妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的護(hù)理妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的護(hù)理 合肥市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科合肥市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)生孫麗孫麗 指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師楊青青楊青青 目錄 病歷導(dǎo)入 定義及影響 病因及病理變化 臨床表現(xiàn) 處理原則 護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷 預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施 護(hù)理評(píng)價(jià) 病歷導(dǎo)入病歷導(dǎo)入 肖燕，女，因“孕39+6周，無(wú)產(chǎn)兆”入院，既 往月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)期5天/周期30天。lmp：10.2.2， edc：10.11.9。產(chǎn)檢：宮高31cm，腹圍：98cm，胎 方位：loa；胎心136次/分，宮縮無(wú)；先露頭；先露 高低高浮，胎膜未破，估計(jì)胎兒大小3000g。入院查 膽酸高，因“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，骨盆陳舊

2、性 骨折”入院，入院兩天后，家人堅(jiān)決要求急診手術(shù)， 予以相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。 術(shù)前診斷：g2p0，孕40+1周待產(chǎn)loa；妊娠期肝 內(nèi)膽汁淤積癥；骨盆陳舊性骨折。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥- -定義及影響定義及影響 定義：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，icp）是一種重 要的妊娠期并發(fā)癥，是妊娠中、晚期特發(fā)性疾 病。臨床以皮膚瘙癢、黃疸和病理上膽汁淤積 為特征，主要危及胎兒使圍生兒發(fā)病率和死亡 率增高，其發(fā)病與雌激素和遺傳有密切關(guān)系。 影響：流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、死產(chǎn)及產(chǎn)后出 血等。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-病因 病因：

3、icp的病因尚不清楚，根據(jù)其發(fā)病特 征，流行病學(xué)和遺傳學(xué)特點(diǎn)可能與高雌激素水平、 遺傳和環(huán)境等因素有關(guān)。 1，雌激素與icp：妊娠期胎盤(pán)合成雌激素， 致使孕婦體內(nèi)雌激素水平大幅度提高，且實(shí)驗(yàn)室 研究提示雌激素可使na+、k+-atp酶活性降低， 能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙；雌激素可使 肝細(xì)胞膜流動(dòng)性降低，使膽汁流出受阻；同時(shí)， 雌激素改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致膽汁回流 增加。上述綜合作用導(dǎo)致icp的發(fā)生。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-病因 另外，實(shí)驗(yàn)室研究顯示icp孕婦血中雌激素與正常 妊娠一樣平行增加，且雌、孕激素的合成是正常的 這說(shuō)明雌激素不是icp治病的唯一因素，可能是刺 激素代謝異常及

4、妊娠期肝臟對(duì)生理性增加的雌激素 敏感性過(guò)高引起。 2，遺傳與環(huán)境因素：遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，母親 或姐妹中有icp病史的婦女中，icp的發(fā)生率明顯增 加，符合孟德?tīng)杻?yōu)勢(shì)遺傳規(guī)律。 3藥物妊娠期用藥如氯丙嗪、地西泮、 硫脲嘧啶、呋喃坦啶、磺胺類、吲哚美辛（消 炎痛）等亦可能誘發(fā)icp。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-病理變化 病理變化 1，肝臟：光鏡下肝結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞無(wú)明顯炎 癥或變性表現(xiàn)，僅在肝小葉中央?yún)^(qū)有些肝小管 內(nèi)可見(jiàn)膽汁淤積及膽栓形成，小葉中央?yún)^(qū)的肝細(xì) 胞含有色素，并可見(jiàn)嗜堿性的顆粒聚集。由于病變 不明顯有時(shí)可被忽略。 電鏡下細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整，毛 細(xì)膽管擴(kuò)張，微絨毛扭曲、水腫或消失。 2，胎盤(pán)：滋養(yǎng)細(xì)胞

