【中國大英博物館】血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010

血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）BLOODPURIFICATIONSTANDARDOPERATINGPROCEDURE（SOP）中華人民共和國衛(wèi)生部二一年一月前言慢性腎臟病發(fā)病率逐年上升，慢性腎臟病導(dǎo)致的尿毒癥而接受血液凈化治療，給社會、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。提高血液凈化治療水平，保障患者醫(yī)療安全，降低血液凈化治療過程中的感染等重大事件的發(fā)生，已經(jīng)成為亟待解決的問題。為適應(yīng)我國血液凈化的快速發(fā)展，滿足日益增加的血液凈化中心和患者的需求，受衛(wèi)生部醫(yī)管司的委托，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會組織專家編寫了血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。在衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會在編寫血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（STANDARDOPERATINGPROCEDURE，SOP）過程中，始終強(qiáng)調(diào)適合中國國情，便于臨床操作，力求簡明扼要、具體操作步驟詳細(xì)，使臨床醫(yī)護(hù)人員參照該規(guī)程就能正確操作；并針對目前我國血液透析患者丙型肝炎的群發(fā)事件，特別規(guī)范了合并丙型肝炎患者的血液透析操作。為編寫好血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會廣泛征求從事血液凈化一線工作的醫(yī)護(hù)人員意見，先后組織召開了4次修稿、定稿會議，最終完成了血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）。由于我國地域廣闊，各地區(qū)從事血液凈化的醫(yī)療單位條件不同，血液凈化操作的具體方法存在差異；因此血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）需要在臨床使用過程中，不斷修改和完善。中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會主任委員陳香美院士2010年1月血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）編寫專家名單（以姓氏筆畫為序）丁小強(qiáng)、馬志芳、王力寧、王莉、付平、史偉、劉文虎劉伏友、向晶、孫雪峰、邢昌贏、李英、陳江華、陳孟華陳香美、季大璽、林洪麗、姜埃利、趙久陽、倪兆慧、袁偉杰賈強(qiáng)、梅長林、章友康、解汝娟目錄第一篇血液凈化室（中心）管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（11）第一章血液透析（濾過等）管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（11）一、血液凈化室（中心）建立及資格認(rèn)定（11）二、血液凈化室（中心）結(jié)構(gòu)布局（11）（一）候診室（11）（二）更衣室（11）（三）接診區(qū)（11）（四）透析治療室（11）（五）透析準(zhǔn)備室（12）（六）專用手術(shù)室（12）（七）水處理間（12）（八）庫房（12）（九）污物處理室（12）（十）醫(yī)務(wù)人員辦公及生活用房（13）三、血液凈化室（中心）管理規(guī)程（12）（一）透析病歷管理（13）（二）透析器復(fù)用管理（13）（三）血液透析中心感染控制的管理要求（13）四、血液凈化治療專業(yè)人員資格（14）（一）醫(yī)生（14）（二）護(hù)士（14）（三）工程技術(shù)人員（14）第二章腹膜透析管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（16）一、腹膜透析室（中心）建立及資格認(rèn)定（16）二、腹膜透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局（16）三、腹膜透析中心的人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)（17）第三章血液凈化感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)（18）一、血液凈化室（中心）感染控制基本設(shè)施要求（18）二、治療前準(zhǔn)備（18）三、工作人員著裝及個人保護(hù)裝置穿戴（18）四、工作人員手衛(wèi)生（19）五、治療物品轉(zhuǎn)運（19）六、透析機(jī)消毒（20）七、透析消耗品使用消毒處理（20）八、空氣和物體表面消毒（20）九、醫(yī)療污物及廢物處理（20）十、感染控制監(jiān)測（20）十一、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測及防范（21）十二、傳染病報告（21）第二篇血液凈化透析液和設(shè)備維修、管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（22）第一章水處理系統(tǒng)及水質(zhì)量控制（22）一、水處理系統(tǒng)的運行與保養(yǎng)（22）二、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控（22）第二章透析器和濾器復(fù)用（24）一、透析器和濾器復(fù)用原則（24）二、復(fù)用透析器和濾器人員培訓(xùn)（24）三、復(fù)用消毒程序（24）四、透析器或濾器復(fù)用用水要求（26）五、復(fù)用所致不良事件（26）六、透析器和濾器復(fù)用的注意事項（26）第三章血液凈化設(shè)備的維護(hù)及保養(yǎng)（27）一、血液透析機(jī)維護(hù)與保養(yǎng)（27）二、連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)及血漿置換機(jī)的維護(hù)與保養(yǎng)（27）三、機(jī)器的清洗和消毒操作（27）第四章透析液配置（29）一、配置室（29）二、成份及濃度（29）三、配置（30）四、質(zhì)量控制第三篇血液凈化臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（32）第一章血管通路的建立（32）一、中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)（32）二、中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)（41）三、自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)（43）四、移植血管搭橋造瘺術(shù)（49）第二章血液凈化的抗凝治療（53）一、血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài)評估（53）二、抗凝劑的使用禁忌（55）三、抗凝劑的合理選擇（55）四、抗凝劑劑量的選擇（56）五、抗凝治療的監(jiān)測（57）六、抗凝治療的并發(fā)癥與處理（59）第三章血液透析（61）一、定義及概述（61）二、患者血液透析治療前準(zhǔn)備（61）三、適應(yīng)證和禁忌證（62）四、血管通路的建立（63）五、透析處方確定及調(diào)整（63）六、血液透析操作（66）七、透析患者的管理及監(jiān)測（70）八、血液透析并發(fā)癥及處理（72）九、血液透析充分性評估（82）第四章血液濾過（87）一、定義及概述（87）二、適應(yīng)證和禁忌證（87）三、治療前患者評估（87）四、治療方式和處方（87）五、血管通路（88）六、抗凝（88）七、濾器選擇（89）八、置換液（89）九、操作程序及監(jiān)測（89）十、并發(fā)癥及處理（93）第五章血液透析濾過（94）一、定義及概述（94）二、適應(yīng)證和禁忌證（94）三、治療前患者評估（94）四、治療方式和處方（94）五、血管通路（94）六、抗凝（94）七、濾器選擇（95）八、置換液（95）九、操作程序及監(jiān)測（95）十、并發(fā)癥及處理（99）第六章連續(xù)性腎臟替代療法（100）一、定義及概述（100）二、適應(yīng)證和禁忌證（100）三、治療前患者評估（100）四、治療時機(jī)（101）五、治療方式和處方（101）六、血管通路（102）七、抗凝（102）八、血濾器選擇（103）九、置換液（103