新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險課件

1、 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險 背景 特性 臨床應(yīng)用 風(fēng)險控制 總結(jié)展望 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險 coronary artery disease ischemic stroke pte atrial fibrillation dvt pad新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險 纖維蛋白纖維蛋白血小板血小板紅細(xì)胞紅細(xì)胞血栓是機(jī)體維護(hù)血管壁結(jié)構(gòu)完整的一種防護(hù)性反應(yīng)血栓是機(jī)體維護(hù)血管壁結(jié)構(gòu)完整的一種防護(hù)性反應(yīng)新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險高流速、高度依賴血小板動脈預(yù)防和治療動脈系統(tǒng)血栓抗血小板+抗凝治療新型口

2、服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險低低流速 對血小板依賴程度很低靜脈預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓 抗凝治療為主新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險l 傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林是不可或缺的治療和傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林是不可或缺的治療和預(yù)防房顫血栓和深靜脈血栓藥物預(yù)防房顫血栓和深靜脈血栓藥物l 華法林劑量個體差異大，受多種藥物和食物華法林劑量個體差異大，受多種藥物和食物影響影響l 有出血危險性有出血危險性(1-3%/每年每年)l 需頻繁監(jiān)測需頻繁監(jiān)測inr，治療窗窄，患者依從性較，治療窗窄，患者依從性較差，服用率低差，服用率低(國外國外50-60%)l 新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥

3、(new oral anticoagulants, noacs)應(yīng)運(yùn)而生應(yīng)運(yùn)而生新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險adapted from bates br j haematol 2006xaiiatf/viiaixixaviiiava阿哌沙班（阿哌沙班（apixaban）利伐沙班（利伐沙班（rivaroxaban）依度沙班（依度沙班（edoxaban）x纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白 達(dá)比加群達(dá)比加群（dabigatran）ii 華法林（華法林（wafarin）noacs是針對特異是針對特異性凝血因子的藥物性凝血因子的藥物新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)

4、和風(fēng)險 與華法林比較noacs的優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢劣勢半衰期短，起效快，失效快半衰期短，藥物依從性要求高固定劑量腎功能不全患者需調(diào)整劑量無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)缺少常用的方法評估抗凝強(qiáng)度顱內(nèi)出血并發(fā)癥少胃腸道出血風(fēng)險略增加 藥物、食物相互作用很少無特異性拮抗劑價格較高新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險服用新型口服抗凝藥物無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測 急診手術(shù)、嚴(yán)重出血或血栓事件、合并用藥、可疑過量等情況需評估noacs的抗凝作用 noacs對凝血指標(biāo)影響的最大程度出現(xiàn)在其到達(dá)血漿峰濃度時，不同患者noacs的半衰期對凝血指標(biāo)影響較大 蝰蛇凝血時間（ect）可定量評估達(dá)比加群的活性，其升高3倍

5、提示出血風(fēng)險增加；稀釋凝血酶時間（dtt）與達(dá)比加群的血漿濃度呈直線相關(guān) noacs對凝血指標(biāo)的影響：對凝血指標(biāo)的影響：新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險項目達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班血漿峰濃度/h22-41-42-4血漿谷濃度/h12-2416-2412-2412-24前體藥是否否否清除（非腎臟/腎臟）20%/80%65%/35%73%/27%50%/50%肝cyp3a4酶參與否是是很少與食物同服無增加39%無增加6-22%h2/ppi影響吸收降低12-30%否否否消除半衰期/h12-176-9（年輕人）11-13（老年人）129-11l 不同不同noacs的藥物代謝

6、動力學(xué)特點的藥物代謝動力學(xué)特點 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險 非瓣膜病心房顫動(nvaf) 靜脈血栓栓塞(vte) 骨科手術(shù)新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險藥物期臨床試驗對照組研究設(shè)計研究例數(shù) 研究進(jìn)展達(dá)比加群re-lywarfarin非劣效性盲終點試驗18113完成阿哌沙班averroesaristotleaspirinwarfarin優(yōu)效性雙盲非劣效性雙盲560018201完成利伐沙班rocket-afwarfarin非劣效性雙盲14264完成依度沙班engagewarfarin非劣效性雙盲21000進(jìn)行中l(wèi) noacs用于用于nvaf的的期臨床

