眩暈的診斷及鑒別

1、眩暈的診斷與鑒別 9 、八 刖言 眩暈是常見的臨床癥狀，是眾 多復(fù)雜的眩暈性疾病所共有的一種 臨床表現(xiàn)。眩暈性疾病涉及到多個 學(xué)科。女性多于男性，老年人多于 年輕人其發(fā)病有增多趨勢。 耳的平衡生理 身體維持平衡是由前庭、 視覺和本體感覺三個系統(tǒng)協(xié)調(diào) 完成的，其中以前庭系統(tǒng)最重 要。前庭感受器包括3個半規(guī) 管、橢圓囊和球囊。 半規(guī)管生理 ?半規(guī)管的末梢感受器為壺腹嵴。 ?壺腹嵴感受角加（減）速運(yùn)動的刺激。 ?當(dāng)內(nèi)淋巴隨頭部的旋轉(zhuǎn)而流動時，壺 腹嵴的毛細(xì)胞受刺激產(chǎn)生神經(jīng)沖動。 耳石器生理 ?橢園囊、球囊的末梢感受器為囊斑 （耳石 器）。 ?耳石器感受直線加（減）速運(yùn)動的刺激。 ?當(dāng)耳石在運(yùn)動中發(fā)生

2、偏移，剌激毛細(xì)胞產(chǎn) 生神經(jīng)沖動并傳入中樞，報(bào)告平衡訊息， 中樞反射性發(fā)岀平衡調(diào)節(jié)反應(yīng)。 前庭感受器 橢園囊斑 :耳石膜 直線加速 球囊斑: 耳石膜 直線加速 壺腹嵴: 嵴帽 角加速度 前庭感受器的生理 壺腹嵴和囊斑均有毛細(xì)胞 分布，頭位的變化可引起毛細(xì) 胞纖毛彎曲而使其興奮，實(shí)現(xiàn) 機(jī)械電轉(zhuǎn)換功能，向各級前 庭中樞傳導(dǎo)電信號。 眩暈的定義 眩暈（vertigo）是機(jī)體對空間定位障礙而 產(chǎn)生的一種運(yùn)動性或位置性錯覺。 人體平衡系統(tǒng) 前庭系統(tǒng)視覺系統(tǒng)本體感覺系統(tǒng) 眩暈分類 周圍性眩暈（7387% ） 前庭性眩暈什心日/ 1-中樞性眩暈（710% ） 非前庭性眩暈 （6 15% ） 前庭周圍性眩暈：

3、病變在耳蝸前庭：如梅尼埃病，前 庭藥物中毒，伴有眩暈的突發(fā)性耳聾等 病變在前庭：如良性陣發(fā)性位置性 眩暈，暈動病，前庭神經(jīng)元炎等 前庭中樞性眩暈： 全身的某些病變累及前庭中樞，包括 1. 血管性；如椎基底動脈供血不足，小腦 出血等。 2. 腫瘤、外傷、變性疾患；如蛛網(wǎng)膜炎， 腦膜炎，腦瘤，腦干腫瘤，腦干腦炎等。 非前庭性眩暈： *眼源性眩暈（眼肌麻痹，青光眼，屈光不正, 虹膜炎、視網(wǎng)膜炎等） *頸源性眩暈（各類頸部疾?。?*血液和心血管系統(tǒng)疾病引起的眩暈（高血壓、 低血壓、貧血等） *內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病性眩暈（更年期等） *精神性疾病引起的眩暈（神經(jīng)衰弱、癔病等） 周圍性眩暈的一般特征: *突發(fā)性

4、眩暈，持續(xù)時間短，持續(xù)數(shù)分至數(shù)小 時，常反復(fù)發(fā)作。 *程度較劇烈，伴耳鳴、耳聾及惡心嘔吐。 *頭位或體位變動時眩暈加重。 *無意識障礙。 *眼震為水平旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)性，與眩暈方向一致 *可岀現(xiàn)前庭重振現(xiàn)象，很少有優(yōu)勢偏向。 *平衡試驗(yàn)出現(xiàn)傾倒（Romberg氏征陽性），且傾 倒方向與眼震的慢相一致。 中樞性眩暈的一般特征: ”緩慢起病，持續(xù)時間較長，持續(xù)數(shù)日、數(shù)月或 數(shù)年?；颊咦杂X頭重腳輕，悠悠忽忽，多向一 側(cè)移動感。 *程度較輕，多無耳部癥狀而伴中樞癥狀。 *與頭位或體位變動無關(guān)。 *可有意識障礙。 *眼震粗大，垂直或斜行，方向多變。 *可岀現(xiàn)前庭減振現(xiàn)象，有向患側(cè)的優(yōu)勢偏 向。 *平衡試驗(yàn)如岀

