護(hù)理查房腦干出血

1、護(hù)理查房腦干出血概述（1）腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死率高。）腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死率高。 （2）腦干出血量在）腦干出血量在15ml以下的，死亡率以下的，死亡率17.1%左右。腦干出血左右。腦干出血量在量在15ml以上，死亡率以上，死亡率81.8%左右。其中腦干出血量超過左右。其中腦干出血量超過20ml以上以上的死亡率更高。的死亡率更高。 （3）腦干出血量較少者（）腦干出血量較少者（69ml左右），一般在大量應(yīng)用白蛋左右），一般在大量應(yīng)用白蛋白白12周左右，意識(shí)障礙多有恢復(fù)，腦干功能障礙明顯好轉(zhuǎn)，生命體周左右，意識(shí)障礙多有恢復(fù)，腦干功能障礙明顯好轉(zhuǎn)，生命體征趨于平

2、穩(wěn)。征趨于平穩(wěn)。 （4）在中等量腦干出血（）在中等量腦干出血（1014ml左右）、癥狀較重者，大劑左右）、癥狀較重者，大劑量持續(xù)應(yīng)用白蛋白一般在量持續(xù)應(yīng)用白蛋白一般在34周左右，部分病人生命體癥漸趨于平穩(wěn)周左右，部分病人生命體癥漸趨于平穩(wěn)。 病例匯報(bào)患者：患者：04床床 劉鐵鏈劉鐵鏈，男，男，50歲歲，“因突發(fā)失語伴肢體無因突發(fā)失語伴肢體無力力1小時(shí)小時(shí)”入院。入院。 現(xiàn)病史：入院一小時(shí)前現(xiàn)病史：入院一小時(shí)前，患者因無明顯誘因出現(xiàn)，患者因無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)失突發(fā)失語伴肢體無力語伴肢體無力，伴，伴頭暈，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，頭暈，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，家屬急呼家屬急呼120送入我院，

3、查送入我院，查CT提示提示：腦干出血（：腦干出血（量約量約4ml），雙側(cè)基底節(jié)腔梗，門診擬，雙側(cè)基底節(jié)腔梗，門診擬”腦干出血腦干出血”收入收入ICU。病例匯報(bào)入院查體：入院查體：T36.8，P70次次/分分，R19次次/分分 ，BP150/80mmHg。 ?？茩z查：專科檢查：入院時(shí)入院時(shí)患者神志尚清，精神差患者神志尚清，精神差，雙側(cè)瞳孔等，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑大等圓，直徑1.5mm，對(duì)光放射，對(duì)光放射遲鈍遲鈍，左上肢左上肢肌力肌力2級(jí)，級(jí)，右上肢體肌右上肢體肌力力4級(jí)，級(jí)，雙下肢雙下肢肌力肌力1級(jí)，雙上肢肌張力減低。級(jí)，雙上肢肌張力減低。雙下肢肌張力增高，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。雙下

4、肢肌張力增高，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。相關(guān)檢查相關(guān)檢查入院入院時(shí)時(shí)CT：腦干出血（量約4ml），雙側(cè)基底節(jié)腔梗。相關(guān)檢查相關(guān)檢查 26日查頭顱日查頭顱CT：腦干出血增至：腦干出血增至20ML，并破入四，并破入四腦室及側(cè)腦室腦室及側(cè)腦室相關(guān)檢查相關(guān)檢查電解質(zhì) 鈉離子偏高 23號(hào):肝腎功能 1、尿素氮偏高（11.57mmol/L） 2、肌酐（117.1umol/L ） 3、尿酸（536umol/L ） 血糖 ( 12.1mmol/L) 30號(hào)肝腎功能 1、尿素氮偏高 2、肌酐 3、尿酸 血糖護(hù)理診斷護(hù)理診斷意識(shí)障礙：與腦出血腦水腫有關(guān)意識(shí)障礙：與腦出血腦水腫有關(guān)呼吸模式改變呼吸模式改變進(jìn)食

