肺栓塞優(yōu)秀課件

1、肺栓塞優(yōu)秀課件深靜脈血栓DVT和肺栓塞PE 肺栓塞優(yōu)秀課件定義定義 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞等。 肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支，是最常見的肺栓塞類型。肺栓塞優(yōu)秀課件定義 肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。 大塊肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2個(gè)肺葉或

2、以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓90 mmHg，或下降超過(guò)40 mmHg/5分鐘）。 次大塊肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。肺栓塞優(yōu)秀課件定義 深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。 靜脈血栓栓塞癥(venous thromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。肺栓塞優(yōu)秀課件機(jī)構(gòu)中文指南名稱最新指南ES

3、C歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南 2008ACCP美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南2008美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)/美家庭醫(yī)師委員會(huì)靜脈血栓栓塞性疾病的診斷和療指南2007AAOS美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)AAOS全髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥性肺栓塞預(yù)防指南2007NCCN美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN VTE臨床治療指南2009ASCO美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)ASCO VTE防治指南2007指南指南2010急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)2011 美國(guó)大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南肺栓塞優(yōu)秀課件流行病學(xué)流行病學(xué) 肺栓塞是一種常見病，在西方國(guó)家發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓病

4、。在美國(guó)每年新發(fā)患者中20%死亡，占死因第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。 美國(guó)每年癥狀性VTE超過(guò)90萬(wàn)例，其中約2964萬(wàn)例死亡，其余非致死性VTE包括3764萬(wàn)例DVT和2371萬(wàn)例PE；在致死性病例中，約60的患者被漏診，只有7的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療(BLood，2005)。肺栓塞優(yōu)秀課件 肺動(dòng)脈內(nèi)的原位血栓形成很少見，其他引起PE的栓子有：最多是血栓，還有脂肪栓、羊水、空氣、癌栓及細(xì)菌栓等肺栓塞優(yōu)秀課件 95%的肺血栓，尤其是大塊型肺栓塞栓子來(lái)源于下肢的深靜脈。5%來(lái)源于盆腔靜脈、腎靜脈、下腔靜脈或右心房、右心室和上腔靜脈 少數(shù)患者可發(fā)生于上肢深靜脈、視網(wǎng)膜、腦竇、肝靜脈或者腸

5、系膜靜脈(中國(guó)專家共識(shí)2010)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素n 靜脈血栓形成三要素： -血液淤滯 -血液高凝 -內(nèi)膜損傷 但有6%找不到易患因素。肺栓塞優(yōu)秀課件誘發(fā)因素誘發(fā)因素 創(chuàng)傷 長(zhǎng)期臥床 靜脈曲張 盆腔和脊柱的手術(shù) 肥胖 糖尿病 口服避孕藥 妊娠 腫瘤 其他引起凝血機(jī)制亢進(jìn)的因素都可誘發(fā)靜脈血栓肺栓塞優(yōu)秀課件腫瘤腫瘤 以肺部、乳腺和消化系統(tǒng)腫瘤、白血病等較常見 約1/3為癌栓，其余為血栓肺栓塞優(yōu)秀課件其他其他 長(zhǎng)骨骨折易導(dǎo)致脂肪栓塞 意外事故(加壓泵輸液)和減壓病可造成空氣栓塞 少見的還有異物、寄生蟲栓塞 高齡、吸煙、慢阻肺（COPD）、近期手術(shù)、急性感染、長(zhǎng)時(shí)間旅行都是

6、血栓栓塞的高危因素肺栓塞優(yōu)秀課件病理生理病理生理 PE一旦發(fā)生，肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變。 輕者幾乎無(wú)任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時(shí)因冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。肺栓塞優(yōu)秀課件PEPE臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) PE的臨床癥狀、體征多無(wú)特異性。 根據(jù)臨床表現(xiàn)分型： 猝死型 急性心源性休克型 急性肺心病型 肺梗死型 突發(fā)性不明原因呼吸困難型肺栓塞優(yōu)秀課件臨床表現(xiàn)較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀較大栓子出現(xiàn)紫紺、暈厥、猝死等暈厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀肺栓塞優(yōu)秀課件 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查D-D-二聚體

