膝關節(jié)骨性關節(jié)炎)中醫(yī)診療方案

1、膝痹（膝關節(jié)骨性關節(jié)炎0A中醫(yī)診療方案膝關節(jié)骨性關節(jié)炎又稱膝骨關節(jié)病、退行性關節(jié)病、增生性關節(jié)病、肥大性關節(jié)病，是一種常見慢性、進展性關節(jié)疾病。其病理特點為關節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關節(jié)邊緣和軟骨下骨反應性增生、骨贅形成。臨床上以關節(jié)疼痛，僵硬，活動受限，活動時可 有摩擦響聲為特征，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇。一、中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：膝痹?。═CD編碼：BNVO90西醫(yī)病名：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（ICD-10編碼：M17.901）二、診斷（一）疾病診斷參照中華醫(yī)學會骨科學分會骨關節(jié)診治指南（2007年版）。1、臨床表現(xiàn)膝關節(jié)疼痛及壓痛、關節(jié)僵硬、關節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關節(jié)無力、活動障礙。2、

2、影像學檢查X線檢查：骨關節(jié)炎X線特點表現(xiàn)為非對稱性關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關節(jié)內(nèi)游離體，關節(jié)變形及半脫位。3、實驗室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應蛋白（CRP及血沉（ESR輕度升高，類風濕因子及抗核抗體陰性4、具體診斷標準序號條 件近1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、 天節(jié)緣骨贅形成關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠， WBC<200（個/ml中老年患者（40歲）晨僵w 3 min活動時有骨摩擦音（感）綜合臨床、實驗室及 X線檢查，符合+條或+條

3、或+條，可診斷膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。5、骨性關節(jié)炎分級根據(jù)Kellgren和Lawrecne放射學診斷標準，骨性關節(jié)炎分為五級:分級放射學改變0級正常I級關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅I(yè)I級有明顯骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄III級中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小IV級大量骨贅形成，可波及軟骨面，關節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關 節(jié)肥大及明顯畸形（二）疾病分期根據(jù)臨床與放射學結(jié)合，可分為以下三期:早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時猶重， 無明顯畸形，關節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗（+）,關節(jié)活動可。X線表現(xiàn)（0I級）。中期：疼痛較重，可合并

4、腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗（+）,關節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（II山 級）。晚期：疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗（+）,關節(jié)活動度明顯縮小，嚴重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IV級）。（三）證候診斷1、風寒濕痹證肢體關節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關節(jié)活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。2、風濕熱痹證起病較急，病變關節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征?？砂橛腥戆l(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。3、瘀血閉阻證肢體關節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔

5、白而干澀。4、肝腎虧虛證膝關節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細無力。（四）鑒別診斷1、類風濕關節(jié)炎：兩者都累及膝關節(jié)等，然而類風濕以近指關節(jié)和掌指關節(jié)病變 為突出，且關節(jié)腫痛，滑膜炎癥遠較骨性關節(jié)炎明顯，很少出現(xiàn) Heberden 結(jié)節(jié)，且類風濕 因子陽性，血沉增快。2、 銀屑病關節(jié)炎：可累及膝關節(jié)，但 X 線表現(xiàn)與骨性關節(jié)炎不同?；颊咂つw有銀屑 病皮疹。3、假性痛風：為焦磷酸鈣晶體沉著于關節(jié)軟骨、滑膜、包膜、韌帶而引起局部關節(jié)（其中以膝受累多見）0腫痛， X線表示關節(jié)軟骨面有鈣化線，關節(jié)液中可找到焦磷酸鈣 結(jié)晶。后兩者可與骨性關節(jié)鑒別。4、膝關節(jié)骨內(nèi)囊腫：這是