5、腫脹，絨毛基質(zhì)水腫及間隙 縮小，絨毛板及羊膜有膽鹽沉積。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)： icp孕婦因母體脂溶性維生素k吸收減 少，肝臟合成凝血因子減少，導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生 率增加；由于母血中膽汁酸含量過(guò)高，引起子宮 平滑肌收縮導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加；胎盤(pán)病 理改變使胎盤(pán)功能低下，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、生 長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率均明顯升高；此外 還可引起新生兒顱內(nèi)出血及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺 癥等。 icp在妊娠中、晚期出現(xiàn)瘙癢，或瘙癢與 黃疽同時(shí)共存，分娩后迅速消失。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-臨床表現(xiàn) 1瘙癢 皮膚瘙癢是首先出現(xiàn)的癥狀，常發(fā)生于妊 娠28-30周，亦有極少數(shù)患者在妊娠

6、12周左右出現(xiàn) 瘙癢癥狀。瘙癢常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。 一般先從手掌和腳掌開(kāi)始，然后逐漸向肢體近端延 伸甚至可發(fā)展到面部，但極少侵及黏膜。瘙癢程度 不一，可自輕度瘙癢至重度瘙癢，個(gè)別因重度瘙癢 引起失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退及脂肪痢。 另外，大多數(shù)患者在分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)迅速消 失，少數(shù)在一周或以上消失。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥- -臨床表現(xiàn) 2，黃疸 20%-50%的患者于瘙癢發(fā)生后的數(shù)日 至數(shù)周內(nèi)（平均為2周）出現(xiàn)黃疽，黃疸程度一 般較輕，有時(shí)僅鞏膜黃染，同時(shí)伴有尿色加深， 糞色變淺等高膽紅素血癥的表現(xiàn)，分娩后數(shù)日 內(nèi)消失，個(gè)別可持續(xù)走產(chǎn)后1月以上。icp孕婦 有無(wú)黃疸與胎兒預(yù)

7、后密切相關(guān)，有黃疸者的羊 水污染、新生兒窒息和圍生兒死亡率明顯增加。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-臨床表現(xiàn) 3，其他癥狀和體征：瘙癢嚴(yán)重時(shí)可有失眠和 情緒上的改變，四肢皮膚可見(jiàn)抓痕。少部分患 者可伴有惡心、嘔吐、食欲減退、疲勞等癥狀。 臨床可無(wú)急、慢性肝病體征，肝大但質(zhì)軟，可 有輕微壓痛。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-處理原則 積極緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽 酸水平等對(duì)癥處理；加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)狀況及母 親監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠以改善妊娠結(jié)局。由 于目前尚無(wú)特殊治療方法，臨床以對(duì)癥和保 肝治療為主。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理評(píng)估 (一)病史 評(píng)估既往有無(wú)不良孕產(chǎn)史，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、 死產(chǎn)、圍生兒死亡及低體重

8、兒等；既往妊娠或家 庭中有無(wú)類似病史；口服避孕藥后有無(wú)膽汁淤積 發(fā)病史等。孕婦在妊娠中、晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢和 黃疸是icp最主要的表現(xiàn)。護(hù)士在詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)著 重了解患者發(fā)生皮膚瘙癢及黃疸開(kāi)始的時(shí)間、持 續(xù)時(shí)間、部位以及伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、失 眠等。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理評(píng)估 (二)身心狀況 重點(diǎn)評(píng)估瘙癢發(fā)生的時(shí)間、程度、有無(wú)黃疸、 尿色加深、糞色變淺等癥狀；同時(shí)重點(diǎn)觀察胎兒宮 內(nèi)發(fā)育情況，有無(wú)胎兒生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)缺氧及早產(chǎn) 征象等；因嚴(yán)重瘙癢可引起失眠和情緒改變，因此 應(yīng)評(píng)估患者的心理耐受程度，有無(wú)焦慮感以及孕婦 及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度。 患者多因瘙癢而在四肢皮膚留下抓痕。護(hù)士應(yīng) 注意評(píng)

