泌尿系統(tǒng)損傷

1,泌尿系統(tǒng)損傷,福鼎市醫(yī)院泌尿外科施繼鼎,2,目的要求：,（1）掌握腎損傷的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。（2）掌握尿道損傷的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。（3）熟悉輸尿管損傷、膀胱損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。,3,泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱損傷次之，輸尿管損傷最少見。泌尿系統(tǒng)各臟器受到周圍組織和器官的良好保護(hù)，一般不易受傷，多為全身嚴(yán)重?fù)p傷的合并傷。泌尿系統(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲。,4,腎創(chuàng)傷,5,【概述】,腎臟深藏于腎窩，受到周圍結(jié)構(gòu)較好的保護(hù)：在腎的后面有肋骨、脊椎和腰肌，前面有腹壁和腹腔內(nèi)容物，而其上面則被膈肌所罩住，周圍有較厚的脂肪墊，正常腎臟有12cm的活動(dòng)度，故腎臟不易受損。但從另一方面觀察，后面的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)也可以引起腎損傷，如下位肋骨骨折的斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)；腎臟被擠于脊柱和其橫突之間而受到損傷。,6,【病因?qū)W】,一、開放性損傷：多見于戰(zhàn)時(shí)火器貫通傷或刀刃傷、平時(shí)則戳刺傷，多合并有胸、腹臟器損傷，傷情復(fù)雜而嚴(yán)重。二、閉合性損傷：其致傷原因分為直接暴力和間接暴力。（一）直接暴力：后腰或上腹部受撞擊或擠壓可造成腎臟損傷，暴力來自后方或前方可使肋骨突然前移或腎臟突然后移、作用于腎臟而招致?lián)p傷。多見于交通事故，土坡倒塌或從高處墜落腰腹部著力于硬物上，此為最常見的原因（圖1）。,7,圖1腎臟直接暴力創(chuàng)傷機(jī)制,8,（二）間接暴力：高處跌落，足部或臀部著地及急劇剎車所產(chǎn)生的減速性損傷，這種間接暴力可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂（圖2）三、醫(yī)源性腎損傷此外、“自發(fā)性”腎破裂：有病理改變的腎臟（先天性或后天性器質(zhì)性疾患如腎積水、腫瘤、結(jié)核或腎囊性疾?。┦茌p微外力作用亦可造成腎破裂。,9,圖2腎臟間接暴力創(chuàng)傷機(jī)制,10,【病理改變】,根據(jù)腎損傷的嚴(yán)重程度可以分為（圖3）：一腎挫傷損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成實(shí)質(zhì)內(nèi)瘀斑、血腫或局部包膜下小血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整，如涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。一般癥狀輕微，愈合迅速。二腎部分裂傷是腎實(shí)質(zhì)挫裂傷。如伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可見明顯的血尿。內(nèi)科治療，大多可自行愈合。,11,三腎全層裂傷腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重深度挫傷，外及腎包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞粘膜，此時(shí)常伴有腎周血腫、血尿和尿外滲。