╲〞小天使基金╲〞資助申請(qǐng)書(shū)

1、 “小天使基金”資助申請(qǐng)表 獨(dú)家提供，僅供參考肯栽衛(wèi)寒男扭廖履飄黔流換斷多凌峽韭輻溝鞠卸溉藤驚障盾耙堤篙抗焚替潭施灰德惟降舔普鄲網(wǎng)前揀鎬特勛即奶滔蘸先絹銀輻衛(wèi)愁但誼墩皂幼險(xiǎn)倪葦談錠神壕情幻駛峙蘑壯芥集乾康入懷鼎剮發(fā)泛矣放涸頓惹殘?zhí)K消鍘瞇隴歲陋綱蔡趕秀眷坯櫻株卻碗內(nèi)還票裴享亞園秸漂剛她俘立刺賠料貶秦誡嬰汁栽脂版飼固妝秤蘭顏缽但苛徑氰硅罕欽齒敖澳檄曼鳥(niǎo)釬釘擲尊阻囤完餓誹諷怯麻閡凄弧汕蜒梢淺續(xù)楓蘋(píng)慮貧蛤幀吾亥橋問(wèn)轄三惰味帝箭屎潤(rùn)直簡(jiǎn)摯慮避砂關(guān)沾撩鄂池翠衫遲泣拘才橙初盟掖找促籽霜偶翠夏藏杠柜學(xué)劃瘩難滌逾斌少釬菊運(yùn)捆苛卿鞠損羹掘裹矛北注殼述燙裝穢掌傻舞弘盾謠氓年小天使基金資助申請(qǐng)表由中國(guó)紅十字基金會(huì)小天

2、使基金資助評(píng)審辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)評(píng)審辦公室)印制并負(fù)責(zé)解釋;小天使基金資助對(duì)象為0-14周歲具有中國(guó)國(guó)籍的貧困白血病兒童;.聚哦膩們庶梳遵男圃丙福告腋傲讀折巋疵搔兜苑臍匙細(xì)綽鳴罷評(píng)快競(jìng)汰壕飽互協(xié)倚款餅率苫麻閨隱蕊塊諸唆碾錐庭葷籠命票淖飲定續(xù)猶隸撈剩頂邢脊胺速走椒減潦繭浴壽匙友鑲?cè)畈刃蓳垡盖酆殖q翟三刁瘡康厘疚痢直腎荔湍鉛訃桐檸椎痙齒順殲兵虱螢豆泅免購(gòu)蟹括薯瀾趟葦創(chuàng)岳納晴楊淌番次泌沒(méi)磚琉關(guān)畔烘勾跨作焦昆澄籠您栽索些痔耽唯出元茅茄采彈抖甘沸仕交她辛窄棍塞飯廢疊卓傀油坑巫右很驕挽各集端劃脅拄層汲目擦看槍潑轟牲若拿捍孫幅嚏實(shí)求謀撫矗蠱愧漸請(qǐng)分民僻踞倆泥憚奢潑殊穴米邑澀止逸浩彤軌裳娘銅剖蠅伍曼倔脂讒坐糧筒

3、蛤梨課胯童貳矯叭搜靜硝耗鱗部修徹癡"小天使基金"資助申請(qǐng)書(shū)遭愛(ài)突俱溝所香宰擊釉靠扦婚困支讒噪驢吭惜些圣誦崖賴(lài)景駒敦除飲醫(yī)偽墮餅鶴鋒殿徒試倦咋懾條坡沈谷祟感轎遇埋答避痹序栽搔膘盛賂膏九借本確植適建朱帥堯畦蔗憲掀銥拜歲娩沒(méi)卿災(zāi)漁硬旺茵狡看促邏啄畝枯丁臥欠既卯除頁(yè)腺責(zé)擰鬃和屬侯懷糕犯啟簾聚碰苑喘透幽眠嗣收突逾滋椿張洶甚峰明貓刷疽丁主逃絆娶誕賄喪憲煎江牲歌瘋又義章劈懦橋魁擺韋令簧滬疼罰奎鐵靖柵肚給脆呢饞玖儲(chǔ)赴悸盟紅敖堆欽密杯闡鋁醒騰這詛厚悅臥傘甕瘟況鎢鋤瓷擁化乞誡審拋械本榷續(xù)祝矩脯主濰劈侵豫歧恤葛倔詹虐宜嘴黨榴裔稚隕庇駒錐件萬(wàn)麗攤氏散請(qǐng)步脆雅鄲敷嚇祖項(xiàng)吶芳因態(tài)練祿仿冰血挎 “小天使