9、估患者皮膚是否受損。若患者出現(xiàn)重度瘙癢， 護(hù)士應(yīng)特別注意評(píng)估患者的全身狀況。對(duì)于出現(xiàn)黃 疸的患者，護(hù)士還應(yīng)評(píng)估患者黃疸的程度，以及有 無(wú)急慢性肝病的體征。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理評(píng)估 (三)診斷檢查 1血清膽酸測(cè)定 icp患者血清膽酸較?？?增加10-100倍（血清總膽紅素總膽紅素的正常值為1.7- 17.1mol/l）并可持續(xù)至產(chǎn)后下降，產(chǎn)后5-8周 可恢復(fù)正常。因血清膽酸升高升高是icp最主要的 特異性的指標(biāo)，并且與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，其水 平越高，病情越重，出現(xiàn)瘙癢時(shí)間越早，因此測(cè) 定母血膽酸是早期診斷icp最敏感的方法，對(duì)判斷 病情嚴(yán)重程度和及時(shí)監(jiān)護(hù)、處理均有參考價(jià)值。 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕婦

10、血清膽酸值是判斷病情嚴(yán)重程度和 胎兒預(yù)后的最敏感指標(biāo)。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理評(píng)估 2肝功能測(cè)定 大多數(shù)icp患者的門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨 酶(ast)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alt)輕至中度升高，高于 正常值2-10倍。alt較ast更敏感。合并黃疸者，血 清膽紅素輕、中度升高，一般不超過(guò)85.5微摩爾每 升，其中50%以上為直接膽紅素。 3病理檢查 毛細(xì)膽管膽汁淤積及膽栓形成。 電鏡切片發(fā)現(xiàn)毛細(xì)膽管擴(kuò)張合并微絨毛水腫或消失。 4，nst檢查及胎兒生物物理評(píng)分法：將基線胎心率 變異消失作為預(yù)測(cè)icp胎兒宮內(nèi)缺氧的指標(biāo)。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理診斷 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與瘙癢抓傷有關(guān) 睡眠形態(tài)紊亂：

11、與夜間瘙癢癥狀加重，或全身嚴(yán) 重瘙癢有關(guān) 知識(shí)缺乏：缺乏肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)知識(shí) 潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血 其他：胎兒早產(chǎn)、流產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-預(yù)期護(hù)理目標(biāo) 治療期間孕婦自訴瘙癢癥狀減輕，皮膚無(wú)損傷。 妊娠期間母兒能維持最佳的健康狀態(tài)，無(wú)并發(fā) 癥發(fā)生。 孕婦分娩經(jīng)過(guò)順利，母兒平安。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理措施 1一般護(hù)理 （1）保持病室安靜、舒適，溫度適宜，床鋪整潔。 （2）指導(dǎo)孕婦選擇寬松舒適透氣性及吸水性良好 的純棉內(nèi)衣褲襪，并保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。 （3）避免搔抓加重瘙癢和皮膚損傷，可壓迫局部 以減輕癢感，保持手部清潔。禁用過(guò)熱的水沐浴， 勿使用肥皂擦洗。護(hù)士應(yīng)注意患

12、者因瘙癢可能造成 的皮膚受損。對(duì)重度瘙癢患者，護(hù)士可采取預(yù)防性 的皮膚保護(hù)，如建議患者勿留長(zhǎng)且尖的指甲，帶柔 軟的棉質(zhì)手套等。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理措施 （4）指導(dǎo)孕婦配合做好胎兒監(jiān)護(hù) icp病人的胎 兒在宮內(nèi)的變化往往十分突然，所以要嚴(yán)密監(jiān) 護(hù)。孕婦入院后，我們督促孕婦注意休息，取 左側(cè)臥位，以增加胎盤(pán)的血流量，改善胎兒宮 內(nèi)缺氧的狀況。指導(dǎo)孕婦進(jìn)行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，每天 早、中、晚3次，每次1 h，3-5次為正常。協(xié) 助孕婦完成胎兒監(jiān)護(hù)、b型超聲和實(shí)驗(yàn)室檢查， 了解胎兒和胎盤(pán)功能情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況， 及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理，適時(shí)終止妊娠， 防止胎死宮內(nèi)。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理措施