7、試驗期臨床試驗新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險 前體藥物（達(dá)比加群酯），在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為具有直接抗凝血活性的達(dá)比加群 生物利用率為6.5%，半衰期為12-17小時，經(jīng)腎臟排泄率為80% 臨床應(yīng)用中不需要嚴(yán)密的劑量監(jiān)控 雖然aptt不宜用于精確量化達(dá)比加群的血漿濃度，但在緊急狀況可用于判斷是否抗凝過度新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險房顫伴房顫伴 1 危險因素危險因素沒有抗凝禁忌癥沒有抗凝禁忌癥 患者來自患者來自44國家的國家的951中心中心華法林華法林調(diào)整調(diào)整 inr 2.0-3.0n=6000達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯 110 mg bidn=6000盲法結(jié)果判定

8、盲法結(jié)果判定r雙盲雙盲開放開放達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯 150 mg bidn=6000connolly sj. n engl j med. 2009 sep 17;361(12):1139-51 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險p值值達(dá)比加群達(dá)比加群 110mg vs. 華法林華法林達(dá)比加群達(dá)比加群 150mg vs. 華法林華法林margin = 1.46華法林更好華法林更好達(dá)比加群更好達(dá)比加群更好非劣效性非劣效性優(yōu)效性優(yōu)效性p值值connolly sj. n engl j med. 2009 sep 17;361(12):1139-51 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服

9、抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險years of follow-up d 110 mg vs. warfarind 150 mg vs. warfarinrr=1.1195% ci = 0.89-1.40p= 0.35rr= 0.7695% ci = 0.60-0.98p= 0.03cumulative hazard rates0.00.020.060.5dabigatran 110dabigatran 150warfarin2.52.01.51.00.500.00.020.040.060.08connolly sj. n engl j med. 2009 sep 17;361(12):1139-51 新型

10、口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險d 110 mg vs. warfarind 150 mg vs. warfarin rr= 0.31 95% ci=0.17-0.56 p0.001 rr=0.26 95% ci=0.14-0.49 p0.001cumulative hazard rates0.0101.0dabigatran110warfarindabigatran1502.52.01.51.00.500.00.010.020.03years of follow up0.04connolly sj. n engl j med. 2009 sep 17;361(12):1139

11、-51 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險d 110mgd 150mgwarfarind 110mg vs. warfarind 150mg vs. warfarin每年發(fā)生率每年發(fā)生率每年發(fā)生率rr95% ciprr95% cip心肌梗死0.7%0.7 %0.5 %1.350.98-1.870.071.381.00-1.910.048死亡3.8 %3.6 %4.1 %0.910.80-1.030.130.880.77-1.000.05凈臨床效益7.1 %6.9 %7.6 %0.920.84-1.020.100.910.82-1.000.04注：凈臨床效益包括血管事件、總死亡

12、率及主要出血事件注：凈臨床效益包括血管事件、總死亡率及主要出血事件connolly sj. n engl j med. 2009 sep 17;361(12):1139-51 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險dabigatran 110mgdabigatran 150mgd 150mg vs. d 110 mg每年發(fā)生率每年發(fā)生率rr95% cip卒中和系統(tǒng)性栓塞1.5%1.1 %0.730.58-0.910.005出血性卒中0.1%0.1 %0.850.39-1.830.67主要出血事件2.7 %3.1 %1.161.00-1.340.05凈臨床效益7.1 %6.9 %0

13、.980.89-1.080.66注：凈臨床效益包括血管事件、總死亡率及主要出血事件注：凈臨床效益包括血管事件、總死亡率及主要出血事件connolly sj. n engl j med. 2009 sep 17;361(12):1139-51 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險 與傳統(tǒng)的華法林相比，達(dá)比加群兩種劑量均顯示出優(yōu)勢 達(dá)比加群 150mg對預(yù)防卒中更有效，而達(dá)比加群 110 mg有更好的安全性 兩種有效劑量各有其優(yōu)缺點，在臨床上對不同特點的患者可做不同的治療選擇connolly sj. n engl j med. 2009 sep 17;361(12):1139-51

