自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

1、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血住院不差錢！趙本山30萬(wàn)“買”回了健康此次住院，趙本山的開銷很大，據(jù)醫(yī)院工作人員透露，趙本山住院期間費(fèi)用超過5萬(wàn)元。根據(jù)趙本山的病情，僅手術(shù)費(fèi)用就在8萬(wàn)元以上，加上后期治療費(fèi)用、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用、復(fù)建費(fèi)用等，花費(fèi)近20萬(wàn)元。而趙本山出院后在賓館的費(fèi)用還無(wú)法計(jì)算。有消息稱，趙本山這次生病將花80萬(wàn)元。p腦出血啥病？p隨時(shí)會(huì)要趙本山的命p趙本山是在9月30號(hào)凌晨自己覺得身體不適，才被送往南匯中心醫(yī)院做了初步治療診斷為腦出血p什么病因？“南匯中心醫(yī)院確診是，（趙本山）腦子里有蛛網(wǎng)膜下腔出血?！敝刖W(wǎng)膜下腔出血就是俗稱的腦出血，而趙本山的腦出血，是因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂所導(dǎo)致。p

2、腦出血有多嚴(yán)重？隨時(shí)都可能要了趙本山的命。“動(dòng)脈瘤破裂本身是有一定的危險(xiǎn)性，但是趙本山的病情應(yīng)該來(lái)說還是屬于出血里面屬于比較輕的，就是說他的出血的量不大。”據(jù)搶救趙本山的幾位主治醫(yī)生介紹，院方的各項(xiàng)急救措施運(yùn)用得相當(dāng)及時(shí)準(zhǔn)確，趙本山因此死里逃生 提高認(rèn)識(shí)和警覺性提高認(rèn)識(shí)和警覺性 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血并非自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血并非一種疾病，而是某些疾病的臨一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)。床表現(xiàn)。 早期診斷早期診斷 快速轉(zhuǎn)院快速轉(zhuǎn)院 盡早采取合適治療盡早采取合適治療對(duì)對(duì)sahsah應(yīng)高度重視應(yīng)高度重視腦膜概述概念：顱骨與腦概念：顱骨與腦間有三層膜。由間有三層膜。由外向內(nèi)為硬腦膜、外向內(nèi)為硬腦膜、蛛

3、網(wǎng)膜和軟腦膜；蛛網(wǎng)膜和軟腦膜；三層膜合稱腦膜。三層膜合稱腦膜。他們具有保護(hù)和他們具有保護(hù)和支持的作用，并支持的作用，并通過被膜的血管通過被膜的血管使腦和脊髓得到使腦和脊髓得到營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)。腦膜的解剖結(jié)構(gòu)l硬腦膜硬腦膜l腦蛛網(wǎng)膜腦蛛網(wǎng)膜l軟腦膜軟腦膜腦蛛網(wǎng)膜概述：薄而透明，無(wú)血管和神經(jīng)，包繞整個(gè)腦，但不深入腦溝內(nèi)。該膜與硬腦膜間為潛在的間隙，易分離；與軟腦膜之間有許多結(jié)締組織小梁相連，其間為蛛網(wǎng)膜下隙，內(nèi)含腦脊液和較大的血管蛛網(wǎng)膜下隙，內(nèi)含腦脊液和較大的血管。該隙通過枕骨大孔處與脊髓蛛網(wǎng)膜下隙相通。腦幕分別伸入大腦縱裂和大腦橫裂蛛網(wǎng)膜下池：蛛網(wǎng)膜除隨大腦鐮和小外，均跨過腦的其他溝裂而不伸入其中，致

4、使腦蛛網(wǎng)膜下隙在某些部位擴(kuò)大成為蛛網(wǎng)膜下池。其中最大的是在小腦與延髓背面之間的小腦延髓池。臨床上可在此進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺。蛛網(wǎng)膜顆粒：腦蛛網(wǎng)膜在上矢狀竇的兩側(cè)形成許多絨毛狀突起，突入上矢狀竇內(nèi)稱為蛛網(wǎng)膜顆粒。腦脊液通過這些顆粒滲入硬腦膜竇內(nèi)，回流入靜脈。硬腦膜蛛網(wǎng)膜顆粒蛛網(wǎng)膜軟腦膜腦血管破裂后血液進(jìn)入蛛腦血管破裂后血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)，網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)，動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤破裂出血也可進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)破裂出血也可進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室和硬腦膜下形成內(nèi)、腦室和硬腦膜下形成血腫。血腫。sahsah的概念的概念sahsah分類及病因?qū)W分類及病因?qū)W 腦血管畸形腦血管畸形 10%10%15%15% 煙霧病煙霧病 中