有時(shí)腎臟之一極可完全撕脫，或腎臟嚴(yán)重裂傷呈粉碎狀-粉碎腎。這類腎損傷癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需手術(shù)治療。四腎蒂損傷較少見，腎蒂血管撕裂時(shí)可致大出血、休克，多危及生命。對(duì)沖傷常使腎動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈開口處內(nèi)膜受牽拉而破裂，導(dǎo)致腎動(dòng)脈血栓形成，使傷腎失去功能。,12,圖3腎臟創(chuàng)傷的類型,13,晚期病理改變包括因尿外滲形成的尿囊腫；血腫、尿外滲引起的組織纖維化,壓迫腎盂輸尿管交接處導(dǎo)致腎積水；開放性腎損傷偶可造成動(dòng)靜脈瘺或假性腎動(dòng)脈瘤；部分腎實(shí)質(zhì)缺血或腎蒂周圍纖維化壓迫腎動(dòng)脈,引起腎血管性高血壓。,14,【流行病學(xué)】,腎損傷的發(fā)病率是不高的。腎損傷占住院病人總數(shù)的0.030.063%。腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。在一組意外傷亡的326例尸解中，發(fā)現(xiàn)腎損傷36例（11%）。國(guó)內(nèi)報(bào)告腹部損傷病例中，腎損傷占14.1%；腹部穿透?jìng)?，腎損傷為7.5%。但實(shí)際上腎損傷的發(fā)病率要比這些數(shù)字所表示的為高。因?yàn)閲?yán)重的多發(fā)性損傷病例常忽視了腎損傷，而輕微的腎損傷常不伴有嚴(yán)重癥狀而被漏診。腎損傷大多見于2040歲的男性。這與從事劇烈體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)有關(guān)。男女病人數(shù)之比約41。,15,嬰幼兒的腎損傷比較常見。有人統(tǒng)計(jì)，每2000例住院兒童中，即有1例腎損傷，而15歲以下的兒童占所有腎損傷病例的20%。在嬰幼兒中性別對(duì)腎損傷發(fā)病機(jī)會(huì)的影響不明顯。這和解剖特點(diǎn)有關(guān)：嬰幼兒腎臟相對(duì)較大，位置較低；保護(hù)性的腎周脂肪較少，肌肉也不發(fā)達(dá)；具有緩沖作用的腎周筋膜發(fā)育不全，腎臟直接依靠著相當(dāng)緊張的腹膜；有時(shí)患者有先天性腎積水、腎胚胎瘤等疾病而易發(fā)生損傷。,16,【臨床表現(xiàn)】,腎損傷的臨床表現(xiàn)頗不一致，與損傷程度有關(guān)。合并其它器官損傷時(shí)，腎損傷的癥狀可能不易覺察。其主要癥狀有（一）休克嚴(yán)重腎損傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時(shí)，因損傷與大量失血常發(fā)生休克。其程度依傷勢(shì)和失血量而定。,17,（二）血尿90%以上腎損傷的患者有血尿。輕者為鏡下血尿，但肉眼血尿較多見，嚴(yán)重者有大量血尿。沒有血尿不能除外腎損傷的存在。尿內(nèi)血量的多少也不能斷定損傷的范圍和程度。,18,腎盂損傷、腎血管受傷（腎動(dòng)脈血栓形成、腎蒂撕脫）、輸尿管斷裂或被血塊堵塞時(shí)，盡管傷情嚴(yán)重，但血尿可不明顯。部分病例血尿可延續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，甚至幾個(gè)月。,19,（三）疼痛腎包膜下血腫、腎周圍軟組織損傷、出血或尿外滲可引起患側(cè)腰、腹部疼痛。這種痛感是由于腎實(shí)質(zhì)損傷和腎被膜膨脹所引起。如伴腹膜破裂大量尿液、血液流入腹腔，或合并腹腔臟器損傷，可致全腹疼痛和腹膜刺激癥象。當(dāng)血塊通過輸尿管時(shí)可有劇烈的腎絞痛。