6、以軟骨下 X線透亮區(qū)，出現(xiàn)骨內(nèi)囊腔變?yōu)樘卣?。這種病損好發(fā)于中年人，臨床癥狀輕微，無損傷病史，X線往往在長股骨骺部位或扁平骨、關節(jié)軟骨面下區(qū)域出現(xiàn)囊腔變，往往孤立性， 囊腔邊緣清晰，病損邊緣有硬化骨，特別是在關節(jié)非負 重區(qū)更為明顯。病理特征表現(xiàn)為單房性或多房性囊腔結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)含有白色或黃色膠狀物質(zhì)， 邊緣有纖維組織襯墊所包裹。 骨內(nèi)囊腫0特點， 包括囊腔好發(fā)在關節(jié)0非負重區(qū)， 囊腔往往 單發(fā)， 病灶范圍較大，相對癥狀較輕，具有較正常0關節(jié)活動等，可與退行性骨關節(jié)病相鑒別。三、中醫(yī)治療方案一）辨證選擇口服中藥湯劑1 、風寒濕痹證治則：祛寒散寒、除濕止痛。代表方劑：防己黃芪湯加減。方藥：防己 6g獨活

7、 12g川芎 12g黃芪 15g桂枝 9g木香 6g防風 12g 秦艽 9g 甘草 6g。羌活 12g當歸 12g中成藥：可酌情使用追風透骨膠囊等。2、風濕熱痹證治則：清熱疏風，通絡止痛。代表方劑：大秦艽湯加減。方藥：秦艽 15g羌活 12g當歸12g甘草 6g防風 9g白芷 12g熟地10茯苓 9g石膏 30g川芎 9g白芍12g獨活 9g黃芩 12g生地 12g白術12g細辛 3g3、瘀血閉阻證 治則：活血化淤、舒筋止痛。代表方劑：身痛逐瘀湯加減。方藥：桃仁 10g紅花 6g當歸 10g五靈脂 9g地龍 9g川芎 9g沒藥 6g香附 12g羌活 12g秦艽 20g牛膝 9g甘草 3g.4、

8、肝腎虧虛證 治則：滋補肝腎、強壯筋骨。 代表方劑：腎氣丸加減。方藥：熟地 30 g山萸肉 15山藥 15澤瀉 10仙靈脾 15g骨碎補 15g土茯苓 30g 川牛膝 15g炒萊菔子 12g秦艽 10g白芍 10g雞血藤 15g鹿含草 15 g全蝎粉 1 g( 沖 )蜈蚣粉1 g（ 沖 ） 、中成藥：可酌情使用六味地黃丸、骨刺膠囊、仙靈骨葆膠囊等。(二)手法治療 體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關節(jié)下墊低枕。(1) 治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)(腘繩肌) 、小腿后側(cè)約 2 分鐘。(2) 推、揉或一指禪推腘窩部 2 分鐘。 體位：患者仰臥，下肢伸直放松，膝關節(jié)下墊低枕。(3) 先以滾法施于

9、患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3 分鐘。(4) 然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40 秒。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。(5) 推髕骨。向上下內(nèi)外各方向推動髕骨，先輕柔推動數(shù)次，再將髕骨推至極限位， 維持 2-3 秒，反復 3 次。( 6)膝關節(jié)拔伸牽引： 治療者雙手握持小腿遠端拔伸并持續(xù) 2 秒， 力量以有膝關節(jié)牽 開感為度，反復 5 次；然后，以同法作持續(xù)牽引約 30 秒(如有助手，可由助手固定大腿遠 端，再行上述操作) 。( 7)被動屈伸，收展髖關節(jié)，至極限位(以病人能忍受為度)，反復 3 次；被動屈伸膝關節(jié)，至極限位(以病人能忍受為度) ，反復 3

10、 次。手法：滾法、點、揉、一指禪推法、拔伸、牽引等手法。 實施方案：其中( 1)(2)(3)(4)( 5) (6)為基本手法；關節(jié)活動受限者加手法( 7)； 有明顯關節(jié)腫脹疼痛者去手法( 5) ，并降低手法強度。實施手法前可用按摩油劑或膏(如青鵬軟膏)涂抹患處，增加消腫止痛作用。 手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。每次治療約 20分鐘，每周 2 次，三周為一療程。三）中藥外用根據(jù)病情在膝部疼痛部位貼敷云南白藥膏、 消痛貼膏等膏藥。 同時可以用科室自制“活 血散”、 止痛消炎軟膏等中藥膏劑外敷疼痛部位治療。四）中藥熏洗療法按病人辨證分型加減不同方藥，具體參考辨證論治。 基本處方

