社區(qū)慢性病防治與管理課件

社區(qū)慢性病防治與管理,武漢市疾病預(yù)防控制中心,1,PPT學(xué)習(xí)交流,慢性病的特點(diǎn),發(fā)病隱匿，潛伏期長，一體多病，一因多果，不能自愈，很難治愈；慢病患病率高，并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；知曉率、就診率、規(guī)范治療率、控制率低；是終生性疾病，需要長期管理；對衛(wèi)生服務(wù)利用的需求高；慢病病因、病情復(fù)雜，具有個(gè)體化的特點(diǎn)。,2,PPT學(xué)習(xí)交流,社區(qū)慢性病防治與管理工作是應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、生物信息學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)、教育學(xué)和傳播學(xué)等的理論和技術(shù)，一、二、三級預(yù)防相結(jié)合，向具有危險(xiǎn)因素的、亞健康狀態(tài)的人群及慢性病患者提供健康咨詢、周期性健康檢查、健康危險(xiǎn)因素評價(jià)、健康生活行為指導(dǎo)、健康促進(jìn)診療管理服務(wù)和疾病管理，以早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診療，控制危險(xiǎn)因素，防止亞健康狀態(tài)演變成疾病；使患者減輕癥狀，控制病情，提高生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥和減輕疾病負(fù)擔(dān)的一類服務(wù)。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,處于低危險(xiǎn)狀態(tài),健康,疾病,進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài),發(fā)生早期改變,出現(xiàn)臨床癥狀,不同的預(yù)后,疾病,科學(xué)基礎(chǔ),4,PPT學(xué)習(xí)交流,社區(qū)慢性病診療服務(wù)的特點(diǎn)：從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手，使個(gè)體服務(wù)融入群體防治策略。提供以預(yù)防為導(dǎo)向，防治結(jié)合的服務(wù)。強(qiáng)調(diào)把疾病預(yù)防與控制落實(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之中。以具有危險(xiǎn)因素的、亞健康狀態(tài)的和有健康需求的人群為主要服務(wù)對象。慢性病診療服務(wù)的對象大多需要通過健康教育，入戶調(diào)查，周期性健康檢查，或?qū)哂懈呶Ｒ蛩氐娜巳汉Y查等主動去發(fā)現(xiàn)。采用預(yù)防性的、科學(xué)性的健康管理和疾病管理方法。不僅是治病救人和治好病，還要追求提高服務(wù)對象的自身防治意識和能力。提高社會和受服務(wù)者的健康投資，提高生命質(zhì)量。人群對慢性病診療服務(wù)的需求是大量的，長期的和發(fā)展的，但在人們不知曉的情況下，其需求是隱匿的，需要通過健康教育開發(fā)和引導(dǎo)，才會形成現(xiàn)實(shí)的需求。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,慢性病防治與管理的流程周期性健康檢查等各種途徑發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素、亞健康者和患者健康管理疾病管理健康危險(xiǎn)因素綜合評價(jià)擬定健康維護(hù)計(jì)劃進(jìn)行健康生活方式行為指導(dǎo)對亞健康狀態(tài)的對象和患者進(jìn)行健康促進(jìn)診療管理,6,PPT學(xué)習(xí)交流,慢病社區(qū)綜合防治的目標(biāo),通過實(shí)施以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動，降低人群中慢病的危險(xiǎn)因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢，提高生命質(zhì)量，延長健康期望壽命。,7,PPT學(xué)習(xí)交流,因此，慢病在社區(qū)的綜合管理應(yīng)該包括兩個(gè)方面：一、健康管理二、疾病管理,8,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病管理,傳統(tǒng)保健模式疾病管理形成和形式定義特征長期保健模式,9,PPT學(xué)習(xí)交流,傳統(tǒng)保健模式特點(diǎn),醫(yī)療實(shí)踐以應(yīng)對病人的急性問題來組織，不能為慢病提供滿意的服務(wù)；衛(wèi)生服務(wù)提供模式是坐等病人前來就診；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏協(xié)作，無法提供連續(xù)性的服務(wù)；治療目標(biāo)通常是短期的，如急性癥狀的控制；醫(yī)生占主導(dǎo)地位，病人只能被動接受治療；醫(yī)生更注重藥物和技術(shù)應(yīng)用；很少關(guān)注病人行為改變和自我管理的能力；相當(dāng)比例的慢病患者沒有得到有效治療，控制效果差，生活質(zhì)量低。