臨床路徑和單病種質(zhì)控評(píng)估細(xì)則

1、專業(yè)資料分享 臨床路徑與單病種質(zhì)控評(píng)估細(xì)則一股骨干骨折 評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估要素 分值 評(píng)估方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 備注 術(shù)前骨折分類（分類方 術(shù)前沒(méi)有骨折分類記 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前骨折分類 5 法以教科書(shū)為準(zhǔn)） 錄扣5分 術(shù)前沒(méi)有明確手術(shù)計(jì) 術(shù)前手術(shù)計(jì)劃 5 術(shù)前手術(shù)計(jì)劃 劃扣5分 非首選使用第一、二代 抗菌素的選擇 5 預(yù)防性抗菌素的選擇 頭抱菌素扣5分 除外診斷為感 術(shù)前使用抗菌 5 手術(shù)前1小時(shí)開(kāi)始使用 非手術(shù)前1小時(shí)開(kāi)始使用 染或有抗菌素 素 扣5分（改為2小時(shí)） 治療禁忌者 抗菌素應(yīng)用 長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)追 5 手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)須 手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)而 加抗菌素 追加1次 未追加使用扣5分 術(shù)后超過(guò)72小

2、時(shí)仍使用 除外診斷為感 抗菌素使用療 5 術(shù)后72小時(shí)內(nèi)結(jié)束使 抗菌藥扣5分（改為 染或有潛在高 程 用 5 - 7天，特別是股骨干 危感染因素者 切開(kāi)復(fù)位患者） 除外出血性疾 預(yù)防深靜脈栓 5 有預(yù)防深靜脈栓塞用 沒(méi)有預(yù)防深靜脈栓塞 病或有其他禁 塞 藥醫(yī)囑 用藥醫(yī)囑者扣5分 忌癥者 預(yù)防深靜脈血 栓形成 抗凝藥使用療 5 抗凝藥使用不少于 沒(méi)有使用7-10天的抗 程 7-10 天 凝藥扣5分 評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估要素 分值 評(píng)估方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 備注 手術(shù)輸血量不超過(guò) 手術(shù)輸血量超過(guò)400ml 手術(shù)出血控制 手術(shù)輸血量 5 400ml 扣5分（改為800ml） 康復(fù)治療 進(jìn)行術(shù)后康復(fù) 治療 10

3、病歷記錄中有相關(guān)信 息 病歷記錄中沒(méi)有相關(guān) 信息記錄者得分（扣5 分） 除外因術(shù)前伴 內(nèi)科病而不適 宜康復(fù)治療者 .WORD完美格式. 專業(yè)資料分享 評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估要素 分值 評(píng)估方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 備注 內(nèi)科原有疾病 治療 內(nèi)科原有疾病 治療 5 病歷記錄中有對(duì)內(nèi)科原 有疾病評(píng)估與治療的信 息。 病歷記錄中沒(méi)有對(duì)內(nèi) 科原有疾病評(píng)估與治 療的信息記錄扣5分 并發(fā)癥控制 術(shù)后并發(fā)癥 4 無(wú)深靜脈血栓或肺栓 塞 岀現(xiàn)深靜脈血栓或肺 栓塞者扣4分 除外有血栓病 史及血液疾病 4 無(wú)感染 岀現(xiàn)感染扣4分（指?jìng)?口局部感染，扣2分） 除外全身潛在 感染性疾病 2 無(wú)其他并發(fā)癥 有其他并發(fā)癥扣2分 （扣1分）

4、 健康教育 股骨干骨折的 健康教育 10 為患者提供股骨干骨 折術(shù)前、術(shù)后的健康教 護(hù)理記錄中沒(méi)有相關(guān) 信息扣5分 手術(shù)切口 手術(shù)切口愈合 情況 10 手術(shù)切口甲級(jí)愈合 手術(shù)切口非甲級(jí)愈合 扣5分 住院時(shí)間 住院天數(shù) 10 住院16天內(nèi)出院 住院16天后出院，每 超1天扣0.5分，最多 扣10分 除外術(shù)后轉(zhuǎn)科 者 .WORD完美格式. 臨床路徑與單病種質(zhì)控評(píng)估細(xì)則一膽總管結(jié)石 評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估要素 分值 評(píng)估方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐 等癥狀，有無(wú)全身中毒癥狀，如煩躁、 病史采集每缺 1 病史采集 10 神志模糊、嗜睡等。 項(xiàng)扣1分，扣分 2、既往膽道手術(shù)史。 合計(jì)不超過(guò)