,20,（四）腰、腹部腫塊腎破裂時(shí)的血液、尿液滲入腎周圍組織，在腰部形成腫塊。有明顯壓痛和腹肌強(qiáng)直。（五）發(fā)熱可由血腫、尿外滲繼發(fā)感染，甚至導(dǎo)致腎周圍膿腫或化膿性腹膜炎所致，伴全身中毒癥狀。,21,【診斷】,腎損傷的診斷可根據(jù)病史、癥狀和體征、尿液檢查和X線尿路造影檢查等而確定。一、病史及臨床表現(xiàn)任何腹部、腰部、下胸部外傷或受對(duì)沖力損傷的患者，無論是否有典型的腰、腹部疼痛、血尿、腫塊等癥狀，均要警惕有腎損傷的可能。腎損傷的嚴(yán)重程度與癥狀不成比例。,22,二、化驗(yàn)?zāi)蛑泻嗔考t細(xì)胞。血紅蛋白和紅細(xì)胞比積持續(xù)降低提示有活動(dòng)性出血。血白細(xì)胞增多提示有感染存在。腎損傷后血清堿性磷酸酶往往升高。一般在傷后小時(shí)開始上升，1624小時(shí)達(dá)高峰。以后逐漸下降。故傷后1624小時(shí)檢查為宜。,23,三、特殊檢查影像學(xué)檢查可以明確腎損傷的部位、程度、有無尿外滲、腎血管損傷以及對(duì)側(cè)腎臟情況。（一）B型超聲波檢查：提示腎損害的程度，包膜下或腎周血腫及尿外滲的情況?？梢噪S訪血腫的大小和進(jìn)展，明確對(duì)側(cè)腎臟情況及肝、脾損傷情況。,24,（二）電子計(jì)算斷層掃描（CT）：可清晰的顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍，顯示無活力腎組織，了解周圍組織和腹腔內(nèi)其他臟器的情況。為首選檢查。,25,（三）排泄性尿路造影：能確定腎損傷的程度和范圍，對(duì)腎損傷的診斷極為重要。選擇大劑量排泄性尿路造影效果更好?？砂l(fā)現(xiàn)造影劑排泄減少，腎臟腰大肌影消失，脊柱側(cè)突以及造影劑外滲，了解分腎功能。,26,（四）動(dòng)脈造影：適用于排泄性尿路造影未能提供腎損傷的部位和程度，尤其是傷側(cè)腎未顯影者。選擇性腎動(dòng)脈造影可以顯示腎動(dòng)脈和腎實(shí)質(zhì)損傷情況。若腎動(dòng)脈完全梗阻，提示為外傷性血栓形成；有持久血尿者，可以了解有無腎動(dòng)靜脈瘺或創(chuàng)傷性腎動(dòng)脈瘤。,27,【治療措施】,腎損傷的治療是依照傷員的一般情況，腎損傷的范圍和程度，以及其它器官有無嚴(yán)重?fù)p傷而確定。因此，在處理上應(yīng)考慮：1、休克的治療；2、其它器官損傷的治療；3、腎損傷的處理：保守治療或手術(shù)治療；4、手術(shù)的時(shí)間和方法。,28,一、緊急治療選擇正確的初期治療方法常是決定預(yù)后的重要因素。對(duì)有大出血、休克的患者，迅速進(jìn)行緊急搶救，包括密切觀察生命體征，臥床休息、輸血、輸液、復(fù)蘇等。盡快明確有無合并其他臟器損傷，作好手術(shù)探察的準(zhǔn)備。,29,二、保守治療輕微腎挫傷或多數(shù)腎挫裂傷，如無嚴(yán)重的出血或休克，均可用保守治療。（一）絕對(duì)臥床至少2-4周，血尿消失后可允許起床活動(dòng)。通常腎挫裂傷的愈合需46周，過早過多活動(dòng)可能再次出血。恢復(fù)后2-3月不宜參加體力勞動(dòng)或劇烈活動(dòng)。,30,（二）密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫，注意腰、腹部腫塊范圍有無增大，每次血尿顏色深淺的變化情況,定時(shí)檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞比積。（三）及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持水、電介質(zhì)平衡，保持足夠尿量，必要時(shí)輸血。,31,（四）適量抗生素預(yù)防和抗感染治療。