,10,PPT學(xué)習(xí)交流,傳統(tǒng)保健模式服務(wù)狀況,為慢病患者提供的衛(wèi)生保健質(zhì)量有問題。原因是什么？是病人的過錯(cuò)嗎？NO是衛(wèi)生保健人員的過錯(cuò)嗎？NO原因是針對急性病的保健模式不能滿足慢病衛(wèi)生保健的需求。必須改進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)提供模式，使之符合慢性病保健的需要。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病管理的形成與形式,形成：上世紀(jì)80年代末，“疾病管理”這個(gè)詞第一次出現(xiàn)；90年代中期；出現(xiàn)在全科醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中；1999年，全美大約200個(gè)公司提供疾病管理服務(wù)；兩種形式：以疾病管理公司開展的單列模型以初級保健為基礎(chǔ)的組織內(nèi)模型,12,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病管理公司單列模型,由藥品工業(yè)推動；由雇主和管理型保健組織提供疾病管理；公司與病人建立合約；公司郵寄患者自我評價(jià)調(diào)查表，應(yīng)答者被分為高危險(xiǎn)組和低危險(xiǎn)組；低危組一般健康教育材料；高危險(xiǎn)組咨詢、個(gè)案管理等商業(yè)項(xiàng)目，為客戶省錢，以贏利為目的；集中向高危病人提供保健，減少短期花費(fèi)，很少關(guān)注低危病人；以藥物治療為重點(diǎn)而非飲食和運(yùn)動，或者提供昂貴和有潛在低血糖危險(xiǎn)的藥物，而不用安全類的藥物。削弱、損害初級保??；不重視病人伴發(fā)的其它疾病或急性問題；以疾病為中心，而不是以人為中心，分段式的服務(wù)；單列的疾病管理永遠(yuǎn)也不會解決慢性病人保健不足的問題。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病管理組織內(nèi)模型,以促進(jìn)病人的保健為重點(diǎn)，而不是減少費(fèi)用，是針對所有DM患者，而不是高危險(xiǎn)的患者；醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、健康教育者在一起為患者提供綜合的而不是單列保健服務(wù)，目標(biāo)是促進(jìn)慢病保健水平；醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動；如內(nèi)分泌醫(yī)生和專業(yè)護(hù)士到社區(qū)巡診等；以病人為中心；重視患者的自我管理，關(guān)注非藥物治療；,14,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病管理的定義,多種定義及相關(guān)概念：疾病管理是有組織地，主動地，通過多種途徑和方法為人群中患有某種特定疾病的所有患者提供衛(wèi)生保健服務(wù)，如糖尿病。是以整個(gè)疾病及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的自然過程，包括并發(fā)癥的預(yù)防和衛(wèi)生服務(wù)提供的相關(guān)方面為重點(diǎn)的一體化的保健服務(wù)。早期的疾病管理偏重于以醫(yī)院為基礎(chǔ)的費(fèi)用的控制，現(xiàn)代的疾病管理則是以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程，強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作，以促進(jìn)改善整個(gè)患者群體的短期和長期健康結(jié)為目的，同時(shí)，在提高健康結(jié)果的前提下，獲得經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病管理的定義,多種定義：疾病管理是對患病人群協(xié)調(diào)衛(wèi)生保健干預(yù)和交流的系統(tǒng)，它突出對病人自我保健的支持。n支持醫(yī)患雙方在同一保健計(jì)劃下的聯(lián)系。n強(qiáng)調(diào)循證的臨床指南和提高病人能力的策略來預(yù)防病情惡化和并發(fā)癥。n在以促進(jìn)整體健康為目標(biāo)的基礎(chǔ)上，評價(jià)臨床、人文及經(jīng)濟(jì)學(xué)上的結(jié)果。疾病管理的重點(diǎn)是慢病，主要是常見的、通過管理能使許多人受益的疾病，如糖尿病和高血壓。疾病管理是在疾病的過程中盡早地使病人得到有效干預(yù)措施。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,現(xiàn)代疾病管理,現(xiàn)代的疾病管理是以人群為基礎(chǔ)的；為目標(biāo)人群（如某病患者）的所有成員的健康結(jié)果和衛(wèi)生服務(wù)利用負(fù)責(zé)；不僅為特定時(shí)期尋求治療的個(gè)體服務(wù)，且根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)程度，對不同種類病人給予不同的干預(yù)措施。每個(gè)病人都由一名初級醫(yī)生管理，以病人教育、醫(yī)生教育，以及對保健計(jì)劃的依從為重點(diǎn)。