）十、操作程序及監(jiān)測（104）十一、并發(fā)癥及處理（106）第七章單純超濾（107）一、定義及概述（107）二、適應(yīng)證和禁忌證（107）三、治療前患者評估（107）四、設(shè)備選擇（108）五、血管通路（108）六、透析器或血濾器選擇（108）七、治療方式和處方（108）八、抗凝（108）九、操作程序及監(jiān)測（109）十、并發(fā)癥及處理（110）十一、注意事項（111）第八章血漿置換（112）一、定義及概述（112）二、適應(yīng)證和禁忌證（112）三、操作流程（113）四、并發(fā)癥及處理（116）第九章血漿吸附（118）一、定義及概述（118）二、適應(yīng)證和禁忌證（118）三、操作流程（119）四、并發(fā)癥及處理（121）第十章血液灌流（123）一、定義及概述（123）二、適應(yīng)證和禁忌證（123）三、血管通路的建立（123）四、操作流程（123）五、影響療效的因素（126）六、并發(fā)癥及處理（126）第十一章腹膜透析（128）一、定義及概述（128）二、適應(yīng)證和禁忌證（128）三、腹膜透析導(dǎo)管選擇、植入及維護(hù)（129）四、操作程序（132）五、腹膜透析液（133）六、處方及調(diào)整（136）七、充分性評估及保障（140）八、并發(fā)癥及處理（141）九、患者管理與培訓(xùn)（148）附錄一、腎功能計算公式（149）（一）MDRD簡化公式（149）（二）CKDEPI公式（149）二、殘腎功能計算公式（149）（一）血液透析殘腎尿素清除率（KRU）公式（149）（二）腹膜透析殘腎尿素清除率（KT）公式（149）三、透析充分性尿素清除率公式（150）（一）血液透析（150）1、SPKT/V計算公式（150）2、EKT/V計算公式（150）3、URR計算公式（150）（二）腹膜透析總KT/V公式（150）（三）蛋白分解率（PCR）計算公式（150）四、血液凈化治療相關(guān)知情同意書（151）五、血液透析濾過病歷及治療記錄單（153）六、血液凈化治療患者傳染病報告表（156）七、中心靜脈臨時置管標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖（157）八、中心靜脈長期置管標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖（158）九、中心靜脈長期置管標(biāo)準(zhǔn)操作步驟流程圖（159）十、血液透析流程圖（160）十一、血液透析中低血壓防治標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程流程圖（161）十二、血液透析KT/V不達(dá)標(biāo)處理流程圖（162）第一篇血液凈化室（中心）管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第一章血液透析（濾過等）管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、血液凈化室（中心）建立及資格認(rèn)定（一）開展血液透析治療的單位必須是經(jīng)過縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過該級衛(wèi)生行政部門定期校驗。（二）新建的血液凈化室（中心）應(yīng)向縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門提出申請，并經(jīng)該級衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的專家委員會審核合格后，由縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門審批后準(zhǔn)入。二、血液凈化室（中心）結(jié)構(gòu)布局血液凈化室（中心）應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道必須分開。必須具備的功能區(qū)包括清潔區(qū)醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房；半清潔區(qū)透析準(zhǔn)備室（治療室）；污染區(qū)透析治療室、候診室、污物處理室等。有條件應(yīng)設(shè)置專用手術(shù)室、更衣室、接診室、獨立衛(wèi)生間等。（一）候診室患者候診室大小可根據(jù)透析室（中心）的實際患者數(shù)量決定，以不擁擠、舒適為度?；颊吒鼡Q拖鞋后方能進(jìn)入接診區(qū)和透析治療室。（二）更衣室工作人員更換工作服和工作鞋后方可進(jìn)入透析治療室和治療室。（三）接診區(qū)患者稱體重等，由醫(yī)務(wù)人員分配透析單元、測血壓和脈搏，確定患者本次透析的治療方案及開具藥品處方、化驗單等。（四）透析治療室1、應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB159821995）中規(guī)定的類環(huán)境（附件1），并保持安靜，光線充足。具備空氣消毒裝置、空調(diào)等。保持空氣清新，必要時應(yīng)當(dāng)使用通風(fēng)設(shè)施。地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)置地漏。2、應(yīng)配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或配備可移動負(fù)壓抽吸裝置。一臺透析機(jī)與一張床或椅稱為一個透析單元。每一個透析單元應(yīng)當(dāng)有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口。3、應(yīng)當(dāng)具備雙路電力供應(yīng)。如果沒有雙路電力供應(yīng)，則停電時血液透析機(jī)應(yīng)具備相應(yīng)的安全裝置，使體外循環(huán)的血液回輸至患者體內(nèi)。4、配備操作用的治療車（內(nèi)含血液透析操作必備物品）、搶救車（內(nèi)含必備搶救物品及藥品）及基本搶救設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、簡易呼吸器）。（五）透析準(zhǔn)備室治療室1、應(yīng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB159821995）中規(guī)定的對類環(huán)境的要求。2、用于配制透析中需要使用的藥品如肝素鹽水、魚精蛋白等。3、用于儲存?zhèn)溆玫南疚锲罚p合包、靜脈切開包、置管及透析相關(guān)物品等）等。（六）專用手術(shù)室是否設(shè)置專用手術(shù)室可根據(jù)醫(yī)院實際情況決定。1、手術(shù)室管理同醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室。2、達(dá)到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，可進(jìn)行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)和移植血管搭橋造瘺術(shù)。3、達(dá)不到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，僅能進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管、拔管、換藥和拆線等操作。（七）水處理間1、水處理間面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的15倍以上；地面承重應(yīng)符合設(shè)備要求；地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。2、水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條件。水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，放置處應(yīng)有水槽。3、水處理機(jī)的自來水供給量應(yīng)滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。（八）庫房透析器、管路、穿刺針等耗材應(yīng)該在庫房存放，庫房應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB159821995）中規(guī)定的類環(huán)境。（九）污物處理室污物處理室用來暫時存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，需分開存放，按相關(guān)部門要求分別處理。（十）醫(yī)務(wù)人員辦公及生活用房可根據(jù)實際情況設(shè)置（如辦公室，用餐室，衛(wèi)生間，值班室等）。