八大作業(yè)票表格模板

1、動(dòng)火作業(yè)安全監(jiān)督記錄卡動(dòng)火部位： 動(dòng)火開始時(shí)間： 動(dòng)火結(jié)束時(shí)間：序號確 認(rèn) 項(xiàng) 目確認(rèn)結(jié)果備 注是否1是否辦理動(dòng)火作業(yè)票2特種作業(yè)人員是否持證上崗3動(dòng)火作業(yè)人員是否清楚動(dòng)火部位的介質(zhì)及危險(xiǎn)狀況4現(xiàn)場監(jiān)火人員是否清楚動(dòng)火部位的介質(zhì)及危險(xiǎn)狀況5消防車是否到位6滅火器材是否按方案配足，好用7動(dòng)火現(xiàn)場是否進(jìn)行了必要的隔離8作業(yè)人員勞保穿戴是否齊全9是否制定相應(yīng)的作業(yè)計(jì)劃書，現(xiàn)場措施符合作業(yè)計(jì)劃書的要求10現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、安全監(jiān)督、安全監(jiān)護(hù)人員是否到位11工藝流程是否進(jìn)行有效切斷12工藝流程是否進(jìn)行有效置換13可燃?xì)怏w檢測是否合格（檢測人在備注處簽字）LELO2甲方現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人簽字：施工單位監(jiān)護(hù)人簽字：動(dòng)火人

2、員簽字：備注：1、動(dòng)火前10分鐘，由生產(chǎn)單位項(xiàng)目管理人員召集工藝技術(shù)人員、施工單位現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人、動(dòng)火人員、現(xiàn)場安全監(jiān)督到現(xiàn)場進(jìn)行安全確認(rèn)，填寫該確認(rèn)卡。2、動(dòng)火作業(yè)中斷30分鐘以上，再次動(dòng)火前，需重新進(jìn)行安全確認(rèn)，并再次填寫該監(jiān)督記錄。3、該確認(rèn)卡在作業(yè)期間需放在現(xiàn)場，由甲方現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人保管，作業(yè)結(jié)束后，統(tǒng)一交生產(chǎn)單位安全部門保存。動(dòng)火作業(yè)安全監(jiān)護(hù)記錄作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)時(shí)間作業(yè)內(nèi)容作業(yè)安全監(jiān)護(hù)記錄備 注一、作業(yè)地點(diǎn)、作業(yè)時(shí)間、作業(yè)內(nèi)容必須與作業(yè)票的內(nèi)容一致；二、作業(yè)監(jiān)護(hù)人持作業(yè)票在作業(yè)過程中記錄以下內(nèi)容：1、作業(yè)開始的時(shí)間；2、現(xiàn)場作業(yè)的人數(shù)和進(jìn)入有限空間的人數(shù)；3、停止作業(yè)的時(shí)間；4、再次開始的時(shí)間；

3、5、各類違章行為； 6、作業(yè)完成時(shí)間；7、人員進(jìn)出時(shí)間； 8、記錄人簽字。三、內(nèi)容多時(shí)可增加附頁 高處施工作業(yè)票編號： 年 月 日生產(chǎn)單位作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)負(fù)責(zé)人生產(chǎn)單位安全監(jiān)督人員作業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)人員作業(yè)時(shí)間年 月 日 至 年 月 日施工內(nèi)容：生產(chǎn)單位工程管理部意見生產(chǎn)單位安全監(jiān)察部意見生產(chǎn)單位運(yùn)營管理部意見生產(chǎn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)意見風(fēng)險(xiǎn)識別控制措施檢查內(nèi)容合格不合格×1、患有高血壓、心臟病、貧血、癲癇等疾病的人員不得進(jìn)行高空作業(yè)。2、5級以上大風(fēng)、雷雨、大霧、夜間應(yīng)停止高空作業(yè)。3、安全帶一般應(yīng)高掛低用，拴在牢固處。不準(zhǔn)將掛鉤掛在安全繩上。4、交叉作業(yè)必須戴安全帽，設(shè)安全網(wǎng)。不使用各種

