醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)變更

.醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）變更部門（蓋章）：河南省衛(wèi)生廳審批事項(xiàng)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置及執(zhí)業(yè)許可審批事項(xiàng)子項(xiàng)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）變更事項(xiàng)是否屬于并聯(lián)審批類：否是否即來(lái)即辦事項(xiàng)（即當(dāng)天辦結(jié)的事項(xiàng)）否是否需要收費(fèi)否是否出證辦結(jié)是事項(xiàng)屬于企業(yè)類還是個(gè)人類醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批事項(xiàng)類別行政許可規(guī)定辦理時(shí)限20個(gè)工作日承諾時(shí)限20個(gè)工作日擁有審批事項(xiàng)批準(zhǔn)權(quán)限的領(lǐng)導(dǎo)（包括分管領(lǐng)導(dǎo)）夏祖昌領(lǐng)導(dǎo)辦公電話及手機(jī)審核業(yè)務(wù)科室醫(yī)政處負(fù)責(zé)人田?？∝?fù)責(zé)人辦公電話及手機(jī)65897799承辦人劉笑天承辦人辦公電話及手機(jī)65897862受理地點(diǎn)行政審批服務(wù)中心受理人李琴嵇玉英受理人辦公電話及手機(jī)65927585審批環(huán)節(jié)（如受理-承辦-審核-批準(zhǔn)-辦結(jié)）受理-承辦-審核-批準(zhǔn)-辦結(jié)法律依據(jù)（含設(shè)定依據(jù)和實(shí)施依據(jù)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第二十條、河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法第十六條申報(bào)條件由河南省衛(wèi)生廳核發(fā)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書的單位。申請(qǐng)表格名稱（附樣表）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書審批最終決定機(jī)關(guān)河南省衛(wèi)生廳所出證照或批準(zhǔn)文件名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證申報(bào)材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書（一式兩份）；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本及復(fù)印件；3、現(xiàn)任法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的任職文件原件和復(fù)印件；4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明；5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表。該審批事項(xiàng)不收費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)登 記 號(hào) (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 法定代表人 (章)(主要負(fù)責(zé)人)申請(qǐng)日期 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制(一)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名 稱地 址 法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式合計(jì)：合計(jì)：注冊(cè)資金固定資金固定資金(資本)流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床位(牙椅) 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)備注：(二)提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)變更登記提交文件、證件申請(qǐng)變更登記理由法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人)簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：郵編： 聯(lián)系人： 電話：上級(jí)主管部門簽署意 見 年 月 日 (章)(三)受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見 受理通知編號(hào)： 簽字： 年 月 日審查(調(diào)查、核實(shí))人員意見 簽字： 年 月 日(核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng))登記號(hào)： 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項(xiàng) 名 稱 地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金(資本單位：萬(wàn)元)診療科目床位(牙椅)備注：主審人意 見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日局長(zhǎng)核批 簽字： 年 月 日(四)核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào)： 核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記 錄記錄人簽字： 年 月 日 備 注醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明_ 衛(wèi)生廳（局）：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志（不屬于 屬于）黨和國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。 兼任其他職務(wù)情況： 特此證明人事主管部門（章） 上級(jí)主管部門（章） 年 月 日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表姓 名職 務(wù)人事關(guān)系所在單位電 話工作單位地 址 電 話家