三、血液凈化室（中心）管理規(guī)程為了加強(qiáng)透析室的管理，各透析室（中心）應(yīng)遵循本管理規(guī)程，也可在此基礎(chǔ)上結(jié)合本單位具體情況，制定更詳細(xì)的各項規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、庫房制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、設(shè)備維護(hù)制度及各種應(yīng)急預(yù)案制度等。（一）透析病歷登記及管理透析病歷管理必須符合衛(wèi)生部批準(zhǔn)的中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會制定的透析登記管理要求。必須配備電腦及上網(wǎng)條件。透析病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)要求統(tǒng)一保存。（二）透析器復(fù)用的管理經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器才可重復(fù)使用，復(fù)用必須遵照衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的血液透析器復(fù)用操作規(guī)范進(jìn)行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV和梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。（三）血液凈化中心感染控制的管理要求1、從事血液透析工作人員應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）、消毒管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)范。2、清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細(xì)菌應(yīng)500CFU/M3。3、為防止交叉感染，每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單，對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部、小桌板等）及地面進(jìn)行擦洗消毒。4、物品表面細(xì)菌數(shù)10CFU/CM2。明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少500MG/L的含氯消毒劑（如5的家庭漂白劑按1100稀釋）消毒。5、乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車。護(hù)理人員相對固定。6、新入血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBSAG、HBSAB及HBCAB均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBVDNA及肝功能指標(biāo)的檢測；對于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCVRNA及肝功能指標(biāo)的檢測。每6個月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和HIV感染指標(biāo)。7、透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。8、重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。9、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。10、透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。11、廢棄的一次性物品具體處理方法參見中華人民共和國衛(wèi)生部2002年11月頒布的新版消毒技術(shù)規(guī)范。四、血液凈化治療專業(yè)人員資格血液凈化室（中心）必須配備具有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士。透析室工作人員應(yīng)通過專業(yè)培訓(xùn)達(dá)到從事血液透析的相關(guān)條件方可上崗。（一）醫(yī)生1、血液凈化室（中心）應(yīng)由腎臟病專業(yè)的主治醫(yī)生及以上的人員負(fù)責(zé)，具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師從事血液凈化室（中心）的日常醫(yī)療工作。2、長期血管通路的建立手術(shù)必須由二級及以上醫(yī)院、具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行。（二）護(hù)士1、血液凈化室（中心）應(yīng)當(dāng)配備具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的護(hù)士長（或護(hù)士組長）和護(hù)士。護(hù)士配備應(yīng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量及透析布局等合理安排，每個護(hù)士最多同時負(fù)責(zé)56臺透析機(jī)的操作及觀察。2、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，執(zhí)行透析醫(yī)囑，熟練掌握血液透析機(jī)及各種血液透析通路的護(hù)理、操作；透析中定期巡視患者，觀察機(jī)器運轉(zhuǎn)情況，做好透析記錄。（三）工程技術(shù)人員1、20臺以上透析機(jī)的血液凈化室（中心）應(yīng)至少配備專職工程技術(shù)人員名。20臺以下透析機(jī)的中心，可由所在單位工程技術(shù)人員兼任。2、工程技術(shù)人員需要具有中專以上學(xué)歷。3、工程技術(shù)人員應(yīng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液凈化室（中心）主要設(shè)備的性能、結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)，并負(fù)責(zé)其日常維護(hù)，保證正常運轉(zhuǎn)；負(fù)責(zé)執(zhí)行透析用水和透析液的質(zhì)量監(jiān)測，確保其符合相關(guān)質(zhì)量的要求；負(fù)責(zé)所有設(shè)備運行情況的登記。第二章腹膜透析管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、腹膜透析室（中心）建立及資格認(rèn)定（一）開展腹膜透析治療的單位必須是經(jīng)過縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過該級衛(wèi)生行政部門定期校驗。（二）新建的腹膜透析室（中心）應(yīng)向縣或縣級以上衛(wèi)生行政部門提出申請，并經(jīng)該級衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的專家委員會審核合格后經(jīng)縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門審批后開業(yè)。二、腹膜透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局（一）腹膜透析室（中心）的功能分區(qū)及設(shè)施要求腹膜透析室（中心）一般應(yīng)包括以下基本功能分區(qū)，但其規(guī)模及設(shè)施可因患者量、醫(yī)院設(shè)備條件而定。1、醫(yī)生/護(hù)士辦公區(qū)必須配備電腦和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，安裝有腹膜透析管理數(shù)據(jù)庫，能滿足定期向衛(wèi)生部批準(zhǔn)的中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會透析登記系統(tǒng)上報數(shù)據(jù)的要求。2、培訓(xùn)區(qū)必須配備電視機(jī)、電腦或錄像機(jī)、白板、教學(xué)掛圖、教具等培訓(xùn)設(shè)施。3、手術(shù)區(qū)手術(shù)在醫(yī)院手術(shù)室或中心專用手術(shù)室進(jìn)行（急診搶救手術(shù)除外），用于患者植管、拔管及特殊操作等。4、治療區(qū)用于患者換液、出口處護(hù)理。