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.,1,鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,安醫(yī)大二附院麻醉科蔣玲玲,.,2,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用取決于鎮(zhèn)靜的深度。,.,3,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)將鎮(zhèn)靜的程度分為:最小鎮(zhèn)靜(抗焦慮)、適度鎮(zhèn)靜(催眠)、深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和全身麻醉。,全身麻醉,深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,適度鎮(zhèn)靜,最小鎮(zhèn)靜,.,4,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,最小鎮(zhèn)靜:鎮(zhèn)靜藥可抑制患者的認(rèn)知功能,但對(duì)口頭指令反應(yīng)正常,對(duì)呼吸和循環(huán)功能幾乎不影響。適度鎮(zhèn)靜:鎮(zhèn)靜藥適度抑制患者的意識(shí)狀態(tài),仍可保持對(duì)口頭指令的反應(yīng),其呼吸和循環(huán)功能通??梢跃S持。深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛:鎮(zhèn)靜藥對(duì)患者的意識(shí)深度抑制,不易被喚醒但是能對(duì)疼痛刺激反應(yīng),其呼吸功能可能需要輔助支持措施,循環(huán)功能通常可以維持。全身麻醉:藥物導(dǎo)致患者意識(shí)喪失,不能被喚醒,對(duì)疼痛刺激無反應(yīng),呼吸功能需要輔助支持,循環(huán)功能可能受到一定的抑制。,.,5,1.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響抑制作用小劑量鎮(zhèn)靜作用大劑量催眠、麻醉作用主要表現(xiàn):影響腦血流量(CBF)、腦代謝率(CMR)和腦電圖(EEG),隨著劑量增加腦電活動(dòng)下降。,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,.,6,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,臨床上常用腦電圖(包括BIS、熵指數(shù)等)來監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜程度,也可通過患者對(duì)刺激的反應(yīng)來評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度,如Ramsay評(píng)分。,.,7,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,.,8,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,2.對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響劑量依賴性抑制潮氣量每分通氣量對(duì)缺氧和CO2升高的反應(yīng)一過性呼吸暫停,低氧血癥和高碳酸血癥,.,9,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,臨床上可以通過觀察患者的通氣/呼吸模式來評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜藥對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制程度,并指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)節(jié)。,.,10,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS)的患者和某些存在潛在通氣功能障礙者,應(yīng)謹(jǐn)慎地使用鎮(zhèn)靜藥,必要時(shí)需要建立人工氣道(氣管內(nèi)插管、喉罩等)。,.,11,第一節(jié)鎮(zhèn)靜對(duì)生理的作用,3.對(duì)心血管系統(tǒng)的影響劑量性抑制主要表現(xiàn)為對(duì)心肌收縮力、全身血管阻力、交感神經(jīng)活性的影響。因此,施行鎮(zhèn)靜者必須監(jiān)測(cè)心率、血壓,必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充液體和應(yīng)用血管活性藥物治療。,.,12,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備的條件是:起效快,劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè);半衰期短,無蓄積;對(duì)呼吸、循環(huán)抑制?。淮x方式不依賴肝腎功能;抗焦慮與遺忘作用可預(yù)測(cè);停藥后能迅速恢復(fù);價(jià)格低廉等。,.,13,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,(一)苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥及拮抗藥1.咪達(dá)唑侖(midazolam)具有典型的苯二氮卓類藥理活性抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及中樞性肌肉松弛作用,可產(chǎn)生暫時(shí)的順行性遺忘作用。對(duì)呼吸、循環(huán)有輕度的抑制,可使血壓下降,心率增快,降低潮氣量,增快呼吸頻率,縮短呼吸時(shí)間。