4、起重工具吊人作業(yè)。5、工具、零件、材料等必須裝入工具袋。簽字確認(rèn)生產(chǎn)單位安全監(jiān)督： 施工單位監(jiān)護(hù)人：完工記錄注：1、施工作業(yè)前生產(chǎn)單位安全監(jiān)督召集施工單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人、高空作業(yè)人員到現(xiàn)場進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別和控制措施簽字確認(rèn)（風(fēng)險(xiǎn)識別不全的可以填入），并填寫每天確認(rèn)的日期；2、本票一式三份，作業(yè)單位、簽發(fā)單位安全部門、基層站隊(duì)各保存一份臨時(shí)用電作業(yè)票 編號: 年 月 日作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人作業(yè)監(jiān)護(hù)人作 業(yè) 人風(fēng)險(xiǎn)識別1、觸電；2、高空墜落；3、其它 作業(yè)內(nèi)容及時(shí)間作業(yè)單位安全技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）生產(chǎn)單位（車間隊(duì)站）負(fù)責(zé)人（簽字）生產(chǎn)單位運(yùn)營管理部門（簽字）作業(yè)安全措施檢查1.臨時(shí)用電的作

5、業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員和現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，必須具備電工特種作業(yè)證，作業(yè)現(xiàn)場必須派作業(yè)監(jiān)護(hù)人。 是 否2.現(xiàn)場用電設(shè)備必須滿足防爆、防火、防機(jī)械損傷、防雨等要求，必須避開爆炸及腐蝕場所。作業(yè)現(xiàn)場的可燃?xì)怏w濃度在爆炸下限的20%以下。 是 否3.臨時(shí)用電出現(xiàn)電氣故障時(shí)，應(yīng)由電氣主管單位的電氣專業(yè)人員進(jìn)行排除，用電單位不得擅自變更用電地點(diǎn)和內(nèi)容，禁止任意增加用電負(fù)荷。 是 否4.用電單位必須使用耐壓等級500V，導(dǎo)線面積應(yīng)滿足設(shè)備容量要求的電纜進(jìn)行施工作業(yè)，且絕緣良好無破損，無接頭。 是 否5.臨時(shí)用電設(shè)施或現(xiàn)場用電設(shè)施，必須安裝高靈敏度的漏電保護(hù)器，若使用潛水泵、電鉆等移動(dòng)式或手提式等電動(dòng)工具及電動(dòng)設(shè)備，必須

6、加裝單獨(dú)的電源開關(guān)和漏電保護(hù)器，嚴(yán)禁一個(gè)回路接兩臺以上的電動(dòng)設(shè)備。 是 否6.埋設(shè)電纜應(yīng)采取套管并應(yīng)注明電纜走向及安全標(biāo)志。在有可能受傷害的地段進(jìn)一步采取措施；架空電纜高度在裝置內(nèi)不低于2.5米；普通道路不低于4.5米；主干道路不低于6米；必須用絕緣支撐。 是 否7.臨時(shí)用電的電纜，不準(zhǔn)順油、氣管線敷設(shè)，不準(zhǔn)與起重設(shè)備和滾動(dòng)設(shè)備接觸。 是 否8.使用手持式電動(dòng)工具，發(fā)生斷電或工作人員離開工作地點(diǎn)時(shí)，均應(yīng)將電源斷開。 是 否9. 各類移動(dòng)電源及外部電源不得接入電；對地電壓110V以上時(shí)，必須接零保護(hù)，重復(fù)接地。 是 否10. 臨時(shí)用電到期或結(jié)束后應(yīng)及時(shí)通知供電單位拆除，使用單位不得私自拆除。嚴(yán)禁