5、腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血中腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血 硬腦膜動(dòng)硬腦膜動(dòng)- -靜脈瘺靜脈瘺 腦動(dòng)脈硬化及高血壓腦動(dòng)脈硬化及高血壓 血液病血液病 過敏性疾病、過敏性紫瘢過敏性疾病、過敏性紫瘢 感染感染 中毒中毒 腫瘤腫瘤 其它其它 vit cvit c或或ee其它病因其它病因發(fā)發(fā) 病病 率率1 1、顱內(nèi)壓、顱內(nèi)壓(icp)(icp)增高增高 引起顱內(nèi)壓增高的原因有以下幾種可能：引起顱內(nèi)壓增高的原因有以下幾種可能： 蛛網(wǎng)膜下腔的血塊蛛網(wǎng)膜下腔的血塊 csfcsf循環(huán)通路受阻循環(huán)通路受阻 彌漫性血管麻痹彌漫性血管麻痹 腦小血管擴(kuò)張腦小血管擴(kuò)張有利于止血和防止再出血，不利有利于止血和防止再出血，不利: :全腦缺血

6、和腦代謝降低。全腦缺血和腦代謝降低。sah病理生理變化病理生理變化2 2、腦血流、腦代謝和腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙、腦血流、腦代謝和腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙 腦血流量腦血流量(cbf)(cbf)下降下降30%30%40%40% 腦血管痙攣腦血管痙攣 腦水腫腦水腫 腦氧代謝率腦氧代謝率(cmro(cmro2 2) )降低，正常的降低，正常的75%75% 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙腦血流隨系統(tǒng)血壓腦血流隨系統(tǒng)血壓 變化而波動(dòng)變化而波動(dòng)腦水腫、出血或缺血。腦水腫、出血或缺血。 血壓升高：機(jī)體代償反應(yīng)血壓升高：機(jī)體代償反應(yīng) 腦灌注壓腦灌注壓 危害：危害：容易再出血容易再出血 心臟：心臟：90%s

7、ah90%sah有心律異常有心律異常 胃腸道：胃腸道：4%4%有胃腸道出血，當(dāng)有下丘腦損害時(shí)有胃腸道出血，當(dāng)有下丘腦損害時(shí) 78%78%發(fā)生胃腸道出血和發(fā)生胃腸道出血和cushingscushings潰瘍潰瘍 癲癇發(fā)作：大部分于癲癇發(fā)作：大部分于sahsah后后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)診診 斷斷 程程 序序 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 影像檢查影像檢查擬診擬診sahsah 典型臨床表現(xiàn)：典型臨床表現(xiàn)： 突發(fā)頭痛：突發(fā)頭痛：80%80%95%95% 爆炸樣頭痛爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛一生中最劇烈的頭痛” 惡心、嘔吐：約有惡心、嘔吐：約有3/43/4的病人有頭痛出現(xiàn)的病人有頭痛出現(xiàn) 意識(shí)障礙：

8、意識(shí)障礙：50%50%以上有短暫意識(shí)障礙以上有短暫意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無(wú)明顯頭痛，僅類似感冒（但無(wú)感冒其它表現(xiàn)）和一無(wú)明顯頭痛，僅類似感冒（但無(wú)感冒其它表現(xiàn)）和一些非特異性的癥狀。些非特異性的癥狀。老年人老年人sahsah特點(diǎn)：特點(diǎn)： 頭痛少頭痛少 50%50% 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 70%70% 頸抵抗多見頸抵抗多見兒童的特點(diǎn)：兒童的特點(diǎn)： 頭痛少，若出現(xiàn)應(yīng)特別重視頭痛少，若出現(xiàn)應(yīng)特別重視 常伴有其他腔器的疾病如：多囊腎、主動(dòng)脈狹窄常伴有其他腔器的疾病如：多囊腎、主動(dòng)脈狹窄警兆癥狀警兆癥狀warning sign 40% 40%有警兆癥狀有警兆癥狀 ( (發(fā)病發(fā)病 前數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周前數(shù)小