11、川芎 15g艾葉 10g牛膝 30g羌活 12g獨活 12g桂枝 18g桑枝 25g伸筋草 30g透骨草 30g枳殼 9g海桐皮 30g方法將諸藥置于盆中，加水15002000ml煎沸2030分鐘，將患肢放在盆口上方高 于藥液30cm左右，并在膝關節(jié)處蓋上毛巾熏蒸1015分鐘（注意防止燙傷），待藥液溫度在60C左右時，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關節(jié)，并做主動伸屈關節(jié)運動至 藥液變涼。每日早、晚各熏洗 1 次，每日 1 劑， 10劑為 1 療程。也可借助腿浴治療器、熏 蒸床（坐式）等設備進行治療。（五）其他療法根據(jù)病情需要選擇牽引、外敷、矯形鞋墊、中藥離子導入療法等。（六）運動療法運動治療

12、：以輕微肌肉活動為主。包括肌力訓練和關節(jié)活動度訓練。當患者關節(jié)發(fā)炎、腫脹時，為了避免關節(jié)攣縮， 可以使用主動輔助性運動。由于患者運動時可以控制自己關節(jié)，比較不會引起肌肉痙攣，對關節(jié)亦較無傷害。應鼓勵患者在白天進行每小時2 3 分鐘 肌肉等長收縮練習，以防止肌萎縮。這種部分輔助運動練習方法可減少發(fā)生拉傷可能， 而促進了在被動活動時不能被激發(fā)本體感受反射。醫(yī)生必須仔細觀察患者耐受性，控制活動量。 如在運動后疼痛和痙攣時間超過 1 小時， 就意味著運動過度， 在下次治療時必須減 少運動強度。1） 股四頭肌等長收縮功能鍛煉：直腿抬高（約30 度），用力將腿伸直，盡可能堅持， 雙腿交替進行。每次 15

13、20 分鐘，每天 3 5 次。2） 提踵zh o ng訓練：扶墻站立，腳跟抬起，腳尖站立，堅持2030秒，雙腿交替進 行。每次 10 15 分鐘，每天 3 5 次。3） 抱膝鍛煉：仰臥位，將一側(cè)膝關節(jié)屈曲，盡量貼向胸部，用雙手將膝關節(jié)固定15 30 秒，然后逐漸伸直。兩腿交替進行。重復進行 30 50 次，每天 3 次。4）坐位伸膝：坐在椅子上，逐漸將一條腿膝關節(jié)伸直，并保持直腿姿勢，雙腿交替 進行。重復練習 30 50 次，每天 3 次。5）跪壓法：跪坐床上，自行向后跪壓以增加屈膝角度，感覺小腿稍有麻脹感為止。每次13分鐘，每天60次。(七) 護理1 、一般護理(1) 耐心細致向病人講述疾病

14、治療及康復過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體 成功例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護理。(2) 注意休息，適當進行一些活動，以保持關節(jié)活動功能。疼痛嚴重者應臥床休息, 膝關節(jié)制動，軟枕抬高下肢。( 3)膝關節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護膝保暖，保護膝關節(jié)。(4) 進行必要鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關節(jié)活動，但應 注意避免過度活動引起損傷。(5) 病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈疼痛和功能障礙，應立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫 助病人松解關節(jié)，減輕疼痛。( 6)病人行走不方便，臥床期間要做好生活護理，定時洗頭抹身、修剪指甲胡須，整 理床單位，使病人舒適。( 7)飲食宜清淡易消化，多