（五）使用鎮(zhèn)靜、止痛、解痙和止血藥物；（六）35周復(fù)查排泄性尿路造影并注意有否高血壓。,32,三、手術(shù)治療（一）閉合性腎損傷：確定為嚴(yán)重的腎裂傷、粉碎傷及腎蒂損傷，需盡快采取手術(shù)治療。（二）開放傷的處理：此類傷員一般情況好轉(zhuǎn)后，幾乎均需采用手術(shù)治療，并探查腹腔臟器有無創(chuàng)傷，給以適當(dāng)?shù)闹委煛?33,觀察期間出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時(shí)改用手術(shù)治療。1休克未能糾正或經(jīng)糾正后再度出現(xiàn)者,提示有內(nèi)出血。2血尿進(jìn)行性加重,血紅蛋白、紅細(xì)胞比積繼續(xù)下降者。3腰、腹部包塊明顯增大。4胸或腹部合并傷體征出現(xiàn)。,34,（三）手術(shù)方法：探查閉合性腎創(chuàng)傷宜采取腹部切口，先探查并處理腹內(nèi)臟器損傷，并探查對(duì)側(cè)腎臟情況。再切開腹膜探查傷腎，應(yīng)先阻斷腎血流以減少出血量，也可降低腎切除率。,35,手術(shù)療法因傷情而各異：1腎區(qū)引流：有尿外滲伴感染時(shí)，清除血腫，給以腹膜外引流。2腎修補(bǔ)術(shù)：適用于腎實(shí)質(zhì)裂傷，3腎部分切除：腎裂傷在腎的兩極，修復(fù)有困難時(shí)，可行部分切除術(shù)，效果較滿意。,36,4腎切除術(shù)：手術(shù)處理原則應(yīng)盡力保留傷腎，但下列情況下可行腎切除術(shù)，傷腎切除前必須確定對(duì)側(cè)腎臟功能良好。（1）腎粉碎傷不能修復(fù)者。（2）腎蒂血管撕裂傷。（3）腎開放傷污染嚴(yán)重。（4）傷員病情危急，不能耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間者。,37,（四）腎動(dòng)脈栓塞術(shù)：選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)近年逐步應(yīng)用于腎外傷性出血，尤其對(duì)孤腎損傷不宜手術(shù)治療的病例，且有保全殘留腎臟功能的功效。常用的栓塞劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿碎片。,38,【并發(fā)癥】,嚴(yán)重?fù)p傷的并發(fā)癥大多由血或尿外滲以及繼發(fā)性感染等所引起。主要有腎周膿腫、尿瘺、腎盂腎炎和膿腎、輸尿管狹窄、腎積水、假性尿囊腫、結(jié)石、腎功能喪失、動(dòng)靜脈瘺、高血壓和血腫鈣化等。部分病例傷腎有持久性的形態(tài)學(xué)改變?nèi)缒I盂腎盞憩室、腎盞變形、部分腎實(shí)質(zhì)萎縮等，但不伴有任何癥狀。,39,【預(yù)后】,直接死于腎損傷的病例不多見。大多死亡病例是由于其它重要臟器（肝、脾、胰、十二脂腸等）的損傷所致。,40,輸尿管創(chuàng)傷,41,【概述】,輸尿管為一細(xì)長(zhǎng)而有肌肉粘膜構(gòu)成的管形器官，位于腹膜后間隙，周圍的保護(hù)良好并有相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)范圍，由外界暴力（除貫通傷外）所致成的輸尿管損傷少見。,42,多為在輸尿管內(nèi)進(jìn)行檢查操作和廣泛性盆腔手術(shù)時(shí)常引起醫(yī)源性輸尿管損傷。隨著腔內(nèi)泌尿外科的開展，器械操作所致的輸尿管損傷的發(fā)病數(shù)有所上升。,43,【病因】,一、外傷性損傷多見于戰(zhàn)時(shí)槍擊傷所致，偶見于銳器刺傷，以及交通事故、從高處墜落引起輸尿管撕裂，常伴有大血管或腹腔內(nèi)臟器損傷。,44,二、醫(yī)源性損傷（一）腔內(nèi)器械損傷見于輸尿管逆行插管、輸尿管腎盂鏡檢查或腔內(nèi)泌尿外科操作如擴(kuò)張、套石、檫刷活檢時(shí)發(fā)生輸尿管損傷。