必須配備恒溫箱、彈簧秤/嬰兒秤稱量透析液用、體重秤、輸液架懸掛腹透液、治療車、洗手池、紫外線燈、掛鐘、有蓋式污物桶、血壓計、診療床。5、污物處理區(qū)用于處理廢棄透析液。必須配備有蓋式污物桶、洗手池，廢棄液必須統(tǒng)一排放到醫(yī)院的污水處理系統(tǒng)。6、儲藏區(qū)用于存放腹透病歷資料、腹透液及消耗品等。（二）腹膜透析室（中心）專用手術(shù)室要求是否設(shè)置專用手術(shù)室可根據(jù)醫(yī)院實際情況決定。1、手術(shù)室為限制區(qū)，管理同醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室。2、腹膜透析置管手術(shù)包必須包括腹膜透析置管專用器械，如隧道針、導(dǎo)絲等。手術(shù)器械消毒應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)消毒要求進(jìn)行。3、配備相應(yīng)搶救設(shè)備。4、腹膜透析置管醫(yī)生手術(shù)必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)消毒滅菌規(guī)范，更換標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)衣。（三）檢驗與檢查要求開展腹膜透析的單位必須具備血常規(guī)、血生化、體液細(xì)胞計數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)、X線攝片等基本檢驗與檢查條件。三、腹膜透析中心的人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)（一）腹透中心醫(yī)生1、取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)或中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)。2、具有三年以上腎臟專業(yè)臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)生。3、受過腹膜透析知識的系統(tǒng)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。（二）腹透植管或拔管醫(yī)生必須在二級以上醫(yī)院開展，由二級及以上醫(yī)院的具有相應(yīng)培訓(xùn)資格認(rèn)證的醫(yī)師進(jìn)行。（三）腹透中心護(hù)士1、取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。2、有1年以上腎臟專業(yè)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗。3、受過腹膜透析知識的系統(tǒng)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。第三章血液凈化感染控制操作規(guī)程建立防治交叉感染,特別是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中傳播的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，達(dá)到預(yù)防和控制血液凈化室（中心）感染性疾病傳播目的。一、血液凈化室（中心）感染控制基本設(shè)施要求（一）血液凈化室（中心）的結(jié)構(gòu)和布局參見血液凈化室（中心）結(jié)構(gòu)布局章節(jié)。（二）應(yīng)在血液透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)置供醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)備水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備。（三）應(yīng)配備足夠的工作人員個人防護(hù)設(shè)備如手套、口罩、工作服等。（四）乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療，應(yīng)配備感染患者專門的透析操作用品車。（五）護(hù)理人員應(yīng)相對固定，照顧乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者。（六）感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識。（七）HIV陽性患者建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。二、治療前準(zhǔn)備（一）對于第一次開始透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBVDNA及肝功能指標(biāo)的檢測；對于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCVRNA及肝功能指標(biāo)的檢測，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。（二）告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并簽署透析治療知情同意書，透析器復(fù)用患者應(yīng)同時簽署透析器復(fù)用知情同意書。（三）建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件對乙肝和丙肝患者作明確標(biāo)識。三、工作人員著裝及個人保護(hù)裝置穿戴（一）工作人員從專門的工作人員通道進(jìn)入血液凈化室（中心）。于更衣室更換干凈整潔工作服。（二）進(jìn)入工作區(qū)，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個人防護(hù)設(shè)備，如手套、口罩工作服等。（三）醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的要求穿戴個人防護(hù)裝置。（四）處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。（五）復(fù)用透析器的工作人員應(yīng)戴好手套、圍裙、面罩、護(hù)目鏡。四、工作人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部2009年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，見附錄。在透析操作中做到以下幾點（一）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。（二）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應(yīng)戴手套，離開透析單元時，應(yīng)脫下手套。（三）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應(yīng)戴口罩和手套深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)時。（四）在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器時應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。（五）以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手脫去個人保護(hù)裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。五、治療物品轉(zhuǎn)運（一）護(hù)士按治療需要在治療室（透析準(zhǔn)備間）準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或消毒要求。（二）治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。（三）不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染病區(qū)。（四）不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。六、透析機(jī)消毒（一）透析機(jī)器外部消毒1、每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時應(yīng)對透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500MG/L的含氯消毒劑擦拭消毒。