5、10分 3、糞便及小便顏色改變。 1、全身檢查，注意患者的體溫、脈搏 病歷記錄中體格 及神志狀況。 檢查每缺1項(xiàng)扣 體格檢查 10 2、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張情況， 1分，扣分合計(jì)不 接診流程 有無(wú)腹部包塊。 超過(guò)10分 1、化驗(yàn)檢查：三大常規(guī)、肝功能、腎 功能、腫瘤標(biāo)志物、凝血酶原時(shí)間及凝 血四項(xiàng)等。必要時(shí)增加血、尿淀粉酶檢 查。2、影像檢查：B超診斷明確時(shí)，可 病歷記錄中輔助 不做其它檢查。當(dāng)診斷不明確時(shí)，可按 檢查每缺1項(xiàng)扣 輔助檢查 10 以下順序選擇MRCP CT ERCF或PTC, 1分，扣分合計(jì)不 作為有創(chuàng)檢查和治療手段，如果單純?yōu)?超過(guò)10分 了診斷，ERCF和PTC應(yīng)盡量

6、避免使用。 胸片檢查是必要的。 3、心電圖檢查 專業(yè)資料分享 評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估要素 分值 評(píng)估方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 圍手術(shù) 期處置 鑒別診斷 10 1肝臟及膽道腫瘤、壺腹部周圍腫瘤。 2各種急慢性肝炎。 3膽囊炎、膽結(jié)石。 4肝內(nèi)膽管結(jié)石。 5硬化性膽管炎（或其它淤膽性疾?。?。 病歷記錄鑒別診斷 每缺1項(xiàng)扣2 分，扣分合計(jì)不 超過(guò)10分 保守治療 10 1、當(dāng)診斷明確，患者未合并膽（道感 染），也沒(méi)梗阻性黃疸等癥狀時(shí)，無(wú)需抗 感染和保肝治療等。 2、當(dāng)出現(xiàn)梗阻性黃疸，（但未合并膽道感 染）時(shí)，作為術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)肌肉注射或靜 脈滴注Vitki,無(wú)需抗（感染）治療。 3、當(dāng)患者有急性膽管炎發(fā)作時(shí)，應(yīng)積極抗

7、抗感染治療，先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的相關(guān)規(guī) 定選用合適的抗生素，當(dāng)發(fā)生急性梗阻性 化膿性膽管炎（AOSC和中毒 性休克時(shí)， 應(yīng)積極抗休克治療。 4、當(dāng)經(jīng)保守治療血壓仍不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng) 急診行膽道引流術(shù)，包括 ENBDEST取 石、手術(shù)膽道探查引流、PTCD等）。 未根據(jù)不同情況采 用相應(yīng)的規(guī)范的保 守方法，扣 10分 評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估要素 分值 評(píng)估方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 一、開(kāi)腹膽總管探查取石： 1、當(dāng)膽管上下端通暢時(shí)，僅做膽總管 切開(kāi)取石加T管引流。 沒(méi)有根據(jù)醫(yī)院的 技術(shù)條件和病人 4、在肝內(nèi)外膽管結(jié)石難以取盡或病人 的彳、同病情而采 手術(shù)治療 20 全身情況不穩(wěn)定情況下，可僅留置 T管 行膽管引流，術(shù)后再通

8、過(guò)膽道鏡等方法 用正確的規(guī)范的 手術(shù)方式，酌情 取石。 扣分，扣分不超 二、腹腔鏡膽總管探查取石：該手術(shù) 過(guò)20分 對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，操作程序同開(kāi) 腹。 在醫(yī)院的技術(shù)條 1、對(duì)于膽總管結(jié)石小于2公分且不合 件和病人有適應(yīng)癥 并肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例，有條件和技術(shù)的 無(wú)禁忌癥的情況 內(nèi)鏡取石 20 單位可選擇內(nèi)鏡（ERCP取石。 下，未采用相應(yīng)的 2、對(duì)于膽道術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)膽總管 殘 內(nèi)鏡取石方 留結(jié)石的患者，可選用經(jīng)T管竇道膽道鏡 法，酌情扣分，扣 碎石和取石。 分不超過(guò)20分 1、術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液和抗感染處理。 2、觀察有無(wú)膽漏、腹腔出血和膽道出 術(shù)后處理不當(dāng)， 血等。 每岀現(xiàn)一個(gè)并發(fā) 術(shù)后處理

9、 10 3、觀察膽汁的性狀，如顏色、結(jié)石殘 癥，扣5分，扣 渣等。 分不超過(guò)10分 4、術(shù)后7-9天試夾管。 .WORD完美格式. 專業(yè)資料分享 臨床路徑與單病種質(zhì)控評(píng)估細(xì)則一輕癥急性胰腺炎 評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估要素 評(píng)估內(nèi)容 分值 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 包括現(xiàn)病史（如油膩過(guò)飽飲食或 酒精攝入史等）；既往病史（如 以上4項(xiàng)，缺一項(xiàng)扣2.5 1病史采集 膽道疾病史）；藥物服用史（如 10 分；如內(nèi)容不全，酌情扣 囉嗪類利尿劑、硫口坐瞟吟、糖皮質(zhì) 分，最多扣10分 激素、磺胺類等）；高脂血癥史 診斷 急性、劇烈持續(xù)中上腹痛，可呈 以上2項(xiàng)，缺一項(xiàng)扣2.5 2上腹痛 束帶狀向腰背部放射；排除其他 5 分；如內(nèi)容不全，