7、二聚體 敏感性95，特異性40 腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層、手術(shù)均可引起D-二聚體升高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高 對(duì)于臨床高可能性的PE患者， D二聚體正常也不能排除診斷 D-二聚體（D-Dimer）：500ug/ml對(duì)PE有預(yù)測(cè)價(jià)值肺栓塞優(yōu)秀課件血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?約15%的病人PaO2仍可在85mmHg以上 中重度肺栓塞可出現(xiàn)低氧血癥，肺血管阻塞15-20%時(shí)，出現(xiàn)低氧血癥的比例約76% 約93%有低碳酸血癥肺栓塞優(yōu)秀課件心電圖心電圖 PE時(shí)可有心電圖異常改變，這種異常大多為一過(guò)性，可在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)消失，有13-35%的患者心電圖正常 正常心電圖不能作為排除PE指征 動(dòng)態(tài)觀察心電圖有助于

8、診斷肺栓塞優(yōu)秀課件典型的典型的ECGECG表現(xiàn)表現(xiàn) SQT 完全右束支阻滯 肺型p波或電軸右偏 T波在V1-4，肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置 這是由于急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起。 應(yīng)注意與非sT段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征進(jìn)行鑒別。肺栓塞優(yōu)秀課件心電圖心電圖 竇性心動(dòng)過(guò)速 各種房性快速心律失常，如房顫、房早 65%的患者出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯 64%有ST-T改變肺栓塞優(yōu)秀課件肺栓塞心電圖變化肺栓塞心電圖變化肺栓塞優(yōu)秀課件發(fā)病前發(fā)病前肺栓塞優(yōu)秀課件發(fā)病后發(fā)病后肺栓塞優(yōu)秀課件溶栓后溶栓后肺栓塞優(yōu)秀課件肺栓塞心電圖變化肺栓塞心電圖變化肺栓塞優(yōu)秀課件 CT肺動(dòng)脈造影：CTA

9、 放射性核素肺通氣灌注掃描：肺栓塞優(yōu)秀課件CTA肺栓塞優(yōu)秀課件肺栓塞優(yōu)秀課件肺栓塞優(yōu)秀課件 超聲心動(dòng)圖：右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。 胸部X線平片：肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征。肺栓塞優(yōu)秀課件 4分為高度可疑，4分為低度可疑分值DVT癥狀或體征3 3PE較其它診斷可能性大3 3心率100次/分1.51.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.51.5有DVT或PE病史1.51.5咯血1 16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1 1Braunwald. Heart

10、Diseases, 2008 臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表肺栓塞優(yōu)秀課件急性肺栓塞診斷流程圖急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞疑診肺栓塞病史、體格檢查、血?dú)?、胸片、心電圖病史、體格檢查、血?dú)?、胸片、心電圖臨床判斷評(píng)價(jià)臨床判斷評(píng)價(jià)4分分臨床判斷評(píng)價(jià)臨床判斷評(píng)價(jià)4分分D-Dimer高高胸部胸部CTA正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞陽(yáng)性陽(yáng)性診斷肺栓塞診斷肺栓塞正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞Braunwald. Heart Diseases, 2008 肺栓塞優(yōu)秀課件一般治療 密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征 對(duì)有焦慮和驚恐癥狀使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛止痛藥 絕對(duì)臥床至達(dá)到抗凝治療有效(INR2.0左右) 保持大便通暢，

11、避免用力。 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?肺栓塞優(yōu)秀課件抗凝治療 高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療 應(yīng)迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層(2010）肺栓塞優(yōu)秀課件抗凝治療 低分子肝素根據(jù)體重給藥，100IU/kg/次。 該藥的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低。 普通肝素、低分子量肝素至少應(yīng)用5 d。對(duì)于大塊PTE、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長(zhǎng)時(shí)間。（后續(xù)治療） 對(duì)于有高度出血危險(xiǎn)的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全的患者，抗凝治療應(yīng)首選普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝藥物（Xa）。（2010）肺栓塞優(yōu)秀課件抗凝治療 普通肝素2000-5000IU或