7、帶負(fù)荷拆接導(dǎo)線和拉合刀閘。拆線時(shí)，先拆相線，后拆零線。接線時(shí)，先接零線，后接相線。用電單位應(yīng)及時(shí)通知電氣主管部門拆除臨時(shí)用電線路，不得私自拆除。 是 否11.其它補(bǔ)充措施： 施工單位監(jiān)護(hù)人安全措施檢查確認(rèn) 公司監(jiān)督人員安全措施檢查確認(rèn) 完工記錄：施工單位完工確認(rèn)公司監(jiān)督人員完工確認(rèn)注：作業(yè)票一式三聯(lián)。施工作業(yè)單位、生產(chǎn)單位、場站班組各持一份。動(dòng)土作業(yè)票 編號： 年 月 日生產(chǎn)單位作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)單位負(fù)責(zé)人作業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人員作業(yè)時(shí)間年 月 日 至 年 月 日施工內(nèi)容：生產(chǎn)單位場站、班組意見生產(chǎn)單位工程管理部意見生產(chǎn)單位運(yùn)營管理部意見生產(chǎn)單位安全監(jiān)察部意見生產(chǎn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)意見備注風(fēng)險(xiǎn)

8、識別控制措施檢查內(nèi)容合格不合格×1、施工作業(yè)前甲方工程項(xiàng)目管理人員召集施工單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人、動(dòng)土作業(yè)人員、生產(chǎn)工藝區(qū)負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別和施工交底。2、動(dòng)土作業(yè)施工現(xiàn)場應(yīng)根據(jù)需要設(shè)置護(hù)欄、蓋板和警告標(biāo)志，夜間應(yīng)懸掛紅燈示警。3、動(dòng)土作業(yè)前，施工單位負(fù)責(zé)人應(yīng)對施工人員進(jìn)行安全教育。4、動(dòng)土臨近地下隱蔽設(shè)施時(shí)，應(yīng)輕輕挖掘，禁止使用鐵棒、鐵鎬等機(jī)械工具。5、在挖深有1.5米或土質(zhì)松軟時(shí)，必須有防塌陷措施。6、動(dòng)土中如暴露出電纜、管線以及不能辨認(rèn)的物品時(shí)，應(yīng)立即停止作業(yè)，妥善加以保護(hù)，經(jīng)采取措施后方可繼續(xù)動(dòng)土作業(yè)。生產(chǎn)單位監(jiān)督人員檢查確認(rèn)：施工單位監(jiān)護(hù)人檢查確認(rèn)：完工記錄注： 1、

9、作業(yè)票一式三聯(lián)。施工作業(yè)單位、生產(chǎn)單位、場站班組各持一份。 2、監(jiān)督人員每日填寫工程進(jìn)度情況.進(jìn)入受限空間作業(yè)票編號： 年 月 日生產(chǎn)單位作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)負(fù)責(zé)人公司安全監(jiān)督作業(yè)人員作業(yè)時(shí)間年 月 日 至 年 月 日作業(yè)內(nèi)容：風(fēng)險(xiǎn)識別：安全措施：生產(chǎn)單位工程管理部意見生產(chǎn)單位運(yùn)營管理部意見生產(chǎn)單位安全監(jiān)察部意見生產(chǎn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)意見生產(chǎn)單位總經(jīng)理意見特殊受限空間作業(yè)需總經(jīng)理審核風(fēng)險(xiǎn)類型1、火災(zāi)、爆炸； 2、窒息、中毒； 3、物體打擊； 4、跌傷； 5、機(jī)械傷害； 6、觸電。完工記錄注：1、作業(yè)前生產(chǎn)單位安全監(jiān)督召集作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人、作業(yè)人員、基層單位負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別