10、酌情扣 急腹癥 分，最多扣5分 3酶學(xué)（淀粉 酶和/或脂肪酶 淀粉酶：6-12h后；動(dòng)態(tài)觀察 正常值上限3倍；脂肪酶:24-72h 后動(dòng)態(tài)觀察正常值上限3倍，或 5 以上2項(xiàng)，缺一項(xiàng)扣2.5 分；如內(nèi)容不全，酌情扣 分，最多扣5分 評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估要素 評(píng)估內(nèi)容 分值 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 淀粉酶活性已經(jīng)下降正常或除外其他原 因致淀粉酶升咼因素而脂肪酶升咼 4B超 肝、膽、脾、胰B超檢查 5 各項(xiàng)需檢項(xiàng)目中少一項(xiàng)扣 1.5分，最多扣5分 5 CT掃描 CT平掃或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查 7.5 必要時(shí)腹部CT檢查，缺項(xiàng) 扣7.5分 6 MRI+MRCP 疑膽道結(jié)石梗阻MRI+MRC檢查 7.5 疑膽道結(jié)石梗阻MRI

11、+MRCP 檢查，缺項(xiàng)扣7.5分 7其他實(shí)驗(yàn)室 檢查 三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、 CRP凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)（包括血 鈣）等測(cè)定，心電圖等 10 各項(xiàng)需檢項(xiàng)目中少一項(xiàng)扣 2.5分，最多扣10分 治療 1禁食和胃腸 減壓 腹脹、腸鳴音弱或消失，無(wú)肛門排 氣排便者需禁食和胃腸減壓 5 需要禁食和胃腸減壓而未 執(zhí)行扣5分 2靜脈輸液 積極補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和 酸堿平衡并記錄24h出入量 12.5 根據(jù)病情沒(méi)有補(bǔ)充足量液 體并記錄出入量扣125分 3抗生素應(yīng)用 選用唾諾酮類或2、3代頭抱菌素類， 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌有效的藥物，尤其是 有膽道疾病或疑合并感染者 5 需用抗菌素而未使用者扣 5分 4

12、抑酸治療 質(zhì)子泵抑制劑或H受體拮抗劑 7.5 有適應(yīng)癥，但未使用抑酸 藥物扣7.5分 5抑制胰液分 泌和抑制胰酶 活性 經(jīng)上述治療6小時(shí)后腹痛無(wú)緩解，淀粉 酶（或血鈣）持續(xù)不降或降后 又升，應(yīng) 用抑制胰液分泌和抑制胰酶活性藥物 10 無(wú)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化并及 時(shí)調(diào)整藥物應(yīng)用扣10分 6膽源性胰腺 疑膽道結(jié)石致膽道梗阻行ERCP留 10 必要而未及時(shí)彳丁內(nèi)鏡治 評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估要素 評(píng)估內(nèi)容 分值 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 炎的內(nèi)鏡治療 置鼻膽管或Oddi括約肌切開(kāi)術(shù) 療，扣10分 臨床路徑與單病種質(zhì)控評(píng)估細(xì)則一急性單純性闌尾炎 評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估要素 分值 評(píng)估方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前檢查與麻 醉手術(shù) 血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)

13、、心電 圖、胸片、（腹部平片）、B 超為必須檢查項(xiàng)目。 15 杳閱醫(yī)囑，如門診或在其他醫(yī)院已經(jīng)檢 杳，可以不需復(fù)杳，但需在醫(yī)囑中記錄并 注明“已查”；增加的檢查項(xiàng)目不屬扣分 內(nèi)容。 每缺一項(xiàng)扣3 分，全部缺項(xiàng)扣 15分。 抗生素的使用 使用種類：第一或第二代頭 抱類抗生素聯(lián)合使用甲硝醴。 10 查閱醫(yī)囑，如患者因?yàn)檫^(guò)敏或其他原因不 能按要求使用要求的藥物，需要在病歷中 說(shuō)明，不屬扣分內(nèi)容。 不按要求使用抗 生素扣10分，因 為過(guò)敏或其他原 因更改抗生素使 用但未在病歷中 記錄扣5分。 評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估要素 分值 評(píng)估方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 使用時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后 5天。 （延長(zhǎng)使用時(shí)間需在病歷中 注明原因）。 10 查閱醫(yī)囑計(jì)算使用時(shí)間。 按要求時(shí)間或短 于要求時(shí)間使用 不扣分，（超過(guò)以 上時(shí)間有沒(méi)說(shuō)明 原因者扣10 分。） 術(shù)后并發(fā)癥 （穿孔）、發(fā)生腹腔膿腫、 腸梗阻等并發(fā)癥。 20 查閱病程記錄。 每出現(xiàn)1項(xiàng)并發(fā) 癥扣5分，最多 扣20分 腸功能恢復(fù)觀 察與飲食指導(dǎo) 肛門排氣即說(shuō)明腸功能恢 復(fù)，可以恢復(fù)進(jìn)食，一般 由 流食