,.,14,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,2.地西泮(diazepam)又名安定,具有抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。作用與劑量相關(guān),依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。單次給藥有起效快、蘇醒快的特點(diǎn),可用于急性躁動(dòng)患者的治療。,.,15,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,3.氟馬西尼(flumazenil)是苯二氮卓類藥物的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥,可使患者術(shù)畢盡快清醒,提高術(shù)后的安全性;對(duì)循環(huán)、呼吸的影響小,對(duì)肝腎功能影響小。注:應(yīng)注意兩者的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)差異,避免拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命;應(yīng)警惕長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜者拮抗過度導(dǎo)致的躁動(dòng)。,.,16,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,(二)2腎上腺素受體激動(dòng)劑右美托咪定(dexmedetomidine)對(duì)2受體具有高選擇性,是目前唯一兼具有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物,同時(shí)它沒有明顯的心血管抑制及停藥后反跳作用。它所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用為自然非動(dòng)眼睡眠(NREM)狀態(tài),可以被刺激或語言喚醒,且?guī)缀鯚o呼吸抑制作用。,.,17,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,(三)吩噻嗪類1.氯丙嗪(chlorpromazine)具有安定和抗精神病作用和鎮(zhèn)吐作用,可致血壓下降,心率增快,但組織灌注量增加,對(duì)心肌收縮力、心電圖和呼吸無明顯影響。目前臨床主要用于治療精神分裂癥、鎮(zhèn)吐、低溫麻醉及人工冬眠,與鎮(zhèn)痛藥合用治療晚期癌癥的劇痛。,.,18,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,2.異丙嗪(promethazine)又名非那根,具有明顯的鎮(zhèn)靜作用,是H1受體拮抗藥,具有抗膽堿作用,防止暈動(dòng)癥和鎮(zhèn)吐,對(duì)心排出量無明顯影響,對(duì)呼吸無明顯抑制作用,對(duì)肝腎功能影響很少。臨床主要用于治療過敏性疾病。臨床麻醉中常作為麻醉前用藥,也是冬眠合劑的主要成分之一。,.,19,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,(四)丁酰苯類1.氟哌啶醇(haloperidol)作用與氯丙嗪相似,抗精神興奮作用強(qiáng)且持久,約為氯丙嗪的50倍。有較強(qiáng)的抗嘔吐作用,對(duì)頑固性嘔吐和持續(xù)性呃逆有顯著療效。是臨床治療譫妄的常用藥物。,.,20,第二節(jié)常用鎮(zhèn)靜藥和拮抗藥,2.氟哌利多(droperidol)與氟哌啶醇相似,起效快,作用維持時(shí)間少于24小時(shí);安定作用相當(dāng)于氟哌啶醇的3倍,有鎮(zhèn)吐作用,能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的作用,稱神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)??勺鳛槁樽砬敖o藥,具有較好的抗精神緊張、鎮(zhèn)吐作用。,.,21,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥1.恐懼、焦慮者2.躁動(dòng)、譫妄者3.刺激性診療操作4.無法配合的患者5.睡眠障礙的患者,.,22,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,二.鎮(zhèn)靜的目標(biāo)鎮(zhèn)靜是在已祛除疼痛因素的基礎(chǔ)上,幫助患者克服焦慮,誘導(dǎo)睡眠和遺忘的治療方法,其目標(biāo)在于:1.消除或減輕患者的疼痛及不適感,減輕不良刺激及交感神經(jīng)的過度興奮。2.改善睡眠,誘導(dǎo)遺忘,減少或消除患者對(duì)檢查治療期間病痛的記憶。3.減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄,防止患者的無意識(shí)行為干擾治療。4.降低患者的代謝速率,減少其氧需、氧耗。,.,23,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,三.鎮(zhèn)靜期間的監(jiān)測(cè)ASA認(rèn)為,鎮(zhèn)靜的基本監(jiān)測(cè)必須包括:專職人員全程監(jiān)測(cè);氧合監(jiān)測(cè);通氣監(jiān)測(cè);循環(huán)監(jiān)測(cè);體溫監(jiān)測(cè)。,.,24,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,鎮(zhèn)靜一般由麻醉科醫(yī)師和(或)麻醉護(hù)士實(shí)施。