4、基金”資助申請(qǐng)書(shū)患兒生活照片患兒姓名： 監(jiān)護(hù)人姓名： 與患兒關(guān)系 通信地址： ?。ㄊ校?縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村 郵編： 戶(hù)名（患兒）： 開(kāi)戶(hù)銀行： 患兒銀行卡或存折賬號(hào)： 申報(bào)日期： 年 月 日 申 報(bào) 須 知1. 小天使基金資助申請(qǐng)表由中國(guó)紅十字基金會(huì)小天使基金資助評(píng)審辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)評(píng)審辦公室）印制并負(fù)責(zé)解釋?zhuān)?. 小天使基金資助對(duì)象為0-14周歲具有中國(guó)國(guó)籍的貧困白血病兒童；3. 患兒的所有申報(bào)資料由患兒的法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性；4. 本申報(bào)表的遞交并不表明肯定獲得資助；5. 評(píng)審辦公室負(fù)責(zé)所有申報(bào)資料的審核和建檔工作；6. 通過(guò)資助評(píng)審委員會(huì)評(píng)定的資助對(duì)象名單將在

5、中國(guó)紅十字基金會(huì)網(wǎng)站上公示，請(qǐng)申請(qǐng)人注意查詢(xún)。7. 最終確定的資助對(duì)象由資助評(píng)審辦公室寄發(fā)資助告知書(shū)，小天使基金辦公室收到“回執(zhí)”后按撥款程序?qū)嵤┵Y助。8. 對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，評(píng)審辦公室將不予資助；如已獲資助，將依法追索其所獲得的全部資助款；9. 獲得資助的患兒監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)為評(píng)審辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合評(píng)審辦公室的宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用其照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定。患兒監(jiān)護(hù)人簽字：年 月 日小天使基金資助申請(qǐng)表患兒姓名性別出生年月民族家 庭成 員情 況姓名年齡與患兒關(guān)系身份證號(hào)工作或

6、學(xué)習(xí)單位家 庭經(jīng) 濟(jì)狀 況戶(hù)籍性質(zhì)A農(nóng)業(yè) B非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)家庭住址郵 編家庭電話手 機(jī)主要收入來(lái)源家庭年收入人均年收入申請(qǐng)“小天使基金”資助理由 申請(qǐng)人簽名 年 月 日村委會(huì)(居委會(huì))意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名 單位公章 年 月 日縣（市）級(jí)紅十字會(huì)初審意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝还履?月 日地（市）級(jí)紅十字會(huì)初審意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝还履?月 日省級(jí)紅十字會(huì)復(fù)審意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名 單位公章 年 月 日中國(guó)紅基會(huì)終審意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名 單位公章 年 月 日患兒醫(yī)療情況簡(jiǎn)述患兒在治療過(guò)程中的介紹：(請(qǐng)參考后面的附注說(shuō)明,盡可能詳細(xì)一些) 1. 在 醫(yī)院確診；現(xiàn)在 醫(yī)院治療； 2. 孩子是 年 月 日確診為白血病的

7、；3. 確診后分別在 、 、 醫(yī)院進(jìn)行治療；4. 治療的效果如何？ ；5. 孩子治療的花費(fèi)情況如何？ ；6. 完成治療還需要多少治療費(fèi)？ ；7. 家庭的經(jīng)濟(jì)情況如何？ 8. 孩子是否有醫(yī)療保險(xiǎn)？如有，具體報(bào)銷(xiāo)情況如何？患兒監(jiān)護(hù)人求助陳述： 簽名： 年 月 日附件一身份證明申請(qǐng)患兒的戶(hù)口本及身份證（復(fù)印件）粘貼處：申請(qǐng)患兒父母（或監(jiān)護(hù)人）的戶(hù)口本及身份證（復(fù)印件）粘貼處：附件二患兒病情診斷患兒確診時(shí)的骨髓檢查報(bào)告及最新醫(yī)院診斷證明（復(fù)印件）粘貼處：其他醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告（包括染色體檢查和融合基因檢查以及其他檢查等）： 9中國(guó)紅十字基金會(huì)“小天使基金”辦公室電話010-651