10、（風(fēng)險(xiǎn)識別不全的可以填入），填寫監(jiān)督記錄；2、作業(yè)票一式三聯(lián)。施工作業(yè)單位、生產(chǎn)單位、場站班組各持一份。進(jìn)入有限空間作業(yè)安全監(jiān)護(hù)記錄作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)時(shí)間作業(yè)內(nèi)容作業(yè)安全監(jiān)護(hù)記錄備注一、作業(yè)地點(diǎn)、作業(yè)時(shí)間、作業(yè)內(nèi)容必須與作業(yè)票的內(nèi)容一致；二、作業(yè)監(jiān)護(hù)人持作業(yè)票在作業(yè)過程中記錄以下內(nèi)容：1、作業(yè)開始的時(shí)間； 2、現(xiàn)場作業(yè)的人數(shù)和進(jìn)入有限空間的人數(shù)；3、停止作業(yè)的時(shí)間； 4、再次開始的時(shí)間；5、各類違章行為； 6、作業(yè)完成時(shí)間；7、人員進(jìn)出時(shí)間； 8、記錄人簽字。三、內(nèi)容多時(shí)可增加附頁進(jìn)入有限空間作業(yè)安全監(jiān)督記錄卡作業(yè)部位： 作業(yè)開始時(shí)間： 作業(yè)結(jié)束時(shí)間：序號確 認(rèn) 項(xiàng) 目確認(rèn)結(jié)果備注是否1是否辦理進(jìn)入

11、有限空間作業(yè)票2特種作業(yè)人員是否持證上崗3作業(yè)人員是否清楚作業(yè)部位的介質(zhì)及危險(xiǎn)狀況4監(jiān)護(hù)人員是否清楚作業(yè)部位的介質(zhì)及危險(xiǎn)狀況5現(xiàn)場是否配備、使用防爆工具6安全防護(hù)用具工具是否配備到位7安全防護(hù)用具工具是否完好8與容器相連管線、設(shè)備是否完全隔離9作業(yè)人員勞保穿戴是否齊全10是否制定相應(yīng)的作業(yè)計(jì)劃書，現(xiàn)場措施是否符合作業(yè)計(jì)劃書的要求11現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、安全監(jiān)護(hù)人員是否到位12是否約定安全信號、準(zhǔn)備救生繩；設(shè)置安全警示標(biāo)志。13可燃?xì)怏w、氧含量和有毒有害氣體檢測是否合格（檢測人在有限空間作業(yè)檢測記錄表簽字）甲方現(xiàn)場監(jiān)督人簽字：施工單位現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人簽字：進(jìn)入有限空間作業(yè)人員簽字：備注：1、進(jìn)入有限空間10分

12、鐘前，由甲方現(xiàn)場監(jiān)督人召集工藝技術(shù)人員、施工單位現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人、進(jìn)入有限空間作業(yè)人員、生產(chǎn)工區(qū)的人員到現(xiàn)場進(jìn)行安全確認(rèn)，填寫該確認(rèn)卡。2、進(jìn)入有限空間作業(yè)中斷30分鐘以上，再次進(jìn)入作業(yè)前，需重新進(jìn)行安全確認(rèn)，并再次填寫該監(jiān)督記錄。3、該確認(rèn)卡在作業(yè)期間需放在現(xiàn)場，由甲方現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人保管，作業(yè)結(jié)束后，統(tǒng)一交所屬單位安全部門保存。（ ）級動(dòng)火作業(yè)票編號： 年 月 日生產(chǎn)單位作業(yè)單位動(dòng)火作業(yè)人姓名工種證件號作業(yè)監(jiān)督作業(yè)監(jiān)護(hù)動(dòng)火地點(diǎn)動(dòng)火時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)識別動(dòng)火部位具體項(xiàng)目及示意圖：動(dòng)火現(xiàn)場主要安全措施附圖：1動(dòng)火作業(yè)前應(yīng)將作業(yè)范圍內(nèi)的易燃、易爆物品清理干凈2精細(xì)操作，確保施工現(xiàn)場安全3作業(yè)人員安全操作4現(xiàn)場必須有監(jiān)