ASA制定的非麻醉科醫(yī)師鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南中指出:進(jìn)行鎮(zhèn)靜操作的醫(yī)務(wù)人員,必須掌握中度和深度鎮(zhèn)靜時(shí)基本生命支持的技能(心肺復(fù)蘇、人工呼吸等);必須熟悉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥的藥理特性。,.,25,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,深度鎮(zhèn)靜時(shí),必須掌握開放呼吸道和正壓通氣技術(shù),包括:復(fù)蘇措施和各種藥物及儀器使用;氣管插管術(shù)及呼吸機(jī)的使用;氣管拔管的指征和時(shí)機(jī);各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)的臨床意義。,.,26,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,四.鎮(zhèn)靜的撤離標(biāo)準(zhǔn)1.門診鎮(zhèn)靜患者撤離標(biāo)準(zhǔn)改良后門診麻醉后出院評(píng)分(modifiedpostanestheticdischargescoring,mPADS)生命體征,包括血壓、心率、呼吸頻率和體溫;行走能力和精神狀態(tài);疼痛程度和惡心嘔吐程度;手術(shù)出血程度;液體攝入量和排出量。評(píng)分9分者,可在成人陪同下出院。,.,27,.,28,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,2.鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員撤離標(biāo)準(zhǔn)改良Aldrete評(píng)分9分,.,29,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,五.常用鎮(zhèn)靜技術(shù)1.ICU患者的鎮(zhèn)靜目的:減少焦慮、躁動(dòng)、譫妄和睡眠障礙的發(fā)生。要求:保留自主呼吸,維持基本的生理防御反射和感覺運(yùn)動(dòng)功能,實(shí)施每日喚醒計(jì)劃以評(píng)估其神志、感覺與運(yùn)動(dòng)功能。注意:藥物之間相互作用,藥代/藥效學(xué)的變化,藥物體內(nèi)蓄積,根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度隨時(shí)調(diào)整藥物種類與劑量。,.,30,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,短期鎮(zhèn)靜(3天):丙泊酚與咪達(dá)唑侖長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜(3天):丙泊酚蘇醒更快、拔管更早,但誘導(dǎo)期易出現(xiàn)低血壓;咪達(dá)唑侖可產(chǎn)生更多遺忘,但易發(fā)生呼吸抑制。注:大劑量使用鎮(zhèn)靜藥超過一周可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀,因此,應(yīng)有計(jì)劃地逐漸減量。,.,31,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,2.機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜目的:減輕患者的應(yīng)激反應(yīng),提高患者對(duì)機(jī)械通氣及其他診療操作的耐受能力,縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。要求:使患者有一定程度的睡眠,又易被喚醒;及時(shí)增減用藥量,以恢復(fù)患者的睡眠-覺醒周期正?;?。注意:按需調(diào)整,個(gè)體化原則。,.,32,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,3.監(jiān)測(cè)麻醉管理(monitoredanesthesiacare,MAC)定義:是指患者在接受局部、區(qū)域阻滯或未用麻醉時(shí),由麻醉科醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)和鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛。目的:在鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)進(jìn)行麻醉專業(yè)性監(jiān)測(cè),以確?;颊叩陌踩褪孢m。要求:MAC的基本監(jiān)測(cè)至少包括對(duì)通氣、氧合、循環(huán)和鎮(zhèn)靜水平的評(píng)估,麻醉科醫(yī)師必須始終在患者身邊,并能隨時(shí)處理緊急情況。并發(fā)癥:通氣不足(最常見、最危險(xiǎn))注意:密切觀察患者的胸廓運(yùn)動(dòng)幅度、呼吸頻率等。,.,33,.,34,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,4.日間手術(shù)(daysurgery,門診手術(shù))的鎮(zhèn)靜術(shù)前評(píng)估:患者的全身情況和合并疾??;手術(shù)創(chuàng)傷的大小;麻醉方式的選擇;患者離院后就醫(yī)環(huán)境和護(hù)理?xiàng)l件等。合并以下病癥者不宜行日間手術(shù):心血管疾病:高齡高血壓、6個(gè)月內(nèi)心梗、心衰等;呼吸疾?。郝璺?、胃食管反流、過度肥胖、睡眠呼吸暫停、上呼吸道感染(尤其兒童)。,.,35,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前用短效苯二氮卓類和抗交感類藥,可提供滿意的鎮(zhèn)靜、遺忘和抗焦慮作用,不會(huì)延遲恢復(fù)時(shí)間。