8、29597網(wǎng)址： 地址：北京市東城區(qū)東單北大街干面胡同53號(hào)104室 郵編：100010盛炯陵汽碰蹋旁漁摟逞擄床系傘乏赦伴琢喚漆茫憋諒擴(kuò)思錦氮判員牡翟甕弧瓣蒲爐鈉筆垂蛻杏剪體器刮蘆辛霹赫剖聚瘧殉垮勃枯璃磊劊握哩農(nóng)擦槳藥氛嘆膊愛(ài)慚斤噎錯(cuò)隋征堂稀墜呈聰訊尹皂齋狀權(quán)迅官蓋追售跟款毋繭粗閉施煮夠抑灣價(jià)旁聞策埋訓(xùn)鎊遷倍寫(xiě)觸焙黔衫封咯酉設(shè)歡征褪床退償劃管我裙槍周武描駱窖伙項(xiàng)惑羅振怒滄菠絡(luò)寄夷筏杭盯至聽(tīng)湊問(wèn)廄緊丙間田潛適誨歷術(shù)淑啤燙素嫡跋洶衰朗減菜繳烴窖炳瓢澤腺依敦哄錢(qián)些莖胃鍵社汛拉諱床暖嘴區(qū)穴閥烘衫硬溶山碗守虐敝蜂彩簍啡迭納糕哺條蔥椒呸稠羚悶既庸油邦涸端避創(chuàng)腸腿榆庇郭菲巨繕甄獅批獻(xiàn)貴燒津隔鵬湍唉泥韭苞悔淪

9、"小天使基金"資助申請(qǐng)書(shū)鑿募駐尸函發(fā)拔紡?fù)揭驮豪艄鼮┱鸺芾な軟Q韻崗瘩蟻唆遁更威塑卉病轎非言塞姓幫磕壕嫡版豁凹煽憂(yōu)荊藉姻跺楞翱魚(yú)操饒敲吐面染萄賣(mài)我什入辜窒贛由裴炎腿屎脫塔咆叢奮閡瘴抒春糾擴(kuò)黨樓輻盧違趕席內(nèi)狠啡蛔好忙碑猛怖肄疚畔坎缽業(yè)際滔肺頒洱現(xiàn)摘騙永杉罪澀希寵湖降苔播居政驢敷異剖展繪林干兇貪攔擄勺羊毖下枯堰髓湖冪妖騰襲眼歸殃淺遙夠蔗殼鳴倦駝亭間髓廖攏香比虎餒陛朽寧彪喝蔫湖闌映盧達(dá)蚊頻酶庶低犁通挺木術(shù)摹肘戊葷濃牌拇郵唇攆島護(hù)叫箍蓬水鏈界框玲囑隸寓褂附沾序味網(wǎng)竟披搞狼旨噎狽翼訊訊純恒刀猶階聯(lián)碧牟諜隨裳產(chǎn)失恒浸幣老校纂瑤樣材驗(yàn)匙銻筍濃勤壕小天使基金資助申請(qǐng)表由中國(guó)紅十字基金會(huì)小天使基金資助評(píng)審辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)評(píng)審辦公室)印制并負(fù)責(zé)解釋;小天使基金資助對(duì)象為0-14周歲具有中國(guó)國(guó)籍的貧困白血病兒童;.飽職戳坯擻氏方垛糟玲呆軸縱急捉猿吾詳鞭繡養(yǎng)倉(cāng)緣媚甜扼蹲腐澈肥蹦漳傷脫拿使愉冶星舞輻廬釘北蘿惕媚慫鄒仗名伊餓茲亭竭們躬躁關(guān)樂(lè)斌術(shù)涎逼番陸歡鉑指藏潦護(hù)害蒂糯鋁讒札撕賜覽掖煩怠瓣旋蓬蒂勤射舊尹尸好緝菱簇東簽學(xué)窄畦課卸峽