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,以人群為基礎(chǔ)的現(xiàn)代疾病管理特征,疾病管理的基礎(chǔ)臨床指南；多學(xué)科保健團(tuán)隊(duì)參與；疾病管理的關(guān)鍵隨訪；干預(yù)措施之一醫(yī)生和護(hù)士教育；干預(yù)措施之一-病人自我管理支持；干預(yù)措施之一-臨床信息系統(tǒng)（登記、反饋、提醒）；,18,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病管理的基礎(chǔ)-臨床指南,臨床指南包括了慢病保健最科學(xué)的基本原則和要求，是慢病保健的常規(guī)部分；僅有臨床指南不會提高保健水平，必須采取教育、激勵(lì)、臨床路徑、決策支持等有效措施，來提高衛(wèi)生服務(wù)提供者對指南的依從性，更新知識，改變行為，將指南溶入病人的日常保健和管理工作中，才能達(dá)到提高病人保健水平的目的；根據(jù)臨床指南提供服務(wù)，接受治療的患者對保健有更高的滿意度。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,多學(xué)科保健團(tuán)隊(duì)參與,保健團(tuán)隊(duì)：由各種臨床醫(yī)生組成，團(tuán)隊(duì)成員對特定的一組病人保健，定期相互交流，參加保健。由單一醫(yī)療構(gòu)以外的專家參與，可由多種專業(yè)人員，如初級保健和專家保健，或者多種組織參與，如全科醫(yī)療，或社區(qū)醫(yī)療。保健團(tuán)隊(duì)要包括哪些人，應(yīng)該由團(tuán)隊(duì)的功能來決定。如，對糖尿病患者的管理，需要各科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、營養(yǎng)師及心理學(xué)家等專業(yè)人員組成織團(tuán)隊(duì)。非醫(yī)療人員承擔(dān)的功能可以包括：輔助功能-如注射；補(bǔ)充功能-如行為改變的咨詢等；,20,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病管理的關(guān)鍵-隨訪,持續(xù)隨訪是慢病疾病管理的關(guān)鍵;嚴(yán)密的隨訪可確保盡早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)、治療無效、癥狀再發(fā)作、依從性不良等問題；并可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、定期評議病人；隨訪可以提供解決問題的機(jī)會；有效干預(yù)措施的落實(shí)依懶于對患者實(shí)施隨訪；由護(hù)士或其它成員進(jìn)行的電話隨訪可以促進(jìn)慢病患者的保健效果。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,醫(yī)生和護(hù)士教育,對醫(yī)生和相關(guān)成員的教育，可以提高對指南的依從性；改善知識和技能，促進(jìn)醫(yī)生行為的改變；提供決策支持，為患者提供合適的保健；教育的一個(gè)非常重要的目的是，改變保健提供者以醫(yī)生為主導(dǎo)地位的思想，確立以病人為中心的理念。以病人為中心，就是讓病人參與管理和決策，加強(qiáng)與病人的溝通，在制訂治療和管理方案時(shí)，考慮病人的偏愛，在指南的基礎(chǔ)上，做到個(gè)體化。以病人為中心可以提高患者滿意度，病人感到被理解和支持，更有可能提高自我管理水平。,22,PPT學(xué)習(xí)交流,病人自我管理支持,很多慢病都是自我管理的疾病，如DM，成功的保健必須促進(jìn)和維持病人高水平的自我保健行為；衛(wèi)生服務(wù)提供者能提供給患者提供幫助，如建議、忠告、咨詢。但是實(shí)施哪項(xiàng)措施還得由病人決定，并承擔(dān)自我保健活動的正面的或負(fù)面的后果；病人及其家庭，而不是衛(wèi)生服務(wù)提供者對患者的管理負(fù)責(zé)。發(fā)展醫(yī)患合作的保健計(jì)劃，與病人一起制訂管理目標(biāo)很有意義；,23,PPT學(xué)習(xí)交流,病人自我管理支持,慢病自我管理是針對慢病患者治療及管理的方法；它是在醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下，病人承擔(dān)一定的預(yù)防和治療性保健、治療任務(wù)，在自我管理技能指導(dǎo)下進(jìn)行自我保健，在衛(wèi)生、營養(yǎng)、生活方式、環(huán)境、社會和經(jīng)濟(jì)因素以及自我藥療方面獲得預(yù)防和治療疾病所采取的措施和行為；培訓(xùn)、咨詢等可以促進(jìn)自我保健的實(shí)施。,24,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床信息系統(tǒng)（登記、反饋、提醒）,登記是慢病管理的基礎(chǔ)，列出醫(yī)生小組所管的某種慢病的所有患者；登記可用來產(chǎn)生提醒、提供醫(yī)師反饋和對病人進(jìn)行分級，分為管理好的病人和控制差的病人；在每次病人就診前，醫(yī)療助手可以從登記資料中打印提醒清單；根據(jù)保健計(jì)劃安排過期的病人做實(shí)驗(yàn)室檢查或眼底檢查，節(jié)省醫(yī)師時(shí)間，保證管理工作正常開展。