觀察和監(jiān)護(hù)患者；在暗室內(nèi)須在適當(dāng)?shù)臒艄庀掠^察患者的皮膚顏色、呼吸運(yùn)動(dòng)、麻醉劑和監(jiān)護(hù)儀等；診療室常缺乏中心供氣系統(tǒng)、吸引器及廢氣排放系統(tǒng)；診療室常遠(yuǎn)離手術(shù)室，醫(yī)護(hù)相互配合的機(jī)會(huì)少，對(duì)緊急情況的處理帶來一定困難。,.,38,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,方法：多采用MAC技術(shù)或氣管內(nèi)插管全麻。注意：手術(shù)室外麻醉的監(jiān)測(cè)設(shè)備和項(xiàng)目應(yīng)于手術(shù)室內(nèi)相同；鎮(zhèn)靜開始前，必須檢查供養(yǎng)設(shè)施、吸引器、麻醉及急救設(shè)備和藥品；鎮(zhèn)靜開始后，必須仔細(xì)觀察監(jiān)測(cè)數(shù)值，對(duì)緊急情況能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；診療結(jié)束后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者，必要時(shí)送PACU。,.,39,.,40,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,六.鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥及處理1.呼吸抑制最常見的呼吸并發(fā)癥，表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥。,.,41,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,原因：患者因素：老年人，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和術(shù)前合并慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病；藥物因素：丙泊酚，依托咪酯，阿片類藥物等；手術(shù)因素：上腹部手術(shù)，頸部手術(shù)，胃鏡手術(shù)等。,.,42,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,處理：保持呼吸道通暢；吸氧；采用人工呼吸方法恢復(fù)有效肺泡通氣和換氣；減輕鎮(zhèn)靜程度以免加重呼吸抑制；使用拮抗藥物，如納洛酮、氟馬西尼；必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣。,.,43,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,2.循環(huán)抑制血壓下降超過鎮(zhèn)靜前的20%或者收縮壓低于80mmHg即為循環(huán)抑制。原因：血容量不足；心源性休克；過敏性休克；手術(shù)因素；輸血反應(yīng)；藥物作用。,.,44,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,處理：確認(rèn)血壓數(shù)值；排除手術(shù)因素；判斷循環(huán)抑制的原因，對(duì)因處理；減淺鎮(zhèn)靜程度，減少鎮(zhèn)靜藥物的影響。,.,45,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,3.注射痛由于制劑的滲透壓和pH對(duì)血管內(nèi)膜的刺激所致地西泮、依托咪酯、丙泊酚。處理：選用粗大的靜脈注射；改變藥物注射的速度；注射前靜脈內(nèi)應(yīng)用局麻藥、非甾體抗炎藥、阿片類藥物等。,.,46,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,4.惡心嘔吐-最常見并發(fā)癥原因：患者因素：女性高于男性，小兒高于成人，70歲以上患者高于年輕人；藥物因素：?jiǎn)岱?、氯胺酮、依托咪酯致嘔吐，丙泊酚和咪達(dá)唑侖減少嘔吐；手術(shù)因素刺激因素,.,47,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,預(yù)防和治療：5-HT3受體拮抗劑，氟哌利多、地塞米松、甲氧氯普胺等。目前傾向于多模式鎮(zhèn)吐，如昂丹司瓊聯(lián)合氟哌利