13、護(hù)人5作業(yè)現(xiàn)場配備4Kg干粉滅火器兩只6動(dòng)火處是否采取措施將介質(zhì)有效隔離，盲板是否加裝齊全7作業(yè)完成后應(yīng)將作業(yè)區(qū)清理干凈，確認(rèn)余火熄滅后人員方可離開補(bǔ)充安全措施作業(yè)單位負(fù)責(zé)人：生產(chǎn)單位工程主管部：生產(chǎn)單位運(yùn)營管理部：生產(chǎn)單位安全監(jiān)察部：生產(chǎn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)審批：（三級動(dòng)火可不填）生產(chǎn)單位總經(jīng)理審批：(二、三級動(dòng)火可不填)說明: 1. 作業(yè)票一式三聯(lián)。施工作業(yè)單位、生產(chǎn)單位、場站班組各持一份。 2. 示意圖標(biāo)出方向、管線尺寸、介質(zhì)成分、流程走向、并以虛線標(biāo)明新建部分，用紅線圈出動(dòng)火地點(diǎn)。斷路安全作業(yè)票編號： 年 月 日生產(chǎn)單位作業(yè)單位斷路原因監(jiān)護(hù)人斷路時(shí)間年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分風(fēng)

14、險(xiǎn)識別安全措施斷路地段示意圖：斷路作業(yè)單位應(yīng)采取的安全措施： 斷路作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 時(shí)生產(chǎn)單位工程管理部意見生產(chǎn)單位運(yùn)營管理部意見生產(chǎn)單位安全監(jiān)察部意見生產(chǎn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)意見完工記錄 1. 作業(yè)票一式三聯(lián)。施工作業(yè)單位、生產(chǎn)單位、場站班組各持一份。 斷路作業(yè)通知單編號： 年 月 日建設(shè)單位作業(yè)單位斷路原因監(jiān)護(hù)人斷路時(shí)間年 月 日 時(shí) 至 年 月 日 時(shí)斷路地段示意圖：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日接收單位負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日吊裝安全作業(yè)票 （正面的） 編號： 年 月 日吊裝地點(diǎn)吊裝工具名稱吊裝人員特殊工種作業(yè)證號安全監(jiān)護(hù)人吊裝指揮(負(fù)責(zé)人)作業(yè)時(shí)間自 年 月 日

15、時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí)分吊裝內(nèi)容起吊重物質(zhì)量(t)風(fēng)險(xiǎn)識別：安全措施（執(zhí)行背面）: 生產(chǎn)單位工程管理部意見生產(chǎn)單位運(yùn)營管理部意見生產(chǎn)單位安全監(jiān)察部意見生產(chǎn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)意見完工記錄：1. 作業(yè)票一式三聯(lián)。施工作業(yè)單位、生產(chǎn)單位、場站班組各持一份。 吊裝安全作業(yè)證安全措施（背面的） 序號安 全 措 施監(jiān)督人簽名1作業(yè)前對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育2吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，需編制吊裝作業(yè)方案，并經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報(bào)主管副總經(jīng)理或總工程師批準(zhǔn)后方可實(shí)施3指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員

16、禁止入內(nèi)4作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個(gè)體防護(hù)用品5應(yīng)事先與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號6在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場7夜間作業(yè)要有足夠的照明8室外作業(yè)遇到大雪、暴雨、大霧及6級以上大風(fēng)，停止作業(yè)9檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠10應(yīng)分工明確、堅(jiān)守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號，統(tǒng)一指揮11將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)12吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離13人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準(zhǔn)14利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨

17、點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝15懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝16超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝17斜拉重物、重物埋在地下或重物堅(jiān)固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝18棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝19安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝20用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車、輪胎吊車、轎式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程21作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊22作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員23作業(yè)完成后清理現(xiàn)場雜物24吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件25地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。26起吊物的質(zhì)量(t)經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍27在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施28作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置29作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路30人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.指示牌；B.指示燈31在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝火星熄滅器32現(xiàn)場夜間有充足照明： A：36V、24V、12V防水型燈 B：36V、24V、12V防爆型燈33作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具34補(bǔ)充措施盲板抽堵安全作業(yè)票施工單位： 編號：裝置名稱申請人施工單位施工地點(diǎn)設(shè)備、管道名稱介質(zhì)溫度壓力盲板實(shí)施時(shí)間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人材質(zhì)規(guī)格編號堵抽風(fēng)險(xiǎn)識別安全措施盲板位置圖：編制人： 年 月 日 序號主要安全措施