5、現(xiàn)傾倒側(cè)與眼震慢相不一致。 非前庭性眩暈： *功能性疾病引起的眩暈，經(jīng)常性，無規(guī)律， 形式多變，如暈暈忽忽不穩(wěn)感，失定位感，空 虛感等； *器質(zhì)性疾病引起的眩暈：消化和植物神經(jīng)系 統(tǒng)引起的惡心、嘔吐多岀現(xiàn)在眩暈之前。眼 病眼肌和視動系統(tǒng)疾病引起的視覺疲勞后岀 現(xiàn)眩暈，多見于眼肌麻痹的患者，常伴有復(fù) 視，如遮蓋患側(cè)眼睛，眩暈即能消失為特 點(diǎn)。 梅尼埃病 定義：膜迷路積水為基本病 理基礎(chǔ)、發(fā)作性眩暈、耳 聾、耳鳴和耳脹滿感為特征 的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。 1 內(nèi)淋巴生成、吸收平衡失調(diào) 2. 免疫反應(yīng)與自身免疫異常 3 耳蝸微循環(huán)障礙 4其它：內(nèi)淋巴功能紊亂、病毒感 染、遺傳等 二、臨床特征 眩暈：突發(fā)旋

6、轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)數(shù)分鐘-數(shù)小 時，伴惡心、嘔吐、岀冷汗、面色蒼白、 血壓下降?？砂樽园l(fā)性眼震，不伴頭疼, 無意識障礙。 耳鳴：間歇或持續(xù)性耳鳴則為持續(xù)性，發(fā)作時 耳鳴加劇。 耳聾：單或雙側(cè)聾，早期可有波動，反復(fù)發(fā)作 則為不可逆感音神經(jīng)性聾 其他癥狀：耳悶、頭脹滿感或有頭重腳輕以及 輕微頭痛。 三、臨床檢查 鼓膜：正常，聲道抗圖正常。 眼震：發(fā)作可伴有自發(fā)水平性眼震。 前庭功能 檢查：初次發(fā)作，可正常，多次發(fā) 作，前庭功能減退或喪失，冷熱試驗(yàn)有向健 側(cè)的優(yōu)勢偏向。 聽力檢查：早期復(fù)響試驗(yàn)多陽性 甘油試驗(yàn)：先基準(zhǔn)聽閾，純甘油 1.2ml/Kg加等量 生理鹽水，空腹頓服，隔 1小時測聽，3小時 后，平

7、均聽閾提高A 15db為陽性。 影像學(xué)檢查：表現(xiàn)正常 四、診斷要點(diǎn) 1、反復(fù)發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈，無意識喪失 2、漸進(jìn)性感音神經(jīng)性耳聾 3、間歇性或持續(xù)性耳鳴 4、耳脹滿感 5、排除其它可引起眩暈的疾病。 五、治療 1. 一般治療：靜臥，進(jìn)清淡低鹽飲食，限制入水量， 在間歇期要鼓勵病人鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，注意勞 逸調(diào)度適當(dāng)。 2. 藥物治療：對癥治療，使用鎮(zhèn)靜藥：如安定，谷維 素；配合非那根。酌情選用血管擴(kuò)張藥：西比靈， 山萇菪堿（654-2）。應(yīng)用利尿藥：雙氫克尿噻等。 3. 局部藥物封閉：10%普魯卡因10ML作星狀神經(jīng)封 閉。 4. 手術(shù)治療，適應(yīng)用于嚴(yán)重者：內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)，球 囊造痿術(shù)、迷路

8、破壞術(shù)，前庭神經(jīng)切斷術(shù)。 良性陣發(fā)性位置性眩暈 （BPPV） 定義：是由體位變化而誘發(fā)癥狀的 前庭半規(guī)管疾病,是由多種病因引起 的綜合征。臨床表現(xiàn)為特定頭位誘 發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈，伴有眼震。占 所有眩暈的17-22%。 病因未完全明確，目前認(rèn)為有兩類： 特發(fā)性（原發(fā)性）BPPV無明確病因，占 50-70% 癥狀性（繼發(fā)性）BPPV繼發(fā)頭部外傷 （占7-17%），病毒性迷路炎，梅尼埃 病，突聾，偏頭痛及內(nèi)耳手術(shù)后等 BPPV分型：半規(guī)管不同癥狀略有差異 ?后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈 PC-BPPV ?水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈HC-BPPV ?前半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈 SC-BPPV