9、時(shí)、數(shù)天或數(shù)周) ) 頭痛約見于頭痛約見于3/43/4病人病人 突然發(fā)生的不典型頭痛突然發(fā)生的不典型頭痛 此種頭痛此前未曾經(jīng)歷此種頭痛此前未曾經(jīng)歷 頭痛輕重不等頭痛輕重不等 腦膜刺激征腦膜刺激征 錐體束征：偏癱錐體束征：偏癱 眼底出血（眼底出血（tersonstersons征）征） 局灶性體征：最常見為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹局灶性體征：最常見為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 級(jí)別級(jí)別hounthount和和hesshess（19681968）（）（19741974）世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級(jí)世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級(jí)(1998)(1998)gcsgcs運(yùn)動(dòng)功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙無(wú)無(wú)癥狀或頭痛，頸阻明顯癥狀或頭痛，頸阻明顯1515無(wú)無(wú)腦

10、腦n n麻痹（麻痹（ 、 ）中重度頭痛、頸阻中重度頭痛、頸阻13-1413-14無(wú)無(wú)嗜睡或嗜睡或錯(cuò)亂錯(cuò)亂輕度神經(jīng)功能缺失輕度神經(jīng)功能缺失13-1413-14有有昏迷、中重度偏癱昏迷、中重度偏癱去腦強(qiáng)直早期去腦強(qiáng)直早期7-127-12有或無(wú)有或無(wú)深深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕死昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕死3-63-6有或無(wú)有或無(wú)有助于對(duì)各種療效進(jìn)行評(píng)價(jià)；預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。有助于對(duì)各種療效進(jìn)行評(píng)價(jià)；預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。一、頭顱一、頭顱ctct二、腰椎穿刺二、腰椎穿刺三、腦血管造影三、腦血管造影四、計(jì)算機(jī)體層掃描血管造影（四、計(jì)算機(jī)體層掃描血管造影（ctacta）五、磁共振血管造影（五、磁共振血管造影（mramr

11、a）六、經(jīng)顱多普勒超聲（六、經(jīng)顱多普勒超聲（tcdtcd） sahsah后腦血管痙攣常規(guī)監(jiān)測(cè)手段后腦血管痙攣常規(guī)監(jiān)測(cè)手段輔輔 助助 診診 斷斷一、計(jì)算機(jī)輔助體層掃描（一、計(jì)算機(jī)輔助體層掃描（ctct）可以明確可以明確sahsah是否存在及程度；是否存在及程度；增強(qiáng)增強(qiáng)ctct還可以明確一些病因還可以明確一些病因 如如avmavm或大動(dòng)脈瘤；或大動(dòng)脈瘤；了解并發(fā)的腦內(nèi)、腦室內(nèi)的出血情況或有無(wú)腦積水；了解并發(fā)的腦內(nèi)、腦室內(nèi)的出血情況或有無(wú)腦積水；隨訪效果、了解有無(wú)并發(fā)癥。隨訪效果、了解有無(wú)并發(fā)癥。多發(fā)動(dòng)脈瘤患者有助于判斷哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂出血多發(fā)動(dòng)脈瘤患者有助于判斷哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂出血?jiǎng)用}瘤破裂出血

12、的表現(xiàn)形式動(dòng)脈瘤破裂出血的表現(xiàn)形式 腦內(nèi)血腫或破入腦內(nèi)血腫或破入腦室，占腦室，占1515單純單純sahsah，占，占8585蛛網(wǎng)膜下腔出血形式與動(dòng)脈瘤的關(guān)系蛛網(wǎng)膜下腔出血形式與動(dòng)脈瘤的關(guān)系前交通動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有其特征性出血形式有其特征性出血形式大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤 應(yīng)在發(fā)病應(yīng)在發(fā)病4848小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)ctct檢查，提高診斷率。檢查，提高診斷率。sahsah隨腦脊液擴(kuò)散而降低敏感性。隨腦脊液擴(kuò)散而降低敏感性。 蛛網(wǎng)膜下腔出血量