2、如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用1500MG/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500MG/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。（二）機(jī)器內(nèi)部消毒1、每日透析結(jié)束時應(yīng)對機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說明進(jìn)行消毒2、透析時如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時應(yīng)機(jī)器立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用。七、透析消耗品使用消毒處理（一）嚴(yán)格執(zhí)行國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制度。經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器才可重復(fù)使用，復(fù)用必須遵照衛(wèi)生部制定的血液透析器復(fù)用操作規(guī)范進(jìn)行操作。（二）透析器管路不能復(fù)用。（三）乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。（四）透析器復(fù)用的具體操作規(guī)程參照透析器復(fù)用及質(zhì)量控制章節(jié)。（五）一次性物品用于一個患者后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理要求處理。八、空氣和物體表面消毒參照血液透析中心感染控制的管理要求章節(jié)九、醫(yī)療污物及廢物處理參照血液透析中心感染控制的管理要求章節(jié)十、感染控制監(jiān)測（一）透析室物體表面和空氣監(jiān)測每月對透析室空氣、物體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。（二）透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測1、對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBVDNA及肝功能指標(biāo)的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCVRNA及肝功能指標(biāo)的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。2、對長期透析的患者應(yīng)該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1次；保留原始記錄并登記。3、對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應(yīng)進(jìn)行HBVDNA和HCVRNA定量檢查。4、如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測。5、對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在13月后重復(fù)檢測病毒標(biāo)志物。（三）建議對乙肝陰性患者進(jìn)行乙肝疫苗接種。十一、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測及防范（一）工作人員應(yīng)掌握和遵循血液凈化室中心）感染控制制度和規(guī)范。（二）對血液凈化中心工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測。對于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。（三）工作人員遇針刺傷后1、緊急處理辦法輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗（粘膜用生理鹽水反復(fù)沖洗），然后用消毒液（如75的酒精）進(jìn)行消毒并包扎傷口。2、填寫醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。3、被HBV或HCV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于13月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。十二、傳染病報告血液透析室（中心）發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應(yīng)按照國家有關(guān)傳染病報告制度報告相關(guān)部門。第二篇血液凈化透析液和設(shè)備維修、管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范第一章水處理系統(tǒng)及水質(zhì)量控制目前透析水處理系統(tǒng)分為二類，一類為單極反滲透析水處理系統(tǒng)，另一類為雙極反滲透析水處理系統(tǒng)。透析水處理系統(tǒng)的壽命、消毒方法、消毒程序、產(chǎn)水量小時等與生產(chǎn)廠家及型號有關(guān)。一、水處理系統(tǒng)的運行與保養(yǎng)（一）水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開。每半年應(yīng)對水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對。此項工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專業(yè)技師完成。（二）水處理設(shè)備應(yīng)該有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。每一臺水處理設(shè)備應(yīng)建立獨立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的工作電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點的壓力范圍等。（三）水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)情況進(jìn)行更換。1、石英砂過濾器根據(jù)用水量每周反洗12次。一般每年更換1次。2、活性炭過濾器反洗的周期為12次/周，建議每年更換1次。3、樹脂軟化器陽離子交換樹脂一般每12年更換1次。4、再生裝置其再生周期為每2天再生1次。5、精密過濾器過濾精度為510M，一般2個月更換1次。6、反滲透膜每23年更換1次。（四）每天應(yīng)對水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應(yīng)該測定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水。（五）做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。二、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控（一）電導(dǎo)率正常值約10S/CM。（二）純水的PH值應(yīng)維持在57的正常范圍。（三）細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)200CFU/ML；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機(jī)每臺透析機(jī)每年至少檢測1次。（四）內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次，要求細(xì)菌數(shù)200CFU/ML，內(nèi)毒素2EU/ML；采樣部位同上。每臺透析機(jī)每年至少檢測1次。（五）化學(xué)污染物情況至少每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進(jìn)行1次，參考2008年美國AAMI標(biāo)準(zhǔn)（見表11）。表11血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度污染物允許最大的化學(xué)污染物的濃度MG/L鈣201MEQ/L鎂403MEQ/L鈉7030MEQ/L鉀802MEQ/L氟02氯（自由態(tài)）05氯胺01硝酸鹽20硫酸鹽1000銅01鋇01鋅01鋁001砷0005鉛0005銀0005鎘0001鉻0014硒009汞00002銻0006鈹00004鉈0002第二章透析器和濾器復(fù)用透析器和濾器的重復(fù)使用涉及到醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、復(fù)用設(shè)備和復(fù)用消毒程序、復(fù)用用水要求、復(fù)用室環(huán)境安全要求、復(fù)用質(zhì)量檢測、復(fù)用使用程序等條件。