14、 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險 第一個口服直接xa因子抑制劑 特異性、競爭性直接抑制xa因子 以抑制凝血酶生成和血栓形成；對血小板聚集無直接作用，不會影響止血過程 利伐沙班的生物利用度為80% 2/3經(jīng)肝臟代謝，1/3經(jīng)腎臟排泄新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險* 所所入選病人中，只有入選病人中，只有2種風(fēng)險因素而且既往無腦卒中、種風(fēng)險因素而且既往無腦卒中、tia或全身栓塞病史的患者占總體或全身栓塞病史的患者占總體10 危險因素危險因素 慢性心衰慢性心衰 高血壓高血壓 年齡大于年齡大于75 糖尿病糖尿病或或 腦卒中腦卒中, tia 或或 系統(tǒng)性栓塞系統(tǒng)

15、性栓塞 至少需要至少需要2或或3項項*主要療效終點主要療效終點: : 腦卒中或非中樞神經(jīng)性的全身栓塞腦卒中或非中樞神經(jīng)性的全身栓塞主要安全性終點主要安全性終點: : 大出血或臨床相關(guān)非大出血事件大出血或臨床相關(guān)非大出血事件隨機(jī)雙盲隨機(jī)雙盲/雙模擬雙模擬 (n= 14,000)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)治療指南，每月進(jìn)行監(jiān)測依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)治療指南，每月進(jìn)行監(jiān)測利伐沙班利伐沙班 20 mg qd肌酐清除率肌酐清除率30-49 ml/min者：者：15mg qd華法林華法林inr 目標(biāo)值目標(biāo)值2.5 (2.0-3.0 )房顫患者房顫患者patel mr. n engl j med. 2011 sep 8;365(10):8

16、83-91 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險 存在風(fēng)險的患者數(shù)存在風(fēng)險的患者數(shù): 利伐沙班組利伐沙班組 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634 華法林組華法林組 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 65501234560120240360480600720840960hr (95% ci): 0.79 (0.66, 0.96)p值值 非劣效性非劣效性: 0.001隨機(jī)分組后天數(shù)隨機(jī)分組后天數(shù)卒中及非中樞神經(jīng)性栓塞累積事件發(fā)生率卒中及非中樞神經(jīng)性栓塞累積事件發(fā)生率 (%)利伐沙班組華法

17、林組1.712.1601202403604806007208409600123456華法林組華法林組利伐沙班組利伐沙班組patel mr. n engl j med. 2011 sep 8;365(10):883-91 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險利伐沙班組利伐沙班組華法林組華法林組事件發(fā)生率事件發(fā)生率事件發(fā)生率事件發(fā)生率hr (95% ci)p-value血管性死亡血管性死亡, 腦卒中腦卒中, 栓塞栓塞3.113.630.86 (0.74, 0.99)0.034腦卒中類型腦卒中類型 出血性出血性 缺血性缺血性 未知未知0.261.340.060.441.420.100

18、.59 (0.37, 0.93)0.94 (0.75, 1.17)0.65 (0.25, 1.67)0.0240.5810.366非非cns栓塞栓塞0.040.190.23 (0.09, 0.61)0.003心梗心梗0.911.120.81 (0.63, 1.06)0.121全因死亡全因死亡 血管相關(guān)血管相關(guān) 非血管相關(guān)非血管相關(guān) 未知原因未知原因1.871.530.190.152.211.710.300.200.85 (0.70, 1.02)0.89 (0.73, 1.10)0.63 (0.36, 1.08)0.75 (0.40, 1.41)0.0730.2890.0940.370patel