13、與腦血管痙攣有很好的相蛛網(wǎng)膜下腔出血量與腦血管痙攣有很好的相關(guān)性，出血量越大，預(yù)后越差。關(guān)性，出血量越大，預(yù)后越差。sahsah后后2 2小時(shí)內(nèi)腰池腦脊液可正常小時(shí)內(nèi)腰池腦脊液可正常ctct檢查前不宜先行腰穿，以防腦疝和破裂再出血檢查前不宜先行腰穿，以防腦疝和破裂再出血顱內(nèi)壓過高時(shí)腰穿是相對(duì)禁忌癥顱內(nèi)壓過高時(shí)腰穿是相對(duì)禁忌癥 構(gòu)建動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的三維空間關(guān)系，cta的敏感性為85%98% , 可發(fā)現(xiàn)常規(guī)血管造影漏診的動(dòng)脈瘤。 四、四、ctct血管造影血管造影(cta)(cta)mrimra對(duì)不能或無(wú)條件行腦血對(duì)不能或無(wú)條件行腦血管檢查者尤為重要。管檢查者尤為重要。mrmr血管造影血管造影(m

14、ra)(mra)每例患每例患者至少發(fā)現(xiàn)者至少發(fā)現(xiàn)1 1個(gè)動(dòng)脈瘤個(gè)動(dòng)脈瘤的敏感性為的敏感性為69%69%100%, 100%, 而檢測(cè)所有動(dòng)脈瘤的敏而檢測(cè)所有動(dòng)脈瘤的敏感性為感性為70%70%97% ,97% ,特異特異性為性為75%75%100% 100% 。 五、核磁共振檢查五、核磁共振檢查 對(duì)診斷對(duì)診斷sahsah無(wú)用，無(wú)用， 但有助于診斷和但有助于診斷和 監(jiān)測(cè)腦血管痙攣。監(jiān)測(cè)腦血管痙攣。 評(píng)價(jià)腦血管痙攣引評(píng)價(jià)腦血管痙攣引 起的血流速度變化起的血流速度變化 有些痙攣血管不能有些痙攣血管不能 很好監(jiān)測(cè)。很好監(jiān)測(cè)。六、經(jīng)顱多普勒超聲檢查六、經(jīng)顱多普勒超聲檢查有無(wú)有無(wú)sahsah：ct或腰穿或腰

15、穿 出血原因出血原因 ：cta mra dsa排除排除隨訪隨訪(-)臨床擬診臨床擬診sahsah【治療】【治療】 原則是控制繼續(xù)出血、防治腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。（一）內(nèi)科處理（一）內(nèi)科處理1.1.安靜臥床安靜臥床2.2.對(duì)癥處理對(duì)癥處理（1）降顱內(nèi)壓：（2）調(diào)控血壓：（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐：（4）控制精神癥狀：（5）抗抽搐：（6）糾正低血鈉：3.3.防治再出血藥物的應(yīng)用防治再出血藥物的應(yīng)用4.4.防治腦血管痙攣防治腦血管痙攣 5.5.腦脊液置換療法腦脊液置換療法 （二）手術(shù)治療（二）手術(shù)治療 再出血再出血(rebleeding)(rebleeding) 腦血管痙攣腦血管痙攣(vaso

16、spasm)(vasospasm) 腦積水腦積水(hydrocephalus)(hydrocephalus) 再出血容易轉(zhuǎn)為再出血容易轉(zhuǎn)為iviv或或v v級(jí)，級(jí)， 是是50%50%以上以上死亡死亡 高齡、高血壓和高分級(jí)患高齡、高血壓和高分級(jí)患 者易發(fā)生再出血者易發(fā)生再出血 盡早確診和處理動(dòng)脈瘤方盡早確診和處理動(dòng)脈瘤方 能有效防止再出血能有效防止再出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血首次出血后首次出血后24h24h內(nèi)再出血率約內(nèi)再出血率約4%, 4%, 在第在第3 3周周可能會(huì)出現(xiàn)第可能會(huì)出現(xiàn)第2 2個(gè)再破裂高個(gè)再破裂高峰。出血后峰。出血后3 3周內(nèi)累計(jì)再出血發(fā)生周內(nèi)累計(jì)再出血發(fā)生