有輸尿管狹窄、扭曲、粘連或炎癥時(shí)，更易遭受損傷。,45,（二）開放手術(shù)損傷多見于腹部、盆腔或腹膜后進(jìn)行廣泛解剖的手術(shù)時(shí)，如子宮切除、結(jié)腸、直腸癌根治性切除以及大血管手術(shù)時(shí)。手術(shù)損傷多見于下段輸尿管。（三）放射性損傷見于宮頸癌、前列腺癌放療后，輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維疤痕組織形成，引起輸尿管梗阻。,46,【病理】,輸尿管損傷的病理改變依損傷類型、處理時(shí)間不同而異，可有挫傷、穿孔、結(jié)扎、鉗夾、切開、切斷、撕裂、扭曲、外膜剝離后缺血、壞死等。損傷后發(fā)生腹膜后尿外滲或尿性腹膜炎，感染后可發(fā)生膿毒血癥。,47,輸尿管被結(jié)扎或切斷，近端被結(jié)扎，可致患側(cè)腎積水甚至腎萎縮。雙側(cè)均被結(jié)扎則出現(xiàn)無尿。輸尿管被鉗夾、外膜廣泛剝離則發(fā)生缺血性壞死。一般在12周內(nèi)形成尿外滲或尿瘺，伴輸尿管狹窄者可致腎積水。,48,【臨床表現(xiàn)】,依據(jù)損傷的性質(zhì)和類別，臨床癥狀不一致。如有其它重要臟器同時(shí)受傷，?？裳谏w輸尿管損傷癥狀。常見的癥狀有：（一）血尿常見于器械損傷輸尿管粘膜，一般會(huì)自身緩解和消失。輸尿管完全離斷者，不一定有血尿出現(xiàn)。所以損傷后血尿有無或程度，與損傷的程度不相一致。,49,（二）尿外滲發(fā)生于損傷時(shí)或數(shù)天后，尿液由輸尿管損傷處外滲到后腹膜間隙，引起腰痛、腹痛、腹脹、局部腫脹、包塊及觸痛。如腹膜破裂，尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激癥狀。一旦繼發(fā)感染，可出現(xiàn)膿毒血癥如寒戰(zhàn)、高熱。,50,（三）尿瘺如尿液與腹壁創(chuàng)口或陰道、腸道創(chuàng)口相通，可發(fā)生尿瘺，經(jīng)久不愈。（四）梗阻癥狀縫、結(jié)扎輸尿管引起完全梗阻，患側(cè)腰區(qū)脹痛、腰肌緊張、腎區(qū)叩擊痛和發(fā)熱等。結(jié)扎一側(cè)輸尿管可無嚴(yán)重癥狀易被忽視。孤立腎或雙側(cè)輸尿管結(jié)扎后可發(fā)生無尿。盆腔或腹部手術(shù)后12小時(shí)仍無尿者，應(yīng)警惕輸尿管損傷可能。,51,【診斷】,輸尿管損傷的早期診斷十分重要。及時(shí)明確診斷并正確處理，效果多良好。在處理外傷或施行腹部、后腹膜和盆腔手術(shù)時(shí)，注意檢查有無尿外溢、外傷創(chuàng)口是否經(jīng)過輸尿管行經(jīng)、手術(shù)野有無滲尿，或直接見到輸尿管損傷的情況，可以早期發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。,52,手術(shù)中懷疑輸尿管損傷時(shí)由靜脈注射靛胭脂，觀察創(chuàng)口內(nèi)有無藍(lán)色液體積聚，由此亦可發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。術(shù)中術(shù)后膀胱鏡檢查、B型超聲波檢查、排泄性尿路造影或逆行輸尿管造影、CT、腎圖等檢查常可以明確診斷。,53,【治療措施】,尿外滲應(yīng)徹底引流，而輕度輸尿管粘膜損傷，可應(yīng)用止血藥、抗菌藥物治療，并密切觀察癥狀變化。小的穿孔如能插入并保留合適的輸尿管內(nèi)支架管可望自行愈合。上段輸尿管損傷可經(jīng)腰切口探查，中下段輸尿管損傷可經(jīng)傷側(cè)下腹部弧形切口或腹直肌切口探查。探查時(shí)應(yīng)注意中、下段輸尿管常與腹膜一起被推向前方，使尋找發(fā)生困難。