19、 mr. n engl j med. 2011 sep 8;365(10):883-91 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險利伐沙班組利伐沙班組華法林組華法林組事件發(fā)生率事件發(fā)生率事件發(fā)生率事件發(fā)生率 hr (95% ci)p-值值大出血及臨床相關(guān)非大出大出血及臨床相關(guān)非大出血事件血事件14.9114.521.03 (0.96, 1.11)0.442 大出血事件大出血事件 3.603.451.04 (0.90, 1.20)0.576 臨床相關(guān)非大出血事件臨床相關(guān)非大出血事件11.8011.371.04 (0.96, 1.13)0.345patel mr. n engl j m

20、ed. 2011 sep 8;365(10):883-91 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險 療效: 在預(yù)防腦卒中及非cns栓塞方面，利伐沙班的療效不劣于華法林 凡是服用研究藥物的患者中，利伐沙班的療效都優(yōu)于華法林 在意向治療分析人群中，結(jié)果的趨勢相似，但未達(dá)到優(yōu)效性 安全性: 出血和不良事件發(fā)生率相近 利伐沙班組顱內(nèi)出血、重要器官出血及致死性出血更少 結(jié)論: 利伐沙班耐受性良好，一日一次，治療期間療效更好，且出血情況有所改善，已被證實可作為華法林替代藥物patel mr. n engl j med. 2011 sep 8;365(10):883-91 新型口服抗凝藥的效應(yīng)

21、和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險 也是口服xa因子拮抗劑 對游離的和與凝血酶原結(jié)合的xa因子均有抑制作用 多數(shù)（約70%）通過糞便殘渣排泄，因此有望用于有腎功能不全的患者新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險華法林華法林 (目標(biāo)值目標(biāo)值 inr 2-3)阿哌沙班阿哌沙班5mg bid(某些特殊患者某些特殊患者2.5 mg bid)主要終點主要終點: 卒中或系統(tǒng)性栓塞卒中或系統(tǒng)性栓塞分層檢測：主要終點的非劣效性和優(yōu)效性檢驗，大出血事件和死亡分層檢測：主要終點的非劣效性和優(yōu)效性檢驗，大出血事件和死亡非劣效性雙盲雙非劣效性雙盲雙模擬試驗?zāi)M試驗(n=18,201)納入危險因素納入危險因

22、素 年齡年齡75歲歲 既往卒中、既往卒中、tia 或或系統(tǒng)性栓塞病史系統(tǒng)性栓塞病史 心衰或心衰或lvef 40% 糖尿病糖尿病 高血壓高血壓華法林華法林/華法林安慰劑分別用華法林安慰劑分別用inr和假和假inr調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 排除排除標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 機(jī)械性人工瓣膜機(jī)械性人工瓣膜 嚴(yán)嚴(yán)重重腎腎功能不全功能不全 需要阿司匹林需要阿司匹林聯(lián)聯(lián)合合噻噻吩吡吩吡啶啶治治療療 granger cb. n engl j med. 2011 sep 15;365(11):981-92 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險主要出血事件主要出血事件卒中或系統(tǒng)性栓塞卒中或系統(tǒng)性栓塞中位治療窗內(nèi)時間中位治療窗內(nèi)時

23、間(ttr) 66%阿哌沙班阿哌沙班：212名患者名患者, 每年事件發(fā)生率每年事件發(fā)生率1.27%華法林：華法林：265名患者名患者,每年事件發(fā)生率每年事件發(fā)生率1.60%hr 0.79 (95% ci, 0.660.95); p=0.011 阿哌沙班：阿哌沙班：327名患者名患者,每年事件發(fā)生率每年事件發(fā)生率2.13% 華法林：華法林：462名患者名患者,每年事件發(fā)生率每年事件發(fā)生率3.09%hr 0.69 (95% ci, 0.600.80); p0.001 granger cb. n engl j med. 2011 sep 15;365(11):981-92 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險

24、新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險 阿哌沙班較華法林預(yù)防中風(fēng)或血栓栓塞的效果更好 出血并發(fā)癥發(fā)生率更低，死亡率更低granger cb. n engl j med. 2011 sep 15;365(11):981-92 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險apixaban 5 mg bid 2.5 mg bid (在選擇的病人在選擇的病人)阿司匹林阿司匹林 (81-324 mg/d)af合并合并1 危險因素不危險因素不適合服用適合服用vka主要終點主要終點: 卒中或系統(tǒng)性栓塞卒中或系統(tǒng)性栓塞5,600 病人病人r36 個國家個國家, 522 個中心個中心雙盲雙盲connolly sj.

