危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持_百度文庫(kù).

1、危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)傷應(yīng)激感染后的神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變分解激素如兒茶酚胺，糖皮質(zhì)激素，胰 高糖素，甲狀腺素等分泌增多代謝方面表現(xiàn)為以分解代謝占優(yōu)勢(shì)的高 代謝狀態(tài)，使糖原分解，糖異生增加， 血糖升高。脂肪儲(chǔ)備動(dòng)員，蛋白質(zhì)分解 加速，且合成受到抑制這種高代謝狀態(tài)是宙細(xì)胞因子介導(dǎo)的，rh 細(xì)胞因子與神經(jīng)內(nèi)分泌激素共同作用的結(jié) 果。同時(shí)伴有自體蛋口質(zhì)分解以獲取能量（B 噬代謝-auctoannibolism ）。盡管蛋白質(zhì)的凈丟失增加，蛋白質(zhì)的分解 會(huì)繼發(fā)肌肉組織的嚴(yán)重消耗，器官功能降 低，導(dǎo)致呼吸衰竭和康復(fù)延遲，組織修復(fù) 和免疫功能受抑。過(guò)度的脂解和再脂化能導(dǎo)致組織被脂肪 浸潤(rùn)，促成器官功能障礙和衰

2、竭的發(fā)生。 因此，對(duì)于危重病人來(lái)說(shuō)，合理的營(yíng)養(yǎng) 支持是非常重要的。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)底物的提供來(lái)維持組織，器官 結(jié)構(gòu)與功能，以降低分解代謝，促進(jìn)合 成代謝。臨床營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定指標(biāo)人體測(cè)量：(1) 身高，體重：(2) 肱三頭肌皮膚折褶厚度(TSF)(3) 上臂中點(diǎn)肌肉周徑(AMC):AMC=上臂中點(diǎn)周徑(cm) -0.34TSF (mm)(4) 肌酹/身高指數(shù)：大于理想的90%為正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：(1) 內(nèi)臟蛋白測(cè)定：反映體內(nèi)的蛋白質(zhì)狀況。 如：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、視青醇 蛋白，肝臟通過(guò)上述蛋白質(zhì)的產(chǎn)生而優(yōu)先合 成急性相蛋白(如反應(yīng)蛋白等)(2) 免疫功能測(cè)定：淋巴細(xì)胞總數(shù)：正常值為(1530) *

3、10枕遲發(fā)型皮膚過(guò)敏試驗(yàn)血清免疫球蛋白等營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良重癥病人的能量消耗靜息能量消耗（REE）:嚴(yán)重創(chuàng)傷感染后機(jī)體REE 增高20%50%,嚴(yán)重人面積燒傷的病人REE可增加 大于100%。代謝能量消耗（MEE）：所測(cè)得的REE即是MEE。 總能量消耗（TEE）:感染病人的TEE與REE十分 和近，TEE=REE* 1.03 0.071全身性感染病人REE是正常預(yù)計(jì)值的15514%,而 在感染性休克時(shí)反而下降。擇期手術(shù)后能量消耗（REE）可增加約10%,創(chuàng)傷 感染后一般增高20%50%；燒傷病人REE的增高較 為突出，嚴(yán)重者增高可達(dá)100%甚至更高。

4、門(mén)主呼吸的危重病人代謝率僅比H B公式估計(jì)值高 14%15% o 其 測(cè)得的 REE 約 125 KJ-kg d1 OOkcal kg d1）。應(yīng)激程度人小與年齡亦相關(guān)，同樣的應(yīng)激，年齡越 大，能量消耗增加越少。危重病人高代謝狀態(tài)下REE (MEE)是 增高 的，但不象以往佔(zhàn)計(jì)的那么高，可能與肌肉 運(yùn)動(dòng)的能量消耗減少有關(guān)。外科嚴(yán)重創(chuàng)傷，感染的危疋病人，其REE值 比非應(yīng)激病人高3()%左右。按 REE 125 146kjkgJdi(3050kcalkgdJ)左 右提供能量基本上可滿足此類(lèi)病人的熱量需 要(REE) o目前更多的觀點(diǎn)是避免過(guò)度營(yíng)養(yǎng)，以免加重 代謝紊亂和臟器功能損害。營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)

