甲亢病人麻醉 錢(qián)亮PPT課件

甲亢病人的麻醉,錢(qián)亮,病史摘要患者，女性，53歲，160cm，53KG,以頸前腫物4月余入院高血壓病史10年，平時(shí)口服降壓藥氨氯地平，血壓控制尚可。甲亢病史，給予：“甲疏咪唑10mgqdpo”“心得安10mgqdpo”控制甲亢，后給予“復(fù)方碘溶液5滴tidpo”，每天增加一滴，目前已服用11滴。無(wú)傳染病史，無(wú)家族遺傳病史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史。,體格檢查,神志清楚，頭顱五官無(wú)畸形，張口度3橫指，牙齒整齊，伸舌居中，頸軟，活動(dòng)度良好，甲頦距離4橫指，氣管居中，無(wú)壓迫，甲狀腺有一包塊。雙肺呼吸音清，無(wú)干濕啰音，心率74次/分，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，無(wú)包塊觸及，脊柱余四肢無(wú)畸形。四肢肌力、肌張力正常，巴氏征未引出。,輔助檢查,甲狀腺彩超：甲狀腺多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)與團(tuán)塊；良性可能，建議隨訪CT:甲狀腺體積內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫肺部平掃未見(jiàn)明顯異常心臟彩超：左室松弛功能減退，收縮功能正常。左室射血分?jǐn)?shù)：74%心電圖：竇性心律T波改變血常規(guī)，血生化，凝血功能正常甲狀腺功能檢查：FT33.48pmol/LFT47.94pmol/LTSH0.468mIU/mlPTH29.8ng/L,麻醉前評(píng)估,患者頭面部無(wú)畸形，張口度3橫指，甲頦距離4橫指，Mallampati分級(jí)I級(jí)，氣管居中，無(wú)壓迫，平素活動(dòng)量尚可，心功能II級(jí)，肺無(wú)特殊,無(wú)過(guò)敏史。ASA二級(jí)。高血壓10年，平素規(guī)律服用降壓藥，血壓控制一般，最高收縮壓163mmg甲亢病史，給予：“甲疏咪唑10mgqdpo”“心得安10mgqdpo”控制甲亢，后給予“復(fù)方碘溶液5滴tidpo”，每天增加一滴，目前已服用11滴。FT33.48pmol/LFT47.94pmol/LTSH0.468mIU/mlPTH29.8ng/L基礎(chǔ)代謝率22%,麻醉及手術(shù)過(guò)程,擬行靜吸復(fù)合麻醉下手術(shù)。與家屬談話告知麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽字為證。患者平車入室，P：72次/分，BP：168/85mmHg，R：20次/分，SPO2：99%，神志清楚，雙肺呼吸音可備好搶救藥品（阿托品、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等）及降壓藥。檢查麻醉機(jī)，氣源，吸引裝置，插管設(shè)備，做好困難插管的準(zhǔn)備；,麻醉及手術(shù)過(guò)程,誘導(dǎo)：咪唑3mg，依托咪酯15mg，舒芬太尼15ug，順阿曲庫(kù)銨10mg。插管：待肌松滿意后置入6.5#氣管導(dǎo)管，插管順利。維持：丙泊酚25ml/L，瑞芬太尼25ml/L，順阿曲庫(kù)銨7mg/L,麻醉及手術(shù)過(guò)程,手術(shù)維持2h40min，術(shù)中出血約20ml，尿量200，給予補(bǔ)液：晶體1000ml，膠體液500ml術(shù)中生命征平穩(wěn)。術(shù)畢吸凈氣管內(nèi)分泌物并鼓肺，待蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管，吸凈口腔分泌物，送PACU。半小時(shí)后生命征平穩(wěn)，P：72次/分，BP：158/83mmHg，R：19次/分，SPO2：98%，四肢肌力正常，安返病房。,術(shù)后情況,患者6小時(shí)后進(jìn)食，次日可下床活動(dòng)，無(wú)明顯不適，一般情況可。,概念,甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism）：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)，產(chǎn)生和分泌甲狀激素過(guò)多所引起的甲狀腺毒癥，簡(jiǎn)稱甲亢甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：血循環(huán)中過(guò)多甲狀腺激素（TH）引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要特征的臨床綜合征。