,54,（一）外傷性輸尿管損傷的處理原則：應(yīng)先抗休克，處理其它臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，后處理輸尿管損傷。輸尿管損傷盡早修復(fù)，保證通暢，保護(hù)腎功能。尿外滲應(yīng)徹底引流，避免繼發(fā)感染?？梢孕袀麄?cè)腎造瘺，以待二期修復(fù)輸尿管損傷。,55,1、逆行插管引起的輸尿管損傷一般不太嚴(yán)重，可以保守治療。2、手術(shù)時(shí)如發(fā)生輸尿管鉗夾、誤扎時(shí)應(yīng)拆除縫線，如輸尿管血供已受損，應(yīng)切除損傷段輸尿管后重吻合，并留置輸尿管內(nèi)支架管引流尿液。,56,3、輸尿管離斷、部分缺損：輸尿管兩斷端對(duì)和后無張力者可施行對(duì)端吻合術(shù)；下段輸尿管損傷可行輸尿管膀胱重吻合或管狀膀胱壁瓣下段輸尿管成形術(shù)。游離傷側(cè)腎臟，牽引其向下，也可達(dá)到一定減張的效果。長(zhǎng)段輸尿管缺損時(shí)，可考慮自體腎移植到髂窩。,57,【晚期并發(fā)癥治療】,（一）輸尿管狹窄（二）尿瘺（三）尿路梗阻（四）嚴(yán)重腎積水或感染，腎功能重度損害或喪失。,58,膀胱創(chuàng)傷,59,【概述】,膀胱的位置，與周圍臟器的關(guān)系可因年齡、性別和尿液充盈程度不同而異。膀胱這種解剖和生理的特點(diǎn)與其損傷的類型、部位和范圍均有著密切的關(guān)系。,60,膀胱排空時(shí)位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護(hù)，除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。在充盈時(shí)其頂部高于恥骨聯(lián)合，此時(shí)膀胱壁緊張，膀胱面積增大，若下腹部受到暴力作用或骨盆骨折均可造成膀胱損傷。,61,【病因】,根據(jù)致傷的病因，膀胱損傷可分成三類：（一）閉合性損傷過度充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室）的膀胱受外界暴力易損傷而發(fā)生破裂。多見于猛擊、踢傷、墜落或意外交通事故。,62,當(dāng)骨盆骨折時(shí)，骨折碎片亦可刺破膀胱。分娩時(shí)產(chǎn)程過長(zhǎng)，膀胱壁被擠壓在抬頭與恥骨聯(lián)合之間引起缺血性壞死，可致膀胱陰道瘺。,63,（二）開放性損傷主要見于戰(zhàn)時(shí)，由火器和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸、陰道和骨盆損傷，形成腹壁尿瘺、膀胱直腸瘺、或膀胱陰道瘺。（三）醫(yī)源性損傷見于膀胱鏡檢查或治療，經(jīng)尿道前列腺、膀胱頸部、膀胱癌電切術(shù)，盆腔手術(shù)、陰道手術(shù)、腹股溝疝（膀胱滑疝）修補(bǔ)術(shù)等可損傷膀胱。（四）自發(fā)性破裂,64,【病理改變】,一、挫傷：暴力不大，僅傷及粘膜或肌層，膀胱壁未破裂，局部出血或形成血腫，無尿外滲。二、膀胱破裂：嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)可發(fā)生膀胱破裂。根據(jù)損傷部位、機(jī)制與腹膜關(guān)系，可分為：,65,1腹膜外型膀胱破裂膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。損傷部位多見于膀胱前壁（圖4，圖6）。多數(shù)伴有骨盆骨折。,66,圖4骨盆骨折所致膀胱破裂,67,2腹膜內(nèi)型膀胱破裂膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口與腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。