鎮(zhèn)靜方法:神經(jīng)阻滯復(fù)合鎮(zhèn)靜有利于患者的恢復(fù),許多患者可用MAC替代全麻或椎管內(nèi)阻滯。術(shù)后恢復(fù):早期:即麻醉結(jié)束至患者從麻醉中蘇醒,是麻醉后并發(fā)癥的高發(fā)期,患者需平臥并得到嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和有效處理;中期:即清醒后至達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn);晚期:即出院后至完全恢復(fù)。,.,36,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,5.放射介入鎮(zhèn)靜技術(shù)對(duì)象:兒童、成人幽閉恐懼癥、智力低下、難以交流和合作者;有不自主運(yùn)動(dòng)或不能耐受長(zhǎng)時(shí)間靜臥者;病情危重或嚴(yán)重?fù)p傷難以維持氣道通暢,在診療過程中需要嚴(yán)密觀察者;對(duì)造影劑有過敏者。,.,37,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,特點(diǎn):診療室空間有限,醫(yī)療檢查設(shè)備多,麻醉科醫(yī)師常難以靠近患者;在放射線檢查時(shí)麻醉醫(yī)師需離開診療室,只能通過觀察窗或閉路電視觀察和監(jiān)護(hù)患者;在暗室內(nèi)須在適當(dāng)?shù)臒艄庀掠^察患者的皮膚顏色、呼吸運(yùn)動(dòng)、麻醉劑和監(jiān)護(hù)儀等;診療室常缺乏中心供氣系統(tǒng)、吸引器及廢氣排放系統(tǒng);診療室常遠(yuǎn)離手術(shù)室,醫(yī)護(hù)相互配合的機(jī)會(huì)少,對(duì)緊急情況的處理帶來一定困難。,.,38,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,方法:多采用MAC技術(shù)或氣管內(nèi)插管全麻。注意:手術(shù)室外麻醉的監(jiān)測(cè)設(shè)備和項(xiàng)目應(yīng)于手術(shù)室內(nèi)相同;鎮(zhèn)靜開始前,必須檢查供養(yǎng)設(shè)施、吸引器、麻醉及急救設(shè)備和藥品;鎮(zhèn)靜開始后,必須仔細(xì)觀察監(jiān)測(cè)數(shù)值,對(duì)緊急情況能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理;診療結(jié)束后,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者,必要時(shí)送PACU。,.,39,.,40,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,六.鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥及處理1.呼吸抑制最常見的呼吸并發(fā)癥,表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥。,.,41,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,原因:患者因素:老年人,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和術(shù)前合并慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病;藥物因素:丙泊酚,依托咪酯,阿片類藥物等;手術(shù)因素:上腹部手術(shù),頸部手術(shù),胃鏡手術(shù)等。,.,42,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,處理:保持呼吸道通暢;吸氧;采用人工呼吸方法恢復(fù)有效肺泡通氣和換氣;減輕鎮(zhèn)靜程度以免加重呼吸抑制;使用拮抗藥物,如納洛酮、氟馬西尼;必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣。,.,43,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,2.循環(huán)抑制血壓下降超過鎮(zhèn)靜前的20%或者收縮壓低于80mmHg即為循環(huán)抑制。原因:血容量不足;心源性休克;過敏性休克;手術(shù)因素;輸血反應(yīng);藥物作用。,.,44,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,處理:確認(rèn)血壓數(shù)值;排除手術(shù)因素;判斷循環(huán)抑制的原因,對(duì)因處理;減淺鎮(zhèn)靜程度,減少鎮(zhèn)靜藥物的影響。,.,45,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,3.注射痛由于制劑的滲透壓和pH對(duì)血管內(nèi)膜的刺激所致地西泮、依托咪酯、丙泊酚。處理:選用粗大的靜脈注射;改變藥物注射的速度;注射前靜脈內(nèi)應(yīng)用局麻藥、非甾體抗炎藥、阿片類藥物等。,.,46,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,4.惡心嘔吐-最常見并發(fā)癥原因:患者因素:女性高于男性,小兒高于成人,70歲以上患者高于年輕人;藥物因素:?jiǎn)岱?、氯胺酮、依托咪酯致嘔吐,丙泊酚和咪達(dá)唑侖減少嘔吐;手術(shù)因素刺激因素,.,47,第三節(jié)鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用,預(yù)防和治療:5-HT3受體拮抗劑,氟哌利多、地塞米松、甲氧氯普胺等。目前傾向于多模式鎮(zhèn)吐,如昂丹司瓊聯(lián)合氟哌利
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