,甲狀腺激素功能,產(chǎn)熱效應(yīng)：TH提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響1）蛋白質(zhì)：激素過(guò)多時(shí)，加速蛋白質(zhì)的分解激素分泌不足時(shí)，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉無(wú)力2）糖：促進(jìn)小腸粘膜對(duì)糖的吸收，增強(qiáng)糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趨勢(shì)。3）脂肪：促進(jìn)脂肪酸的氧化，增強(qiáng)兒茶酚胺與胰高血糖素對(duì)脂肪的分解作用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響：促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，提高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,甲亢分類,甲狀腺性甲亢毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┳畛Ｒ?jiàn)橋本甲亢多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫濾泡性甲狀腺癌毒性甲狀腺腺瘤（自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤）新生兒甲亢碘甲亢等垂體性甲亢異位性TSH綜合征（伴瘤綜合征）卵巢甲狀腺腫甲狀腺炎性甲狀腺毒癥,臨床表現(xiàn),甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群彌漫性甲狀腺腫大甲亢眼癥浸潤(rùn)性皮膚病變,甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群,能量代謝：怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕神經(jīng)系統(tǒng)：多言多動(dòng)、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振顫心血管系統(tǒng)：心悸、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、S1亢進(jìn)、心臟擴(kuò)大、脈壓增大內(nèi)分泌系統(tǒng)：交感興奮消化系統(tǒng)：多食消瘦、排便次數(shù)增多肌肉和骨骼系統(tǒng)：肌無(wú)力、肌萎縮、周期性麻痹、骨質(zhì)疏松、增生性骨膜下骨炎生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、陽(yáng)痿、男性乳房發(fā)育造血系統(tǒng)：淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少,寒冷、過(guò)度緊張等,促甲狀腺激素釋放激素(TRH),促甲狀腺激素（TSH）,甲狀腺激素（T3、T4）,下丘腦-垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖,實(shí)驗(yàn)室檢查,TT3、FT3、TT4、FT4升高s-TSH下降,一般FT3FT4TT3TT4甲狀腺吸碘率升高，高峰提前(N:24h20%45%)TRAb陽(yáng)性（陽(yáng)性率80-100%）其他：TRH興奮試驗(yàn)T3抑制試驗(yàn)影像學(xué)檢查（B超、MRI）,診斷思路,臨床有高代謝及系統(tǒng)功能高亢的表現(xiàn)，尤其有甲狀腺腫及突眼者要考慮本病。查血T3、T4、FT3、FT4、TSH輕癥及不典型病例查甲狀腺攝131I率必要時(shí)做TRH興奮試驗(yàn)有明顯甲亢表現(xiàn)者應(yīng)測(cè)定抗甲狀腺抗體、肝功能、血常規(guī)(淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少)甲狀腺有結(jié)節(jié)者作甲狀腺核素顯像或B超有氣管受壓或懷疑胸骨后甲狀腺腫者需作X線檢查懷疑亞急性甲狀腺炎致甲亢者盡早作甲狀腺攝131I率,治療方法,1.應(yīng)用抗甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶、甲疏咪唑等）產(chǎn)生化學(xué)阻滯，從而抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。