9、?混合型良性陣發(fā)性位置性眩暈 以上4種可單獨(dú)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。其中 PC-BPPV 最常見，HC-BPPV 次之，SC-BPPV 最少。 ? PC-BPPV :突然坐起、躺下或彎腰時誘發(fā)，Dix- Hallpike位置性眼震檢查陽性：懸頭仰位向患 側(cè)轉(zhuǎn)45度時引發(fā)眩暈和出現(xiàn) 5-15s潛伏期并朝向 下方側(cè)耳的旋轉(zhuǎn)性眼震，持續(xù)時間30s，有 疲勞現(xiàn)象。 ? HC-BPPV :平臥位翻身或轉(zhuǎn)頭時誘發(fā)，常伴惡心 嘔吐。仰臥側(cè)頭試驗(yàn)陽性：仰臥向左或右旋轉(zhuǎn) 90度，立即或短潛伏期后出現(xiàn)眩暈和水平性眼 震，時間30-60S，無明顯疲勞性。 ? SC-BPPV :少見，特點(diǎn)與PC-BPPV，可根據(jù)旋轉(zhuǎn)性

10、眼震中垂直成分的方向判定。 四、臨床檢查 * Hallpike變位性眼震試驗(yàn)和仰臥側(cè)頭位試驗(yàn) 作為常規(guī)檢查。 *聽力學(xué)檢查：無耳聾、耳鳴等耳蝸癥狀。 *前庭功能檢查：冷熱試驗(yàn)多為正常。 *影像學(xué)檢查：CT或MIR主要用于鑒別或病 因診斷。 五、診斷要點(diǎn) * BPPV的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是體位試驗(yàn)，即Hallpike 變位性眼震試驗(yàn)和側(cè)臥轉(zhuǎn)頭眼震試驗(yàn)。 * BPPV發(fā)作持續(xù)時間不長于 1分鐘。 * BPPV 一般無聽力異常。 六、治療 非手術(shù)治療 * 一般治療：心理治療，避免采取誘發(fā)眩暈 的體位，藥物治療 *體位訓(xùn)練治療 *耳石復(fù)位法（CRP） 手術(shù)治療：長期保守治療無效，可采取后壺 腹神經(jīng)切斷或半規(guī)管

11、阻塞術(shù) 耳石復(fù)位法（CRP）: ?垂直半規(guī)管復(fù)位治療方法：Epley復(fù)位法 按Dix Hallpike方法誘發(fā)出眩暈和眼震，眩暈 和眼震消失后維持頭位12分鐘，然后將頭右回轉(zhuǎn) 45 ,經(jīng)暫停留后頭與身體同時向右轉(zhuǎn)135,此時 鼻尖朝下，坐起頭前傾20 ?水平半規(guī)管復(fù)位治療方法：Barbecue翻滾法 病人由坐位迅速平臥健耳向下，身體向健側(cè) 翻轉(zhuǎn)成俯臥位面部朝下，繼續(xù)翻轉(zhuǎn)側(cè)臥于患側(cè)，慢 慢坐起。 迷路炎 *化膿性中耳乳突炎較常見的并發(fā)癥。 *按病變范圍及病理變化： 局限性迷路炎 漿液性迷路炎 化膿性迷路炎 局限性迷路炎（迷路痿管） *因膽脂瘤或慢性骨炎破壞迷路骨壁，形成痿管。 *陣發(fā)性眩暈，眩暈

12、多在頭或體位變動、壓迫耳屏 或耳內(nèi)操作時發(fā)作。 *眼震方向多向患側(cè) *聽力有不同程度減退，多為傳導(dǎo)性聾，如病變位 于鼓岬處可呈混合性聾。 *痿管試驗(yàn)誘發(fā)出眩暈和眼球偏斜，為痿管試驗(yàn)陽 性。若痿管為病理組織堵塞可為陰性。 *前庭功能一般正常。 漿液性迷路炎 *細(xì)菌毒素或感染經(jīng)迷路痿管、蝸窗、前庭 窗或血行途徑侵入或刺激內(nèi)耳，產(chǎn)生彌漫 性漿液性炎癥。 *表現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、平衡失調(diào)。病人 喜臥向患側(cè)，起立時向健側(cè)傾倒。 *早期眼震快相向患側(cè)，晚期眼震向健側(cè)。 *聽力明顯減退，為感音神經(jīng)性聾。 *痿試驗(yàn)可為陽性。 *前庭功能有不同程度減退。 化膿性迷路炎 *化膿菌經(jīng)痿管或兩窗侵入迷路。 *嚴(yán)重眩暈

13、，嘔吐頻繁。 *聽力完全喪失，可有耳深部疼痛。 *自發(fā)性眼震初期向患側(cè)，迷路破壞后可轉(zhuǎn) 向健側(cè)。 *前庭功能，冷熱試驗(yàn)患側(cè)可無反應(yīng)。一般3 周后可由對側(cè)代償其功能，除耳聾外癥狀 逐漸消失。 診斷要點(diǎn) *長期慢性化膿性中耳炎病史。 *陣發(fā)性或激發(fā)性眩暈，伴眼震。 *聽力減退，有傳導(dǎo)性、混合性或感應(yīng)神 經(jīng)性聾。 *痿管試驗(yàn)一般陽性 *前庭功能可亢進(jìn)、減退或喪失。 治療 *對癥處理，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如安定等，嘔 吐頻繁可適當(dāng)輸液。 *足量抗生素控制感染。 *在抗生素控制下行乳突根治術(shù)，清除病變 時，不宜擾動痿管內(nèi)的纖維結(jié)締組織，以 免感染擴(kuò)散，痿管口可覆蓋顳肌筋膜。 *化膿性迷路炎疑有顱內(nèi)并發(fā)癥時，