15、吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。( 8)膝關節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應警惕關節(jié)內(nèi)積液。及時報告醫(yī)生在局麻下抽出積 液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。2、辨證施護( 1 )風寒濕痹證 臥床休息，膝關節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。 注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護膝保護，病房溫濕度適宜。 觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛變化。行膝關節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動。予祛風散寒中藥外洗患處，加強熱療，熱敷。飲食宜祛風勝濕，溫經(jīng)通絡之品，如姜蒜辣面條、防風蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等， 趁熱食用，以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。( 2)風濕熱痹證 臥床休息，膝關節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。 觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛變化。予

16、祛風除濕清熱中藥外洗或外敷患處。 飲食宜祛風勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。 服用中藥湯劑宜以不熱為度來。( 3)瘀血閉阻證觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛變化。病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上護理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達到活血通絡止痛O目Oo 注意飲食，宜活血通絡，溫經(jīng)壯陽之品，如參芪當歸煲粥、烏雞熟地湯。 中藥湯劑宜溫服。(4)肝腎虧虛證臥床休息，做好病情觀察及安全防護措施，防止病人跌倒損傷。 病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足O休息。 關節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。 頭暈、耳鳴明顯時，絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)

17、定，對癥處理。食宜補益氣血，益肝腎，可用熟地、當歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥。 中藥宜分次溫服。3、日常生活注意事項(1) 減輕關節(jié)O負擔。 減肥：改變不良O飲食時間及飲食習慣，防止骨質(zhì)疏松。 避免引起疼痛O動作，如上下樓梯，爬山，長時間行走，可騎自行車運動。 注意關節(jié)O保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護膝。(2) 加強肌力，肌力增強防止關節(jié)破壞，與關節(jié)囊攣縮之后O關節(jié)屈伸障礙。(3) 最大限度O伸展和屈曲膝關節(jié)。四、西醫(yī)治療方案(供參考)1 、一般治療( 1 )物理治療微波照射：患者仰臥位，微波探頭與皮膚間隔 1-2cm 左右，對正膝局部，治療時間為 20min , 7天為一

18、療程。紅外線理療儀(TDP： 一般配合針灸進行電熱針灸治療。也可單獨使用?；颊哐雠P位， 燈頭距離膝部 30-40cm 左右，以患者不覺灼燙為度，照射時間為30min， 7天為一療程。( 2)減輕關節(jié)負荷，保護關節(jié)功能。2、藥物治療(1)控制癥狀O藥物：非甾體抗炎藥( NSAIDs)及其它止痛劑。( 2)改善病情藥物及軟骨保護劑：如鹽酸 / 硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。( 3)根據(jù)病情靜點骨肽針營養(yǎng)關節(jié)軟骨， 調(diào)節(jié)骨代謝； 靜點七葉皂苷鈉改善局部循環(huán)， 消腫止痛。3、關節(jié)腔內(nèi)藥物注射透明質(zhì)酸鈉關節(jié)腔注射：適用于中度骨關節(jié)慢性期治療。幫助恢復軟骨層高度及彈性并可保護軟骨創(chuàng)面促進軟骨修復，從而達到

19、改善關節(jié)功能和癥狀O目O。透明質(zhì)酸鈉5周,每周1次。4、手術治療對于病情較重、具有相應適應癥患者，可以選擇關節(jié)鏡下關節(jié)腔沖洗、清理術，截骨、軟骨移植和關節(jié)置換等治療。五、療效評價（一）評價標準1、臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。2、顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活。3、有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關節(jié)活動稍受限。4、無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。（二）評價方法采用國際膝骨關節(jié)炎 WOMA量表（v3.1 ）進行關節(jié)指數(shù)評分判定法WOMA問卷（由患者了解以下說明后自行填寫）患者須知三個部分問題將用以下格式提出。您必須在直線上打一個“X”作出回答 舉例：，即表示您無疼痛感。一、如果您把“X”戈恠直線左端（如圖下所示）極度疼痛無疼痛感 ”二