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,長期保健模式,產(chǎn)生原因疾病管理的不足：醫(yī)師不遵守已建立的實(shí)踐指南缺乏保健協(xié)調(diào)缺乏主動隨訪病人的自我管理培訓(xùn)不足,26,PPT學(xué)習(xí)交流,長期保健模式,長期保健模式，總結(jié)了衛(wèi)生系統(tǒng)在社區(qū)、機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和病人水平上促進(jìn)保健水平的基本要素；促進(jìn)保健服務(wù)提供機(jī)構(gòu)有效改變，支持衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)提供循證的臨床服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。,27,PPT學(xué)習(xí)交流,長期保健模式-6個(gè)組成,社區(qū)：動員社區(qū)資源滿足病人需求衛(wèi)生系統(tǒng)：建立一種機(jī)構(gòu)和機(jī)制，促進(jìn)安全和高質(zhì)量的保健自我管理支持：提高病人自我管理健康和健康護(hù)理的能力和意愿衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)：保證有效的和有效率地提供臨床保健服務(wù)、自我管理支持決策支持：促進(jìn)循證的臨床保健與病人優(yōu)先選擇相一致臨床信息系統(tǒng)：登記、提醒、反饋，促進(jìn)有效和有效率的保健,28,PPT學(xué)習(xí)交流,見多識廣，積極參與的病人,相互作用,準(zhǔn)備充分的衛(wèi)生服務(wù)提供團(tuán)隊(duì),改良結(jié)果,衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì),決策支持,臨床信息系統(tǒng),自我管理支持,衛(wèi)生系統(tǒng),資源和政策,社區(qū),衛(wèi)生保健組織,長期保健模式,29,PPT學(xué)習(xí)交流,慢性病管理對象的確定已知的糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖及其高危人群，由醫(yī)生推薦納入管理；通過健康教育課開發(fā)需求，登記有需求的對象，進(jìn)行全面檢查后確定；通過周期性健康檢查發(fā)現(xiàn)；高危人群篩查,30,PPT學(xué)習(xí)交流,糖尿病診療管理要點(diǎn)目的：有效控制血糖水平，延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長健康壽命，降低疾病負(fù)擔(dān)。內(nèi)容和方法：量化教育與心理治療、量化飲食治療、量化運(yùn)動治療、合理用藥、量化血糖監(jiān)測個(gè)體指導(dǎo)結(jié)果小結(jié)：包括癥狀、功能檢測指標(biāo)動態(tài)；飲食、運(yùn)動監(jiān)測結(jié)果評估；認(rèn)知水平及行為改變、心理狀態(tài)調(diào)整；用藥劑量、費(fèi)用情況以及診療結(jié)果判定,31,PPT學(xué)習(xí)交流,高血壓診療管理要點(diǎn)目的：控制血壓波動，防止和延緩心、腦、腎的并發(fā)癥，最大限度降低心腦血管病致殘和致死的總危險(xiǎn)。內(nèi)容與方法：量化教育和心理治療同糖尿病診療管理、非藥物干預(yù)包括量化飲食、運(yùn)動治療原則同糖尿病診療管理，注意少鹽、高鈣、高鉀膳食；合理使用藥物、量化監(jiān)測（血壓至少每周監(jiān)測1次，血脂、尿素氮、尿酸、肌肝、腎臟B超檢測，每3個(gè)月做1次；心電圖、眼底檢查，每6個(gè)月1年做1次；尿微量白蛋白，酌情檢測。）效果與評價(jià)：進(jìn)行群體效果評價(jià)，收縮壓、舒張壓控制的有效率、控制率、不良率。,32,PPT學(xué)習(xí)交流,健康生活方式指導(dǎo)的方法與程序完整了解求詢者背景仔細(xì)傾聽求詢者的陳述，包括求詢者的個(gè)人、家庭、社區(qū)的文化經(jīng)濟(jì)背景、個(gè)人生活習(xí)慣、對疾病、健康和危險(xiǎn)因素的知識和態(tài)度、健康與疾患狀況的既往史和現(xiàn)病史等，結(jié)合個(gè)人健康檔案、必要的調(diào)查，積累健康背景資料。在此基礎(chǔ)上，理解求詢者的健康問題。掌握求詢者的健康需求引導(dǎo)求詢者陳述就診原因和就診期望；理解求詢者的患病體驗(yàn)和行為；對危險(xiǎn)因素和疾病的關(guān)系做出判斷。了解求詢者希望從醫(yī)生處獲得幫助的內(nèi)容和程度，通過感情交流與求詢者建立相互信任的良好關(guān)系。,33,PPT學(xué)習(xí)交流,健康問題分類：理清問題的線索和性質(zhì)，為制定診斷和處理計(jì)劃提供幫助，明確以下問題：是不是健康問題：如果不是健康問題，則僅需利用非藥物治療；如果是健康問題，是不是疾??；如果是疾病，是否屬于急癥，如是：則必須在作適當(dāng)緊急處理的同時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診；如果不是急癥，搞清疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素和健康問題的性質(zhì)(生物源性、不良生活方式、心理社會源性)。,34,PPT學(xué)習(xí)交流,提出保健方案建議，幫助制定健康維護(hù)計(jì)劃。推薦采用“健康