5、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正；休克復(fù)蘇后，循環(huán)和呼吸功能趨于穩(wěn)定；臨床無(wú)大出血情況；血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；肝，腎衰竭經(jīng)過(guò)初步處理或經(jīng)血液凈化處 理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；膽道梗阻 解除。營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）腸外營(yíng)養(yǎng)成為實(shí)現(xiàn)其營(yíng)養(yǎng)代謝支持的必 要手段。從腸外營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始，盡早的開(kāi)始口服 或經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管胃腸道滴注，即：TPNPN+EN TEN。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握的原則1、合理供給能量：可參考近年來(lái)臨床研究結(jié)果進(jìn)行估算，按 2535kcalkgdi提供每日非蛋白質(zhì)熱量。 一般講葡萄糖供給量為34g.kgcH,并維持血糖于穩(wěn) 定。脂肪提供3050%的非蛋白質(zhì)熱量,按1

6、1.512補(bǔ)充。監(jiān)測(cè)血脂與呼吸商（RQ）的情況，以確保脂肪有利 的利用與清除。RQV7.0農(nóng)示純脂肪氧化，RQV1.0表 示脂肪儲(chǔ)存。2、降低熱氮比至100150kcal： IgN,蛋白質(zhì) 需要量為1.52.5gkLcH。3、只要胃腸功能及解剖允許，應(yīng)選用腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)支持的方式。4、許多危重病人，應(yīng)及早給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。5、營(yíng)養(yǎng)支持治療中應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，尤其是 水電平衡,血糖水平,肝酶與膽紅素,氮平 衡狀態(tài)，血脂代謝等。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的方法一、腸外營(yíng)養(yǎng)：腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）又稱為“完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN） ”:腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式：中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)周?chē)o脈腸外營(yíng)養(yǎng):營(yíng)養(yǎng)成分及需要量在腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，常

7、規(guī)的營(yíng)養(yǎng)素成分 包括：碳水化合物，脂肪（包括必需脂肪 酸），氨基酸，電解質(zhì)，維生素，微量元 素和液體。碳水化合物:每日最低需要量為1()()15()g,以保證上 述依賴葡萄糖氧化供能的細(xì)胞所需。葡萄糖耐受量為5mgkgmirri,輸注速 度應(yīng)限制在2.02.5 mg-kg i-min-1應(yīng)激情況F, 外源性膜島素的補(bǔ)充是需耍的。脂肪乳劑：是必需氨基酸的來(lái)源。以脂肪乳劑替 代一部分葡萄糖提供非蛋白質(zhì)熱量，有利于 減輕葡萄糖代謝障礙。碳水化合物與脂肪比例為7:35:5有較 好的節(jié)氮效應(yīng)。脂肪捉供量一般12gkgd- 1是安全的。氨基酸:降低非蛋白質(zhì)熱量與氮量之比，NPC:N 為 100kal:lg

8、No用于肝功能衰竭的支鏈氨基酸溶液、用 于腎衰竭的高必需氨基酸液、用于小兒的復(fù) 方氨基酸液等，一般作為營(yíng)養(yǎng)支持治療常選 用平衡氨基酸液。精氨酸rkNH3轉(zhuǎn)化為尿素的鳥(niǎo)氨酸循環(huán)中具 有重耍作用。精氨酸是應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺 少的氨基酸，參與蛋白質(zhì)的合成，而且藥理劑 量的精氨酸具有免疫增強(qiáng)作用，從而使機(jī)體對(duì) 感染的能力提高。因此精氨酸的補(bǔ)充危重病 人是必要的，靜脈補(bǔ)充量可占入氮量的2%3%。谷氨酰氨是體內(nèi)最豐富的游離氨基酸， 占肌肉中氨基酸總量的60% o在危重病人的 營(yíng)養(yǎng)支持屮，Gin的補(bǔ)充是非常重要的。多 數(shù)研究認(rèn)為GLN的補(bǔ)充量宜達(dá)到氨基酸供氮 的 25%o電解質(zhì)：主要包括鉀，鈉，氯，鎂，磷

9、，鈣。鉀的需要量常常較大，35g/d鈉每日需要量12515()mmol(911 g)氯的需要量與鈉相似磷的需要量與疾病狀態(tài)有關(guān)，一般補(bǔ)充015mmolkgidJ鎂的補(bǔ)充一般在7.510mmol/d微量元素:在體內(nèi)含量低，故需要量較少。胃腸外營(yíng)養(yǎng)如同消化道短路，使經(jīng)消化道對(duì) 依賴其吸收或排泄的微量元素的生理需要量 的調(diào)節(jié)作用喪失，而完全受靜脈控制，從而 使他們?cè)谘h(huán)中的濃度過(guò)高，產(chǎn)生副作用。維生素：現(xiàn)已有的多種維生素制劑（水溶，脂 溶）一般情況可滿足機(jī)體每日需要量。嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷早期，可以0.203gkgidi靜脈補(bǔ)充維生素C。注意：TNA液中葡萄糖最終濃度20%,保 存與冰箱待用，輸注時(shí)室溫2