25、 n engl j med. 2011 mar 3;364(9):806-17.新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險卒中或系統(tǒng)性栓塞卒中或系統(tǒng)性栓塞cumulative risk0.0 0.010.03012 1821 阿司匹林阿司匹林apixabanno. at risk阿司匹林阿司匹林apixaban2124 15416263292809 27611523617353monthsrr= 0.4695%ci= 0.33-0.64p50%，并不增加大出血，并不增加大出血l 與阿司匹林相比，與阿司匹林相比，apixaban 可以很好耐受，尚可以很好耐受，尚沒有肝毒性的證據(jù)沒有肝毒

26、性的證據(jù)l 對不適合對不適合vka的房顫病人，的房顫病人，apixaban 有可能有可能降低危險降低危險connolly sj. n engl j med. 2011 mar 3;364(9):806-17.新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險2014 aha/acc/hrs房顫指南對房顫指南對noacs的評價的評價首次將達(dá)比加群、利首次將達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班作伐沙班、阿哌沙班作為為nvaf血栓栓塞高血栓栓塞高?；颊呶；颊遡類推薦類推薦中重度腎功能不全的中重度腎功能不全的高?；颊?，應(yīng)用高?；颊?，應(yīng)用noacs需減量需減量noacs不推薦用于不推薦用于終末腎衰竭或血液透終

27、末腎衰竭或血液透析患者，對機(jī)械瓣膜析患者，對機(jī)械瓣膜病患者可能有害病患者可能有害circulation. 2014 apr 10 新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險 *首選氯吡格雷；首選氯吡格雷；*首選華法林（首選華法林（inr2-2.5）新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險依諾肝素達(dá)比加群rr,*(95% ci)總vte , %20.321.3 1.05(0.871.26)重大vte, % 3.3 3.0 0.94(0.611.44)大出血, % 1.4 1.4 0.94(0.511.75)達(dá)比加群iii期臨床試驗的薈萃分析re-model: 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

28、;依諾肝素 40 mg qd vs. 達(dá)比加群 110mg bidre-mobilize: 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù): 依諾肝素 30 mg bid vs. 達(dá)比加群 110mg bidre-novate: 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);依諾肝素 40 mg qd vs. 達(dá)比加群 110mg biddata from wolowacz se et al. thromb haemost 2009;101:7785. *隨機(jī)效應(yīng)分析隨機(jī)效應(yīng)分析新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險全世界12,734名患者，利伐沙班10 mg qd與依諾肝素進(jìn)行了比較雙盲雙模擬，平行對照設(shè)計l 主要療效終點主要療效終點 ：

29、復(fù)合終點：復(fù)合終點 任何任何dvt 非致死性肺栓塞非致死性肺栓塞 全因死亡全因死亡l 安全性終點安全性終點 大出血大出血 臨床相關(guān)的非大出血臨床相關(guān)的非大出血 全髖關(guān)節(jié)置換全髖關(guān)節(jié)置換 利伐沙班利伐沙班 10 mg qd5 周周 vs. 依諾肝素依諾肝素 40 mg qd 5 周周 全髖關(guān)節(jié)置換全髖關(guān)節(jié)置換利伐沙班利伐沙班 10 mg qd5周周 vs.依諾肝素依諾肝素 40 mg qd1014 天，隨后給予天，隨后給予安慰劑安慰劑 全膝關(guān)節(jié)置換全膝關(guān)節(jié)置換 利伐沙班利伐沙班 10 mg qd 1014 天天 vs. 依諾肝素依諾肝素 40 mg qd1014 天天全膝關(guān)節(jié)置換全膝關(guān)節(jié)置換利伐