14、應(yīng)立即行 迷路切開術(shù)，以利通暢引流，防止感染向顱 內(nèi)擴(kuò)展。 前庭神經(jīng)炎 *又稱流行性眩暈 *由病毒感染所致的前庭神經(jīng)疾病。 *以突發(fā)性單側(cè)前庭功能減退或前庭功能 喪失為特征。 一、病因 *前庭神經(jīng)病毒感染學(xué)說 約23100%病人發(fā)病前有上呼吸道前 驅(qū)感染病史。 *前庭血供障礙學(xué)說 迷路缺血或感染引起迷路微循環(huán)障礙 三、臨床檢查 *耳科學(xué)檢查 *神經(jīng)系統(tǒng)檢查 *聽力學(xué)檢查 *前庭功能檢查 *實(shí)驗(yàn)室檢查 二、臨床特征 *突發(fā)的旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴發(fā)惡心和嘔吐，持 續(xù)710天。一般可以自愈，極少數(shù)病人在 發(fā)病后有復(fù)發(fā)，但眩暈程度減輕。 *無耳聾或耳鳴。 *岀現(xiàn)向患側(cè)的持續(xù)眼震。 五、治療 *支持療法：對長

15、時間的嘔吐，有必要行靜脈補(bǔ)液 和電解質(zhì)以作補(bǔ)充。 *對癥療法：可適當(dāng)給予抗組胺或抗膽堿藥。 *糖皮質(zhì)激素治療：甲強(qiáng)龍可明顯改善前庭神經(jīng)炎 的癥狀。 *抗病毒藥物：阿昔洛韋等。 *前庭康復(fù)訓(xùn)練：前庭-眼反射的眼動訓(xùn)練和前庭- 脊髓反射的平衡訓(xùn)練。 眩暈的診斷 1根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)做岀初步定位和分類 明確是眩暈還是頭暈，是前庭性眩暈 還是非前庭性眩暈 是前庭周圍性眩暈還 是前庭中樞性眩暈？ 2.注意眩暈的伴隨癥狀 *前庭性眩暈較輕而無耳部癥狀，首先要考慮 前庭神經(jīng)元炎。 *前庭性眩暈突發(fā)而伴一側(cè)感音神經(jīng)性聽力下 降則考慮突發(fā)性耳聾。 *眩暈伴視力障礙，共濟(jì)失調(diào)、頭痛、甚至 有定位體征，多是椎基底動

16、脈供血不足或 栓塞。 *眩暈伴頭痛、多夢、失眠、心悸、多汗等 而無其他陽性體征，多半是神經(jīng)官能癥。 *眩暈伴垂直性眼震，屬前庭中樞性眩暈。 *眩暈伴意識喪失、抽搐等考慮癲癇性眩暈。 3. 注意應(yīng)用輔助檢查手段 *波動性聽力障礙對梅尼埃病的診斷有重要意 義，波動范圍在1030dB之間。早期低頻 下降有波動，中期高頻下降但不明顯，晚期 呈下坡形曲線，重振試驗(yàn)陽性。 *突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聾對伴眩暈的突發(fā)性 聾的診斷有重要意義。 *聽誘發(fā)電位對聽神經(jīng)瘤的診斷非常敏 感，表現(xiàn)為波V潛伏期延長，1V差值 大于4ms或雙側(cè)波V潛伏期差值大于 0.4ms。 *聲導(dǎo)抗聲反射閾與純音聽閾之差小于 60dB為重振現(xiàn)象，對確定耳蝸病變有重要 意義。 *聽力正常支持前庭神經(jīng)元炎的診斷。 *交叉與非交叉聲反射對腦干病變有定位 意義，對聽神經(jīng)瘤和中樞性眩暈有重要價 值。 *耳蝸電圖可以較客觀的了解膜迷路中是否存 在積水，當(dāng)SP/AP振幅比值0.38時具有診 斷意義。 *前庭肌源性誘發(fā)電位（VEMP ）可用于臨床 評價球囊功能。 *主觀垂直視覺（SVV ）檢查可了解橢圓囊的 功能狀態(tài)。 *經(jīng)顱多普勒超聲（TCD ）:對椎基底動脈供 血不足性眩暈患者進(jìn)行 TCD檢測，提示均有 不同程度的