損傷部位多見于膀胱的后壁和頂部（圖5，圖6）。,68,圖5直接暴力所致膀胱破裂,69,圖6腹膜內(nèi)、外破裂尿外滲范圍,70,【臨床表現(xiàn)】,輕度膀胱壁挫傷僅有下腹疼痛，少量終末血尿，并在短期內(nèi)自行消失。膀胱全層破裂時(shí)癥狀明顯。依裂口所在的位置、大小、受傷后就診時(shí)間以及有無其它器官伴有損傷而有不同。腹膜內(nèi)型與腹膜外型的破裂又有其各自特殊的征候。膀胱破裂一般可有下列癥狀：,71,（一）休克劇烈的創(chuàng)傷、疼痛和大量失血是休克的主要原因?？砂橛衅渌K器的損傷。膀胱破裂引起尿外滲及腹膜炎，傷勢(shì)嚴(yán)重常發(fā)生休克。,72,（二）腹痛膀胱外破裂時(shí)尿外滲及血腫引起下腹部疼痛，壓痛及腹肌緊張。腹膜內(nèi)破裂時(shí)，尿液流入腹腔內(nèi)而引起急性腹膜炎癥狀，并有移動(dòng)性濁音。伴有骨盆骨折時(shí)擠壓骨盆時(shí)疼痛明顯。,73,（三）排尿困難和血尿有排尿感，但無尿液或有少量血性尿液排出。膀胱破裂后，尿道為血塊堵塞、尿外滲到膀胱周圍或腹腔內(nèi)則無尿液自尿道排出。,74,（四）尿瘺在開放性膀胱損傷體表傷口可有漏尿。如與直腸、陰道相通，則經(jīng)肛門、陰道漏尿。閉合性膀胱損傷在尿外滲感染后破潰，可形成尿瘺。,75,（五）局部癥狀表面皮膚腫脹，血腫，瘀斑。,76,【診斷】,根據(jù)以及其它檢查結(jié)果，可以確診膀胱損傷。一、病史與體檢凡下腹部、臀部或會(huì)陰部受到外來暴力后，出現(xiàn)腹痛、血尿及排尿困難，體查發(fā)現(xiàn)恥骨上區(qū)壓痛，直腸指檢觸及直腸前壁飽滿，提示有腹膜外型膀胱破裂。全腹劇痛、腹肌緊張、壓痛及反跳痛，并有移動(dòng)性濁音，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。,77,二、導(dǎo)尿?qū)嶒?yàn)膀胱損傷時(shí)，導(dǎo)尿管可順利插入膀胱，發(fā)現(xiàn)膀胱空虛，僅有少量血性尿液或無尿液流出。經(jīng)導(dǎo)尿管注入定量（200-300ml）的無菌生理鹽水，片刻后重新抽出，如抽出液量明顯減少或增多，提示膀胱破裂和尿外滲。,78,三、X線檢查腹部平片可以發(fā)現(xiàn)骨盆或其他骨折，了解有否膈下游離氣體。膀胱造影自導(dǎo)尿管注入造影劑，可了解有否膀胱破裂、尿外滲及其滲出部位。,79,【治療措施】,膀胱破裂的處理原則：1、閉合膀胱壁缺損。2、完全的尿流改道。3、膀胱周圍及其他尿外滲部位充分引流。,80,（一）緊急處理抗休克治療是最首要的急救措施，也是手術(shù)前必要的準(zhǔn)備，包括輸血、輸液、止痛和鎮(zhèn)靜等。盡早使用廣譜抗生素預(yù)防感染。（二）保守治療膀胱挫傷或造影時(shí)僅有少量尿外滲，癥狀較輕者，可留置導(dǎo)尿持續(xù)通暢引流尿液10天左右，并預(yù)防感染，損傷可自愈。,81,（三）手術(shù)治療膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴(yán)重，應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。手術(shù)的主要目標(biāo)：為尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修補(bǔ)和外滲液的徹底引流。若腹腔內(nèi)其它器官也有損傷，應(yīng)同時(shí)給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?82,腹膜外型和腹膜內(nèi)型的膀胱破裂分別處理如下：1腹膜外型膀胱破裂清除外滲的尿液、修復(fù)膀胱裂口、恥骨上膀胱造瘺并徹底引流膀胱尿外滲。