12、按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg.h持續(xù)靜脈滴注。 每4-6小時(shí)測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT) ，并根據(jù)測(cè)定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使APTT維持于正常值的1.5-2.5倍。 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。肺栓塞優(yōu)秀課件抗凝治療 選擇性a因子抑制劑 磺達(dá)肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15-20h，藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 每天皮下注射1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。 利伐沙班（臨床資料少，缺乏監(jiān)測(cè)，半衰期長(zhǎng)）肺栓塞優(yōu)秀課件抗凝治療 華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林, 初始與低分子量肝素鈉聯(lián)合使用，起始劑量為3-5mg/d，測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR，比值穩(wěn)定在2.0-3

13、.0。肺栓塞優(yōu)秀課件 INR 2.03.0肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.52.5倍 510天 抗凝后第13天口服華法令 3-6個(gè)月抗凝治療抗凝治療溶栓治療n 優(yōu)點(diǎn)： 1.溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善； 2.清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)； 3.可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生； 4.減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺 血管和氣道的作用。n 適應(yīng)證： 大面積PTE及次大面積PTE；無(wú)肺動(dòng)脈高壓的小塊 肺栓塞，溶栓風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。 肺栓塞優(yōu)秀課件溶栓適應(yīng)證 二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者 不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者 并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排

14、血量下降)者 原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者 有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者 有竇性心動(dòng)過(guò)速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者（指南） 肺栓塞優(yōu)秀課件溶栓禁忌證 絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。 相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)；(9)妊娠；(1

15、0)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾?。?14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓。肺栓塞優(yōu)秀課件尿激酶1997-1999年國(guó)內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1%，無(wú)大出血發(fā)生。初步證明該方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。2010專家共識(shí)建議尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。肺栓塞優(yōu)秀課件溶栓治療中國(guó)專家共識(shí) 尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng) 專家共識(shí)推薦rtPA用法：5

16、0-100 mg持續(xù)靜脈滴注2 h。肺栓塞優(yōu)秀課件rT-PA 出血并發(fā)癥發(fā)生率增加 2003年法國(guó)Conte等人公布了rt-PA治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果，按0.6 mg/kg給予rt-PA靜脈注射15分鐘療效顯著并且安全性較好。 肺栓塞優(yōu)秀課件溶栓時(shí)機(jī)溶栓時(shí)機(jī) 在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6-14天內(nèi)行溶栓治療仍有作用。肺栓塞優(yōu)秀課件肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞 反復(fù)肺栓塞肺動(dòng)脈高壓 肺栓塞優(yōu)秀課件腔靜脈濾器 下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥 下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝

17、治療后肺栓塞復(fù)發(fā) 廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成 濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT肺栓塞優(yōu)秀課件CTEPH病理學(xué)特點(diǎn) 形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：血栓機(jī)化 內(nèi)膜纖維化 中膜浸潤(rùn) 組織學(xué)特點(diǎn)：中膜肥厚 內(nèi)膜增殖 叢樣病變肺栓塞優(yōu)秀課件內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議（中國(guó)專家建議（20092009） 建議對(duì)下列內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE的預(yù)防性治療： 40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床3 d，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一： 呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(NYHA Ill或級(jí))、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病

18、史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體重指數(shù)30 ksm2)及高齡(75歲)。肺栓塞優(yōu)秀課件中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南“骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee replacement，TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)（hip fractures surgery，HFS）亞洲資料經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%（120/278）呂厚山等報(bào)告髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。陸蕓等報(bào)告股骨干骨折術(shù)

19、后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%。肺栓塞優(yōu)秀課件中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá) 4 周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù) 3 個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。對(duì)施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天，可延長(zhǎng)至1135天。（能否正?；顒?dòng)）肺栓塞優(yōu)秀課件肺動(dòng)脈造影肺栓塞優(yōu)秀課件治療前后術(shù)后即刻術(shù)后即刻肺栓塞優(yōu)秀課件肺灌注顯像A1B1C1D1A2B2C2D2肺栓塞優(yōu)秀課件肺栓塞優(yōu)秀課件肺栓塞優(yōu)秀課件肺栓塞優(yōu)秀課件鑒別診斷鑒別診斷 急性心肌梗死： 心絞痛 肺炎 胸膜炎 肺不張： 哮喘： 夾層動(dòng)脈瘤： 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 癔癥肺栓塞優(yōu)秀課件肺栓塞優(yōu)秀課件 典型的臨床