不良反應(yīng)：白細(xì)胞減少，皮疹，中毒性肝病。2.除去或破壞甲狀腺組織以限制甲狀腺激素生成，包括手術(shù)治療和碘131放射治療。這兩種治療方法都會(huì)造成甲狀腺解剖學(xué)永久性改變，雖然復(fù)發(fā)率比較低，但是容易引起甲狀腺功能減退。旨在限制甲狀腺自身產(chǎn)生甲狀腺激素的數(shù)量,術(shù)前評(píng)估,手術(shù)時(shí)機(jī)1.臨床癥狀基本消失、情緒穩(wěn)定、睡眠良好2.體重增加3.心率90次/分以下4.基礎(chǔ)代謝率+20%(脈率+脈壓)-111%5.血中甲狀腺激素水平降至正常,治療方法,1.應(yīng)用抗甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶、甲疏咪唑等）產(chǎn)生化學(xué)阻滯，從而抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。不良反應(yīng)：白細(xì)胞減少，皮疹，中毒性肝病。2.除去或破壞甲狀腺組織以限制甲狀腺激素生成，包括手術(shù)治療和碘131放射治療。這兩種治療方法都會(huì)造成甲狀腺解剖學(xué)永久性改變，雖然復(fù)發(fā)率比較低，但是容易引起甲狀腺功能減退。旨在限制甲狀腺自身產(chǎn)生甲狀腺激素的數(shù)量,除非危及病人生命的情況，未經(jīng)充分治療的甲亢病人不應(yīng)接受急癥手術(shù)。,對(duì)有巨大甲狀腺腫大和呼吸道梗阻病人，術(shù)前頸、胸部X線或CT掃描有助于確定氣管壓迫程度，做好困難插管的準(zhǔn)備；氣管插管前端應(yīng)通過(guò)氣管狹窄部位，防止氣管塌陷堵塞氣道；拔管應(yīng)待病人充分恢復(fù)，密切觀察病人，做好再次插管的準(zhǔn)備，必要時(shí)需行氣管切開(kāi)。,術(shù)中管理,如何進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)BP、ECG、SPO2、PetCO2、核心溫度如何進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)（1）預(yù)測(cè)沒(méi)有氣道梗阻，常規(guī)誘導(dǎo)插管。（2）可疑氣道梗阻？評(píng)估、清醒插管或保留自主呼吸插管加強(qiáng)型導(dǎo)管：型號(hào)、長(zhǎng)度,如何麻醉維持（1）應(yīng)該避免交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮（2）適當(dāng)?shù)募∷伤幒玩?zhèn)痛藥（3）低血壓處理：直接作用的擬交感（腎上腺素、去甲腎上腺素）或a受體激動(dòng)劑（去氧腎）比間接作用的擬交感（麻黃素、間羥胺）更適合。,如何拔除氣管導(dǎo)管懷疑氣管軟化，建議直接明視下評(píng)估氣道的開(kāi)放性。纖支鏡、換管器或探條,術(shù)后管理,患者在恢復(fù)室出現(xiàn)哮鳴音和呼吸困難時(shí)，如何鑒別診斷和治療？快速評(píng)估：呼吸衰竭原因？出血、呼吸道梗阻、喉返神經(jīng)麻痹、氣管軟化、氣胸、低鈣血癥,術(shù)后管理,甲亢危象易發(fā)生在什么時(shí)候？甲狀腺危象一般發(fā)生在術(shù)后618h，而不是手術(shù)過(guò)程中。治療措施和急診手術(shù)相同。支持措施，如輸液、吸氧和降溫很重要。,甲亢危象,定義：甲亢在病情沒(méi)有被控制的情況下，由于一些應(yīng)激的激發(fā)因素，使甲亢病情突然加重，出現(xiàn)了嚴(yán)重的危及患者健康和生命的狀態(tài)，醫(yī)學(xué)上叫做甲狀腺危象，或簡(jiǎn)單稱作甲亢危象。,甲亢危象臨床表現(xiàn)：,1）典型甲亢危象：高熱：體溫急驟升高，39,大汗淋漓，皮膚潮紅。心血管系統(tǒng)：脈壓差增大，HR160bpm,心律失常。消化系統(tǒng)：食欲極差。惡心、嘔吐頻繁、腹痛、腹瀉中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮、煩躁、嗜睡，最后陷入昏迷。,由于危象期死亡率很高，常死于休克、心力衰竭，為及時(shí)搶救病人，臨床提出危象前期或先兆危象的診斷,2）先兆甲亢危象：體溫3839心率120159bpm食欲不振，惡心，大便次數(shù)增多，多汗焦慮、煩躁不安，危象預(yù)感。3）不典型甲亢危象,思考？,甲狀腺毒癥患者行急診手術(shù)如何術(shù)前準(zhǔn)備？甲亢危象、先兆甲亢危象