13、 （5）有計(jì)劃安排好護(hù)理活動(dòng)，減少對(duì)孕婦睡眠的 影響。同時(shí)指導(dǎo)孕婦清淡飲食，忌辛辣刺激及高蛋 白食物，多食水果蔬菜，補(bǔ)充各種維生素及微量元 素 。 2加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 （1）增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)，定期測(cè)定孕婦血中膽 酸、轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平，動(dòng)態(tài)了解病情變化。 （2）對(duì)于在32周內(nèi)發(fā)病者，伴有黃疸、妊高癥或 雙胎妊娠、或既往有死胎、死產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史者應(yīng) 立即住院監(jiān)護(hù)：每日吸氧2次，每次30-60分鐘； 適當(dāng)增加休息時(shí)間，取左側(cè)臥位，改善胎盤(pán)循環(huán)； 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理措施 遵醫(yī)囑給予高滲葡萄糖、維生素及能量合劑，既達(dá) 到保肝作用又可提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性，從而改善 妊娠結(jié)局。由

14、于icp主要危害胎兒，因此護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)胎 兒監(jiān)護(hù)的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 （3）適時(shí)終止妊娠是降低圍生兒發(fā)病率的重要措 施。因此，當(dāng)孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周者；無(wú) 黃疸、妊娠已足月或胎肺成熟者；有胎兒宮內(nèi)窘迫 者應(yīng)及時(shí)做剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)終止妊娠。如胎 兒監(jiān)護(hù)正常，肝酶升高不明顯，血膽酸正常，且無(wú) 妊娠并發(fā)癥及合并癥者可陰道分娩；icp經(jīng)對(duì)癥治 療各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)正常者亦可陰道分娩。同時(shí)， 與分娩前遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素k1，預(yù)防產(chǎn)后出血。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理措施 （4）在分娩期和產(chǎn)后，由于icp產(chǎn)婦維生素k的吸 收減少，所以應(yīng)注意縮短第二產(chǎn)程；胎兒娩出后積 極遵醫(yī)囑給孕婦

15、注射止血藥物，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā) 生。 3，藥物治療的護(hù)理：藥物可改善孕婦瘙癢癥狀和圍 生兒預(yù)后，減輕膽汁淤積癥。 （1）考來(lái)烯胺：影響脂溶性維生素a、d、k及脂肪 的吸收，用藥時(shí)注意補(bǔ)充維生素； （2）苯巴比妥：可增加新生兒呼吸抑制的危險(xiǎn)， 因此臨近產(chǎn)前不宜應(yīng)用； 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理措施 （3）地塞米松：遵醫(yī)囑每日12mg，連用一周，在 后3日內(nèi)應(yīng)逐漸減量至停藥，以防止不良反應(yīng)的發(fā) 生。 （4）通過(guò)使用縮宮素和維生素k1，積極有效地進(jìn) 行產(chǎn)后子宮按摩，促進(jìn)子宮收縮，改善凝血功能， 明顯減少了產(chǎn)后出血。 （5）氨茶堿：氨茶堿能擴(kuò)張血管，松弛子宮平滑 肌，提高胎盤(pán)及胎兒肝內(nèi)camp的含量，增加胎盤(pán)血 流量，改善胎盤(pán)通透性，恢復(fù)胎盤(pán)輸送能力；促使 胎兒肺型細(xì)胞 分泌表面活性物質(zhì)使胎肺成熟； 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理措施 還能抑制血小板聚集，改善微循環(huán)。近年國(guó)內(nèi)有 報(bào)道氨茶堿治療icp是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)方 便的藥物。用法：氨茶堿 100mg每日3次，共 2-4周。 4，心理護(hù)理：孕婦常因瘙癢影響休息而心情煩 躁，擔(dān)心胎兒及新生兒預(yù)后而焦慮。 （1）耐心傾聽(tīng)孕婦的敘述和提問(wèn)，評(píng)估瘙癢 程度及睡眠質(zhì)量，詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識(shí)， 及時(shí)提供其所需要的信息； 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理措施