一、透析器和濾器復(fù)用原則（一）復(fù)用的透析器和濾器必須有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等，并明確標(biāo)明為可復(fù)用的血液透析器和濾器。（二）需復(fù)用透析器或濾器下機(jī)后必須及時處理。（三）透析器（濾器）是否復(fù)用由主管醫(yī)師決定，醫(yī)療單位應(yīng)對規(guī)范復(fù)用透析器和濾器行為負(fù)責(zé)。（四）主管醫(yī)師要告知患者復(fù)用可能產(chǎn)生的風(fēng)險，患者簽署透析器（濾器）復(fù)用知情同意書。（五）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用。（六）對復(fù)用過程中使用的消毒劑過敏的患者不能復(fù)用。二、復(fù)用透析器和濾器人員培訓(xùn)從事透析器、濾器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、護(hù)士助理或技術(shù)人員。復(fù)用人員經(jīng)過培訓(xùn)，能正確掌握有關(guān)操作程序。血液透析治療單位負(fù)責(zé)人對復(fù)用人員的技術(shù)資格負(fù)責(zé)。三、復(fù)用消毒程序（一）復(fù)用條件應(yīng)具備專用復(fù)用室，內(nèi)設(shè)反滲水接口、全自動或半自動復(fù)用機(jī)、復(fù)用透析器及濾器貯存柜。（二）復(fù)用室環(huán)境與安全要求1、環(huán)境要求應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，并具備排氣、排水設(shè)施。2、貯存區(qū)復(fù)用與貯存應(yīng)分區(qū)。3、復(fù)用操作人員防護(hù)在復(fù)用過程中操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套和防護(hù)衣，應(yīng)遵守感染控制規(guī)范，須佩戴眼罩及口罩。（三）全自動復(fù)用機(jī)操作程序操作程序應(yīng)按照廠家產(chǎn)品說明書進(jìn)行。具體要求包括1、血液透析單位須設(shè)立透析器和濾器復(fù)用手冊，內(nèi)容包括復(fù)用的相關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序、復(fù)用記錄等。2、透析器或濾器首次復(fù)用前貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、住院號或門診號、透析器型號、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員姓名或編號。（四）半自動復(fù)用程序1、透析器或濾器首次復(fù)用前貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽。內(nèi)容包括姓名、性別、時間、復(fù)用次數(shù)等。2、檢測同全自動復(fù)用機(jī)操作程序。（五）復(fù)用后檢測1、外觀檢查標(biāo)簽字跡清楚，牢固貼附于透析器上；透析器外觀正常，無結(jié)構(gòu)損壞和堵塞，端口封閉良好、無泄漏；存儲時間在規(guī)定期限內(nèi)。2、性能檢測（1）容量檢測透析器容量至少應(yīng)是原有初始容量的80。（2）壓力檢測維持透析器血室250MMHG正壓30秒，壓力下降應(yīng)083MMHG/秒；對高通量膜，壓力下降應(yīng)125MMHG/秒。3、消毒劑殘余量檢測可根據(jù)消毒劑產(chǎn)品的要求，采用相應(yīng)的方法檢測透析器消毒劑殘余量，確保符合標(biāo)準(zhǔn)。殘余消毒劑濃度要求如下福爾馬林5MG/L、過氧乙酸1MG/L、RENALIN3MG/L、戊二醛13MG/L。（六）消毒劑的使用和貯存1、使用將常用消毒劑灌入透析器血室和透析液室，保證至少應(yīng)有3個血室容量的消毒劑經(jīng)過透析器，使消毒劑不被水稀釋，并能維持原有濃度的90以上。常用消毒劑及貯存條件見表21。表21常用消毒劑及貯存條件消毒劑濃度需要最短消毒時間及溫度消毒有效期福爾馬林過氧乙酸RENALIN403053524小時（20C）6小時（20C）11小時（20C）7天3天1430天戊二醛0751小時（20C）2、貯存復(fù)用處理后的透析器應(yīng)貯存于專用貯存柜，分開放置，標(biāo)識清楚。四、透析器或濾器復(fù)用用水要求參照透析用水章節(jié)。五、復(fù)用所致不良事件的相關(guān)臨床表現(xiàn)使用復(fù)用透析器后出現(xiàn)的不明原因的發(fā)熱和（或）寒顫，以及血管通路側(cè)上肢疼痛等，應(yīng)注意是否與復(fù)用相關(guān)，并檢測復(fù)用沖洗的反滲水內(nèi)毒素含量及復(fù)用透析器消毒劑殘余量。六、透析器和濾器復(fù)用的注意事宜（一）透析器或濾器只能同一患者使用，不得他人使用。（二）復(fù)用次數(shù)應(yīng)依據(jù)透析器或濾器TCV、膜的完整性實驗和外觀檢查來確定，三項中任何一項不符合要求即應(yīng)廢棄。使用半自動復(fù)用程序，低通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過5次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過10次。使用全自動復(fù)用程序，低通量透析器推薦復(fù)用次數(shù)不得超過10次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過20次。第三章血液凈化設(shè)備的維護(hù)及保養(yǎng)一、血液透析機(jī)維護(hù)與保養(yǎng)（一）血液透析機(jī)要有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。（二）血液透析機(jī)應(yīng)該處于良好運行的工作狀態(tài)，每一臺血液透析機(jī)應(yīng)當(dāng)建立獨立的運行檔案記錄，每半年應(yīng)該對血液透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)的校對。此項工作由機(jī)器的生產(chǎn)廠家或本單位專業(yè)技師完成。（三）每次透析后應(yīng)該校準(zhǔn)血液透析機(jī)的工作參數(shù)，按照生產(chǎn)廠家的要求進(jìn)行消毒，化學(xué)消毒或熱消毒。（四）每個月應(yīng)該對設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測，包括消毒劑的濃度和設(shè)備消毒劑的參與濃度等。二、連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)及血漿置換機(jī)的維護(hù)與保養(yǎng)（一）連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)及血漿置換機(jī)要有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。（二）為保障治療正常進(jìn)行，每隔12個月必須對機(jī)器進(jìn)行技術(shù)安全性檢查，其維護(hù)和維修須由廠家指定的專業(yè)工程師來完成，維護(hù)內(nèi)容參見廠家說明書。（三）本單位專業(yè)技師可參與完成日常維護(hù)操作，建立獨立的運行檔案記錄。但在對機(jī)器進(jìn)行維護(hù)操作之前，必須先切斷機(jī)器的電源供應(yīng)。三、機(jī)器的清洗和消毒操作（一）清洗操作1、操作人員應(yīng)在每次治療完成后，拆除所有的管路系統(tǒng)，仔細(xì)檢查每個壓力傳感器是否干凈，確認(rèn)無任何異物沾附在表面，并使用柔軟、濕潤的擦布，擦拭機(jī)箱的外部表面和帶有底輪的機(jī)座。2、禁止使用化學(xué)清洗劑或者是化學(xué)消毒劑來清洗或者擦拭機(jī)器的顯示屏幕。（二）消毒操作1、操作人員在對機(jī)器的外部表面進(jìn)行消毒時，所使用消毒劑種類及濃度需按廠家機(jī)器說明書進(jìn)行，了解有關(guān)消毒劑產(chǎn)品用途、操作濃度、應(yīng)用領(lǐng)域以及使用安全性方面等內(nèi)容。2、由于機(jī)器控制單元系統(tǒng)的中的每個器件都不能夠直接接觸患者的血液，所以操作人員不需要對機(jī)器內(nèi)部器件進(jìn)行消毒操作。