30、沙班利伐沙班 10 mg qd 1014 天天vs. 依諾肝素依諾肝素 30 mg bid1014 天天42008年6月2008年6月n = 4541n = 2509n = 2531n = 3149延長療程方案延長療程方案北美方案北美方案2008年6月歐洲方案歐洲方案延長療程方案延長療程方案vs.短期療程短期療程2009年年5月月新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險預(yù)防全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（vte）的療效：顯著優(yōu)于顯著優(yōu)于與依諾肝素相比與依諾肝素相比:全髖置換全髖置換record 1中，利伐沙班使主要療效終點所有中，利伐沙班使主要療效終點所有vte的相對危險的相

31、對危險下降下降70%（p0.001)record 2中，利伐沙班使主要療效終點所有中，利伐沙班使主要療效終點所有vte的相對危險的相對危險下降下降79（p0.0001)全膝置換全膝置換record 3中，利伐沙班使主要療效終點所有中，利伐沙班使主要療效終點所有vte的相對危險的相對危險下降下降49 （p0.001)record 4中，利伐沙班使主要療效終點所有中，利伐沙班使主要療效終點所有vte的相對危險的相對危險下降下降31.4（p=0.012)利伐沙班利伐沙班依諾肝素依諾肝素1. n engl j med 2008;358(26):2765-2775.2. lancet 2008:372:

32、31-39.3. n engl j med 2008;358(26):2776-2786.4. lancet 2009:373:1673-80新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險 權(quán)衡風(fēng)險獲悉比進(jìn)行患者教育評估抗凝指征是否選擇noacs提供患者卡片根據(jù)地域及經(jīng)濟(jì)因素合理選擇noacs強(qiáng)調(diào)依從性的重要性必要時考慮聯(lián)用ppi減少出血風(fēng)險制定隨訪方案 監(jiān)測基線血紅蛋白和肝腎功能l 治療前準(zhǔn)備治療前準(zhǔn)備l 隨訪隨訪 所有患者應(yīng)該至少每所有患者應(yīng)該至少每3個月進(jìn)行一次專門的隨訪個月進(jìn)行一次專門的隨訪 臨床常規(guī)隨訪項目包括依從性、血栓栓塞征象、合并用臨床常規(guī)隨訪項目包括依從性、血栓栓塞征象

33、、合并用藥、不良反應(yīng)、出血事件、血紅蛋白及肝腎功能。如果臨床藥、不良反應(yīng)、出血事件、血紅蛋白及肝腎功能。如果臨床情況有變化，可以隨時隨訪情況有變化，可以隨時隨訪 l 總原則：預(yù)防出血事件！總原則：預(yù)防出血事件！新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險 原則：藥物相互轉(zhuǎn)換保持抗凝作用的同時最大限度減少出血風(fēng)險vkasnoacsinr2.0，立即起始noacs2.0inr2.5，立即起始noacsinr2.5，預(yù)估inr2.5所需事件，監(jiān)測inr注射抗凝藥noacs普通肝素：停藥后(半衰期2h)立即起始noacs低分子肝素：下次注射時起始noacs阿司匹林/氯吡格雷noacs阿司匹林或

34、氯吡格雷停藥后立即起始noacsnoacsvkasvkas與noacs合用直至inr達(dá)標(biāo)合用期間需要在下一次noacs給藥之前監(jiān)測inr停用noacs24h后監(jiān)測inr確?？鼓Ч鹡oacs注射抗凝藥下次服用noacs時起始注射抗凝藥 noacsnoacs下次服用noacs時起始其他noacs新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險新型口服抗凝藥的效應(yīng)和風(fēng)險項目達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班禁忌crcl界值(ml/min)30151530crcl50ml/min150mg bid20mg qd5mg bid60mg qd30mg qdcrcl:30-49ml/min高出血風(fēng)險者110mg bid15mg qd5mg bid如合并年齡80歲或體重60kg或合并用藥：2.5mg bid劑量減半crcl:15-29ml/min禁忌15mg qd2.5mg bid禁忌l 需評估需評估ckd患者卒中和出血風(fēng)險，至少患者卒中和出血風(fēng)險，至少1年監(jiān)測一次腎功能年監(jiān)測一次腎功能l noacs不適用于透析治療的房顫患者。不適用于透析治療的房顫患者。l c