2腹膜內(nèi)型膀胱破裂吸盡腹腔內(nèi)的液體、修復(fù)膀胱裂口、處理腹腔內(nèi)臟器損傷、恥骨上膀胱造瘺并徹底引流膀胱尿外滲。,83,【晚期并發(fā)癥治療】,主要是處理膀胱瘺。,84,尿道損傷,85,男性尿道分為前、后尿道。前尿道創(chuàng)傷多在球部尿道。后尿道創(chuàng)傷則多在膜部尿道。陰莖部尿道活動(dòng)度較大，創(chuàng)傷機(jī)會(huì)較少。女性尿道因其短而直，受傷機(jī)會(huì)少。,86,男性尿道創(chuàng)傷為常見的泌尿系創(chuàng)傷，早期處理不當(dāng)，常產(chǎn)生尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥。前后尿道損傷各有其特點(diǎn)，分別敘述。,87,一、前尿道損傷,88,【病因】,男性前尿道損傷多發(fā)生于球部，該段尿道固定于會(huì)陰部。會(huì)陰部騎跨傷時(shí)，尿道因恥骨弓與硬物的壓擠而引起球部尿道損傷（圖7）。,89,圖7騎跨傷所致尿道球部創(chuàng)傷,90,【病理】,損傷的病理改變可分為：（一）挫傷：尿道僅有水腫和出血，可以自愈。（二）裂傷：裂傷可引起尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后引起尿道瘢痕性狹窄。（三）完全斷裂：尿道斷端分離、退縮，血腫較大，發(fā)生尿潴留，用力排尿則發(fā)生尿外滲。,91,尿道球部損傷時(shí)，血液與尿液滲入會(huì)陰淺筋膜包繞的會(huì)陰淺袋，使會(huì)陰、陰囊、陰莖腫脹，向上擴(kuò)展到腹壁。尿液不會(huì)外滲到兩側(cè)股部（圖8）。尿道陰莖部損傷時(shí)，如陰莖筋膜完整，血液和尿液外滲局限于陰莖筋膜內(nèi)，表現(xiàn)為陰莖腫脹；如陰莖筋膜破裂，尿外滲范圍與球部尿道損傷相同。,92,圖8尿道球部創(chuàng)傷尿外滲范圍,93,【臨床表現(xiàn)】,（一）尿道出血外傷后即使不排尿時(shí)也可見尿道外口滴血。尿液可為血尿。（二）疼痛損傷處疼痛，可放射至尿道外口，尤以排尿時(shí)為劇。,94,（三）排尿困難尿道挫裂傷時(shí)因疼痛導(dǎo)致括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難。尿道完全斷裂時(shí)，可發(fā)生尿潴留。（四）局部血腫尿道騎跨傷常發(fā)生會(huì)陰部、陰囊處腫脹、淤斑及蝶形血腫。,95,（五）尿外滲尿道斷裂后，用力排尿時(shí)，尿液可從裂口處滲入周圍組織，形成尿外滲。尿外滲、血腫可并發(fā)廣泛的皮膚、皮下組織壞死、感染和膿毒癥。如為開放性損傷，易形成尿瘺。,96,【診斷】,（一）病史與體征大多有會(huì)陰部騎跨傷史或尿道器械檢查史。根據(jù)典型癥狀及血腫、尿外滲分布，診斷并不困難。（二）導(dǎo)尿?qū)蚩梢詸z查尿道是否連續(xù)、完整。如能順利插入，留置1周以引流尿葉并支撐尿道。如插入困難，不能反復(fù)試插，以免加重?fù)p傷和導(dǎo)致感染。,97,（三）X線檢查逆行尿道造影可顯示損傷的部位和程度，尿道斷裂可有造影劑外滲。,98,【治療】,（一）緊急處理尿道球部海綿體嚴(yán)重出血可至休克，應(yīng)立即壓迫會(huì)陰部止血，采取抗休克措施，盡早施行手術(shù)治療。（二）尿道挫傷與輕度裂傷尿道連續(xù)性存在，癥狀較輕者，不需特殊處理。預(yù)防感染、多飲水稀釋尿液，必要時(shí)留置導(dǎo)尿1周。,99,（三）尿道裂傷留置導(dǎo)尿1周。如導(dǎo)尿失敗即行經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)，留置尿管23周。病情嚴(yán)重者，行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。,100