17、率為率為21%21%。出血后。出血后4 4周周6 6個(gè)月個(gè)月, , 再再出血的危險(xiǎn)性從開始時(shí)每天出血的危險(xiǎn)性從開始時(shí)每天1%1%2%2%逐漸降至恒定的每年約逐漸降至恒定的每年約3%3%。 動(dòng)脈瘤再破裂出血發(fā)生率動(dòng)脈瘤再破裂出血發(fā)生率多節(jié)段狹窄多節(jié)段狹窄單節(jié)段性狹窄單節(jié)段性狹窄腦血管造影的血管痙攣腦血管造影的血管痙攣(angiographic vasospasm)癥狀性腦血管痙攣癥狀性腦血管痙攣(symptomatic vasospasm)腦血管痙攣腦血管痙攣腦血管痙攣的時(shí)限腦血管痙攣的時(shí)限腦缺血腦缺血腦梗死腦梗死主要危害：主要危害：延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙(dind)(

18、dind)鑒別診斷：鑒別診斷：與腦積水、腦水腫和再出血等區(qū)分與腦積水、腦水腫和再出血等區(qū)分癥狀性腦血管痙攣癥狀性腦血管痙攣 與與腦血管痙攣同時(shí)或腦血管痙攣同時(shí)或1 12 2天后發(fā)天后發(fā)生生 有嚴(yán)重腦血管痙攣并不一定產(chǎn)生有嚴(yán)重腦血管痙攣并不一定產(chǎn)生延遲性神經(jīng)功能障礙延遲性神經(jīng)功能障礙 多因素綜合征，包括腦水腫、腦多因素綜合征，包括腦水腫、腦積水、脫水、血壓降低和腦腫脹積水、脫水、血壓降低和腦腫脹 在延遲性腦缺血發(fā)生前可早期積在延遲性腦缺血發(fā)生前可早期積極干預(yù)治療極干預(yù)治療延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙預(yù)防預(yù)防 早期清除血腫或腦池積血早期清除血腫或腦池積血 腦脊液引流腦脊液引流

19、鈣拮抗劑：尼膜通鈣拮抗劑：尼膜通治療治療 3h3h治療治療 高血壓高血壓 高血容量高血容量 血液稀釋血液稀釋 血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療 球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張 導(dǎo)管注入罌粟堿導(dǎo)管注入罌粟堿腦血管痙攣的防治腦血管痙攣的防治 sah sah、腦室或、腦室或/ /和腦內(nèi)出血和腦內(nèi)出血 可使可使csfcsf循環(huán)梗阻循環(huán)梗阻 腦積水系動(dòng)脈瘤性腦積水系動(dòng)脈瘤性sahsah重要重要 并發(fā)癥之一，對(duì)預(yù)后有直并發(fā)癥之一，對(duì)預(yù)后有直 接影響接影響 臨床尚缺乏足夠重視臨床尚缺乏足夠重視腦積水腦積水 hydrocephalushydrocephalus急性:3天以內(nèi)亞急性:413天慢性:14天以上sahsah后腦積水分型后腦積水分型 發(fā)生率發(fā)生率6.86.830%30% 嚴(yán)重嚴(yán)重sahsah、腦室和腦內(nèi)出血梗阻、腦室和腦內(nèi)出血梗阻csfcsf循環(huán)通路循環(huán)通路 多發(fā)生于多發(fā)生于hunt-hess hunt-hess iii 級(jí)以上患者級(jí)以上患者 主要表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙主要表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙 確診依賴于頭顱確診依賴于頭顱ctct，表現(xiàn)為急性腦室擴(kuò)張和腦，表現(xiàn)為急性腦室擴(kuò)張和腦 室周圍低密度區(qū)室周圍低密度區(qū)急性腦積水急性腦積水 治療以腦室外引流最為有效，可使病情迅速改善治療以腦室外引流最為有效，可使病情迅速改善 腦室外引流可為早期手術(shù)贏得時(shí)間腦室外引流可為早期手術(shù)贏得