第四章透析液配置一、配置室（一）濃縮液配制室應(yīng)位于透析室清潔區(qū)內(nèi)相對獨立區(qū)域，周圍無污染原，保持環(huán)境清潔，每班用紫外線消毒1次。（二）濃縮液配制桶須標(biāo)明容量刻度，應(yīng)保持配制桶和容器清潔，定期消毒。（三）濃縮液配制桶及容器的清潔與消毒1、濃縮液配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒1次，并用測試紙確認(rèn)無殘留消毒液。配制桶消毒時，須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。2、濃縮液配制桶濾芯每周至少更換1次。3、容器應(yīng)符合中華人民共和國藥典，國家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中對藥用塑料容器的規(guī)定。用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，并在容器上標(biāo)明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次。二、成份及濃度透析液成份與人體內(nèi)環(huán)境成份相似，主要有鈉、鉀、鈣和鎂四種陽離子，氯和堿基兩種陰離子，部分透析液含有葡萄糖，具體成份及濃度見表41。表41碳酸氫鹽透析液成份及濃度成份濃度MMOL/L鈉135145鉀04鈣125175鎂05075氯100115醋酸根24碳酸氫根3040葡萄糖055二氧化碳分壓MMHG40110PH7173（一）鈉常用透析液鈉離子濃度為135145MMOL/L，少數(shù)特殊病情（如低鈉血癥、高鈉血癥等）患者用低鈉（鈉離子濃度低于130MMOL/L）或高鈉（鈉離子濃度高于145MMOL/L）透析液。（二）鉀透析液鉀離子濃度為04MMOL/L，常用鉀濃度為2MMOL/L，臨床應(yīng)依據(jù)患者血鉀濃度適當(dāng)調(diào)整。（三）鈣終末期腎衰竭患者有低鈣血癥傾向。常用透析液鈣離子濃度一般為15MMOL/L；當(dāng)患者患高鈣血癥時，透析液鈣離子濃度調(diào)至125MMOL/L；當(dāng)患者患低鈣血癥時，透析液鈣離子濃度調(diào)至175MMOL/L。（四）鎂透析液鎂濃度一般為05075MMOL/L。（五）氯透析液濃度與細(xì)胞外液氯離子濃度相似，一般為100115MMOL/L。（六）葡萄糖分含糖透析液（5511MMOL/L）和無糖透析液2種。（七）透析液堿基目前醋酸鹽透析液使用得越來越少，代之以碳酸氫鹽透析液。透析液碳酸氫鹽濃度為3040MMOL/L。堿性濃縮液以固體形式保存，使用時現(xiàn)配。（八）醋酸根酸性濃縮液中常加入24MMOL/L醋酸，以防止鈣、鎂沉積。三、配置（一）制劑要求1、透析液應(yīng)由濃縮液（或干粉）加符合質(zhì)控要求的透析用水配制。2、購買的濃縮液和干粉，應(yīng)具有國家相關(guān)部門頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證或經(jīng)營許可證、衛(wèi)生許可證。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室生產(chǎn)血液透析濃縮液應(yīng)取得醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證后按國家相關(guān)部門制定的標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)。（二）人員要求透析室用干粉配制濃縮液（A液、B液），應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的血透室護(hù)士或技術(shù)員實施，應(yīng)做好配制記錄，并有專人核查登記。（三）配制流程1、濃縮B液配制為避免碳酸氫鹽濃縮液細(xì)菌生長，降低運輸和貯存價格，常以塑料袋裝固體碳酸氫鈉，密封，使用前，用純水溶解。碳酸氫鹽也可裝入特制罐內(nèi)，透析時直接裝在血透機(jī)上，由機(jī)器自動邊溶解，邊稀釋，邊透析。（1）單人份取量杯一只，用透析用水將容器內(nèi)外及量杯沖洗干凈，按所購買的干粉（B粉）產(chǎn)品說明要求，將所需量的干粉（B粉）倒入量杯內(nèi)，加入所需量的透析用水，混勻后倒入容器內(nèi)，使容器內(nèi)干粉（B粉）完全融化即可。（2）多人份根據(jù)患者人數(shù)準(zhǔn)備所需量的干粉（B粉）。將B液配制桶用透析用水沖洗干凈后，將透析用水加入B液配制桶，同時將所需量的干粉（B粉）倒入配制桶內(nèi)。按所購買的干粉（B粉）產(chǎn)品說明中規(guī)定的干粉（B粉）與透析用水比例，加入相應(yīng)的干粉（B粉）和透析用水，開啟攪拌開關(guān)，至干粉（B粉）完全融化即可。將已配制的濃縮B液分裝在清潔容器內(nèi)。（3）濃縮B液應(yīng)在配制后24小時內(nèi)使用。2、濃縮A液配制濃縮A液的配制流程與濃縮B液配制流程相同。根據(jù)透析單位使用透析機(jī)型號，決定配制透析液的倍數(shù)。按照倍數(shù)，計算出氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂，醋酸和葡萄糖需要量，加適量純水配制而成。酸性透析液制成固體、袋裝，也已有市售。四、質(zhì)量控制取濃縮液樣品1份，按倍比稀釋倍數(shù)加透析用水34份，稀釋成透析液，檢測下列各項指標(biāo)電導(dǎo)度013014S/M；PH7173；滲透壓280300MMOL/L；血氣分析PCO25380KPA4060MMHG，HCO33035MMOL/L。第三篇血液凈化臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第一章血管通路的建立一、中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一。主要有單腔、雙腔和三腔導(dǎo)管，目前雙腔導(dǎo)管最常用。導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。（一）適應(yīng)證1、有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）。2、急性藥物或毒物中毒需要急診進(jìn)行血液凈化治療的患者。3、有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重。4、內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者。5、內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡。6、腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時血液透析。7、其它原因需臨時血液凈化治療。（二）禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證為1、廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。2、穿刺局部有感染。3、凝血功能障礙。4、患者不合作。（三）術(shù)前評估1、患者能否配合。2、是否有可以供置管用的中心靜脈頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。3、根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位。4、必要時可采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺。5、操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進(jìn)行。6、操作應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)生完成。（四）器材及藥物1、穿刺針。2、導(dǎo)絲。3、擴(kuò)張器。4、導(dǎo)管分單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管三種，各種不同類型導(dǎo)管各有其優(yōu)缺點。（1）單腔導(dǎo)管血流從單一管腔出入可行單針透析，目前已很少用；也可以將單腔導(dǎo)管作為引出血液通路，另外找周圍靜脈做回路。（2）雙（三）腔導(dǎo)管“死腔”減少，再循環(huán)減少，導(dǎo)管相對較粗，穿刺難度增加。目前主要使用的是雙腔導(dǎo)管。因為三腔導(dǎo)管感染機(jī)會增加，不推薦常規(guī)使用。5、肝素帽。6、注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無菌紗布、透氣敷料等。7、2利多卡因5ML、肝素100MG和生理鹽水200ML。（五）操作方法以常用的鋼絲導(dǎo)引置入法（SELDINGER技術(shù)）為例。