10、5C, PVC營(yíng)養(yǎng)袋最好在24小時(shí)內(nèi)輸注。外源 性胰島素可很快被營(yíng)養(yǎng)袋吸附而喪失作 用。營(yíng)養(yǎng)液輸注方法：持續(xù)輸注法循環(huán)輸注法TNA液中的顆粒及影響：腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及其處理腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥分為兩類(lèi)，即：與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥與代謝相關(guān)并發(fā)癥與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥： 1）氣胸，血胸，大血管損傷等 2）空氣栓塞： 3）導(dǎo)管栓塞與靜脈栓塞： 4）導(dǎo)管相關(guān)性感染代謝性并發(fā)癥1) 糖代謝紊亂：嚴(yán)重生理應(yīng)激狀態(tài)下，葡 萄糖最大利用率可達(dá)57mgkg1min-12) 蛋白質(zhì)和氨基酸代謝紊亂：血清氨基酸 不平衡，高氨血癥，血EUN升咼。代謝性并發(fā)癥3) 脂代謝異常：某些病人存在有脂肪代 謝異常的基礎(chǔ)疾病，女高脂血癥，肝硬

11、化, 胰腺炎，梗阻性黃疸，糖尿病等。嚴(yán)重感染 時(shí)，引起脂肪利用障礙。出現(xiàn)血脂積聚過(guò)多。 注意降低脂肪的補(bǔ)充量，0.5lgkg“Z,并 由1/3或半量開(kāi)始，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血脂，脂肪廓 清以及呼吸商的情況下，酌情調(diào)整用量。代謝性并發(fā)癥4）電解質(zhì)失衡：低血鉀與高血鉀：低鎂血癥：低磷低鈣：高糖輸入；腎臟清除率增高， 見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用利尿劑；在TNA液中未 補(bǔ)充磷制劑，使在合成中磷的消耗增加， 血磷很快下降。5）微量元素改變：6）維生素變化：膽汁淤積膽汁淤積和肝功能損害是長(zhǎng)時(shí)間TPN的常見(jiàn) 并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為肝酶譜與膽紅素的升高, 重者表現(xiàn)為右上腹痛，發(fā)熱，黃疸，膽囊腫 大等癥狀，一般發(fā)生在教長(zhǎng)時(shí)間TPN支持

12、， 特別是存在有腹腔感染的病人。降低非蛋口質(zhì)熱量特別是其中葡萄糖的熱量, 并以脂肪替代部分葡萄糖，將有助于防治 TPN支持中的肝功能異常及淤膽的發(fā)生。1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義：最符合生理的途徑經(jīng)胃腸外途徑并不能提供機(jī)體所需要的全部營(yíng)養(yǎng)近年來(lái)的研究使我們對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的作用有了 更深的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)，其特有的優(yōu)勢(shì)在于：維持黏 膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完整，刺激某些消化性激素, 酶，營(yíng)養(yǎng)支持效果優(yōu)于PN,并發(fā)癥少，且費(fèi)用低。 “當(dāng)腸道能夠被安全的使用時(shí)，使用它?！?、危重病人進(jìn)行EN支持的方式及 其選擇： (1)經(jīng)鼻胃管途徑： (2)經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng):(3)經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng):3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

13、制劑的種類(lèi)與選擇：要素飲食：整蛋配方飲食：不同的是所補(bǔ)充的氮是以完 整的蛋白質(zhì)形式提供，如大豆蛋白，它需要 在腸道內(nèi)經(jīng)過(guò)消化才能吸收。安索，能全素 等?？尚泄茱暎嗫煽诜?。勻漿膳與混合奶：4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式與應(yīng)用：一次性投機(jī)、間歇性喂養(yǎng)、連續(xù)滴注、循 環(huán)滴注最高要素飲食濃度一般為25%O如25ml/h開(kāi)始，如50ml/h80niI/hT400nil/h5、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥及其處理: (1)機(jī)械性并發(fā)癥： (2)呼吸道并發(fā)癥： (3)胃腸道并發(fā)癥： (4)代謝并發(fā)癥：糖代謝紊亂：EN支持停止的過(guò)程亦是 逐步的，并隨之向其他 形式過(guò)渡。電解質(zhì)失衡：危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)具有更重要的 意義。 了解營(yíng)養(yǎng)支持的效果，并調(diào)整治療方案。在危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，應(yīng)注意以 下監(jiān)測(cè)： 1 液體平衡 2 血尿滲透壓 3 血?dú)夥治鰴z查 4血糖，尿糖 5血清電解質(zhì)檢查：鉀，鈉，氯，鎂，磷，鈣 6 血清微量元素與維生素測(cè)定 7肝功能檢查：膽紅素，膽汁酸，膽酶