1、根據(jù)穿刺部位采取不同體位，如頸內(nèi)靜脈采用頭低仰臥位TRENDELENBURG體位。2、穿刺部位皮膚消毒，鋪無菌巾。3、戴無菌手套。4、051利多卡因局部浸潤麻醉。5、采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿入靜脈后有靜脈血液抽出。6、固定穿刺針并插入導(dǎo)引鋼絲；如用套管針者，先將套管針拔出，將套管留置在中心靜脈內(nèi)，沿套管插入導(dǎo)引鋼絲，并拔出套管針。注意插入引導(dǎo)鋼絲困難時，不可強(qiáng)行插入。7、應(yīng)用擴(kuò)張器沿導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。8、插入導(dǎo)管取相應(yīng)的導(dǎo)管，導(dǎo)管各腔內(nèi)充滿肝素生理鹽水，沿導(dǎo)引鋼絲插入中心靜脈。9、抽出導(dǎo)引鋼絲。10、分別檢查導(dǎo)管各腔血流是否通暢。11、用0204MG/ML肝素生理鹽水充滿導(dǎo)管各腔，并蓋好肝素帽。12、將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上。13、局部行無菌包扎。（六）拔管指征和方法1、導(dǎo)管拔除指征（1）導(dǎo)管有嚴(yán)重感染，不能控制。（2）導(dǎo)管失去功能，如血流量低。（3）導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成并不能抽出。（4）導(dǎo)管周圍出血不止，壓迫也不能止血。2、導(dǎo)管拔出方法（1）導(dǎo)管局部消毒。（2）術(shù)者戴無菌手套。（3）取無菌剪刀，將固定導(dǎo)管的縫合線剪開。（4）頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管拔管時，患者應(yīng)取臥位。（5）拔除導(dǎo)管。（6）局部壓迫止血。（7）局部包扎。（七）經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)1、適用范圍見中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)，但有明顯充血性心力衰竭、呼吸困難、頸部較大腫瘤者不選用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2、優(yōu)缺點（1）優(yōu)點1）頸部易于保護(hù)，不易感染，使用時間相對較長。2）頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血。3）血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會少。（2）缺點1）穿刺時對體位要求較高。2）不夠美觀、影響頭部活動。3、穿刺部位因右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)無胸導(dǎo)管，故首選右頸內(nèi)靜脈插管。根據(jù)穿刺點的不同分前、中、后三種路徑，以中路最為常用。（1）前路法1）定位胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈，胸鎖乳突肌前緣中點（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）。觸及頸總動脈，旁開0510CM。2）進(jìn)針針干與皮膚冠狀面呈3045角，針尖指向同側(cè)乳頭,胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。此路徑位置高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機(jī)會少，但易誤入頸總動脈。（2）中路法1）定位胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端作為穿刺點，約距鎖骨上緣35CM。頸總動脈前外側(cè)。2）進(jìn)針鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方115CM進(jìn)針。針干與皮膚呈3045，針尖略偏外。此路徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機(jī)會大。（3）后路法1）定位胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點作為進(jìn)針點（鎖骨上緣35CM）。2）進(jìn)針針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。4、操作方法（1）器材準(zhǔn)備，2040MG/DL肝素生理鹽水沖洗穿刺針、擴(kuò)皮器及雙腔管。（2）體位以右頸內(nèi)靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部墊一薄枕，取頭低位1015。（3）穿刺點選擇選擇中路法進(jìn)針部位。（4）常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用051利多卡因作穿刺點局麻。（5）用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面呈3045，針尖指向同側(cè)乳頭，進(jìn)針過程中邊進(jìn)邊回抽。有突破感后如見暗紅色回血，說明針尖已進(jìn)入靜脈內(nèi)。（6）進(jìn)針深度一般153CM，肥胖者24CM，置管長度男性1315CM，女性1214CM，小兒58CM。（7）保持穿刺針固定，由導(dǎo)絲口送入導(dǎo)絲。（8）導(dǎo)絲進(jìn)入1520CM后拔出穿刺針，將導(dǎo)絲留在血管內(nèi)。（9）沿導(dǎo)絲將擴(kuò)皮器送入皮下擴(kuò)皮，如皮膚或皮下組織較緊，可以小尖刀側(cè)切小口。（10）拔出擴(kuò)皮器，將已預(yù)沖肝素生理鹽水的導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管進(jìn)入后即拔出導(dǎo)絲，關(guān)閉靜脈夾。（11）分別回抽導(dǎo)管動靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分別注入肝素生理鹽水35ML，沖凈殘血，肝素帽封管。（12）用皮針與縫線將導(dǎo)管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導(dǎo)管，再以敷料覆蓋包扎。（13）建議置管后行胸部X攝片，了解導(dǎo)管位置。5、注意事項（1）頸內(nèi)靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對要多，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充分說明并簽知情同意書。（2）如患者曾行同側(cè)靜脈插管，可能會存在頸內(nèi)靜脈狹窄或移位，可行血管超聲定位。（3）頸內(nèi)靜脈穿刺對體位要求較高，正確的體位是穿刺成功的前提；但心衰較重難以平臥的患者建議做股靜脈置管。（4）穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液，說明進(jìn)入靜脈的可能大，如推注壓力小，則靜脈的可能性更大；但心衰患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動脈血顏色較暗需要注意鑒別。（5）當(dāng)需要穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈時，因該側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左頭臂靜脈后形成一定角度，注意擴(kuò)皮器進(jìn)入不要太深，以免損傷血管。（6）避免同一部位反復(fù)穿刺，可變換不同部位，以減少組織和血管的損傷。（7）如穿刺針誤入動脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫，一般穿入動脈需壓迫20分鐘左右，確認(rèn)無出血后再繼續(xù)穿刺，但建議改換其它部位。6、并發(fā)癥及處理（1）穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。（2）誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈。處理立即拔出穿刺針，指壓20分鐘，否則易發(fā)生血腫。（3）氣胸及血氣胸較鎖骨下靜脈穿刺少見，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。1）原因患者不配合。胸廓畸形，胸膜有粘連。穿刺點過