5、模式改變進(jìn)食模式改變清理呼吸道無效：與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)清理呼吸道無效：與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)生活自理喪失：與意識(shí)障礙生活自理喪失：與意識(shí)障礙高熱高熱便秘：便秘：與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入減少、活動(dòng)減少或腸蠕動(dòng)與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入減少、活動(dòng)減少或腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)緩慢有關(guān)消化道出血消化道出血電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂護(hù)理診斷護(hù)理診斷 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝有關(guān)與腦損傷后高代謝有關(guān) 有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)：有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)： 與長(zhǎng)期臥床皮膚組織局部長(zhǎng)期受壓有關(guān)與長(zhǎng)期臥床皮膚組織局部長(zhǎng)期受壓有關(guān) 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：1、感染（肺部感染、感染（

6、肺部感染 泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染 ） 2、深靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成 3、窒息、窒息 4、 猝死的可能猝死的可能 5、水腫、水腫 6、 腦疝腦疝護(hù)理措施護(hù)理措施降低降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止和控制腦水腫以防止腦疝腦疝形成形成 體位體位: :抬高床頭抬高床頭15-3015-30，保持頭與脊柱同一保持頭與脊柱同一直線、避免過伸過屈。直線、避免過伸過屈。 病情觀察和記錄病情觀察和記錄: :觀察記錄病人的意識(shí)、瞳觀察記錄病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征?？?、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。 通氣：通氣：維持維持PaCO2PaCO2：30-35mmHg(30-35mmHg(正常正常3535

7、- -45mmHg)45mmHg)，不可，不可低于低于25mmHg25mmHg以免腦缺血。以免腦缺血。護(hù)理措施護(hù)理措施控制高血壓以防止進(jìn)一步出血控制高血壓以防止進(jìn)一步出血 控制高血壓，降低增高了的血壓是防止進(jìn)控制高血壓，降低增高了的血壓是防止進(jìn)一步出血的重要一步出血的重要措施措施，但不宜將血壓降得過低，但不宜將血壓降得過低，以防供血不足。一般以維持在以防供血不足。一般以維持在150150160/90160/90100mmhg100mmhg為宜為宜。護(hù)理措施護(hù)理措施保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 腦出血病人多伴有昏迷，頭部位置不當(dāng)常引起腦出血病人多伴有昏迷，頭部位置不當(dāng)常引起窒息。病人應(yīng)取側(cè)臥位，

8、將頭偏向一側(cè)窒息。病人應(yīng)取側(cè)臥位，將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐防止嘔吐物反流造物反流造 成誤吸。嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時(shí)成誤吸。嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時(shí)吸出。為預(yù)防肺炎，應(yīng)經(jīng)常翻身叩背吸出。為預(yù)防肺炎，應(yīng)經(jīng)常翻身叩背，使呼吸道內(nèi)使呼吸道內(nèi)分泌物引流通暢，及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物。做好氣分泌物引流通暢，及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，以確保呼吸道通暢管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，以確保呼吸道通暢。護(hù)理措施護(hù)理措施加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng): :早期腸外營(yíng)養(yǎng)，腸蠕動(dòng)恢早期腸外營(yíng)養(yǎng)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)逐步過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。肌張力增高或癲癇發(fā)作復(fù)逐步過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。肌張力增高或癲癇發(fā)作時(shí)

9、防止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液返流致嘔吐、誤吸。時(shí)防止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液返流致嘔吐、誤吸。 定期評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀況定期評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀況: :如體重等如體重等護(hù)理措施護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 壓瘡壓瘡: :保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，注意骶保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處。消瘦及高熱者需尾部、足跟、耳廓等骨隆突處。消瘦及高熱者需每小時(shí)翻身；長(zhǎng)期昏迷或一般情況較好者每小時(shí)翻身；長(zhǎng)期昏迷或一般情況較好者2 2小時(shí)翻小時(shí)翻身一身一次次。 上消化道出血：是腦出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，上消化道出血：是腦出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，即應(yīng)激性潰瘍，糾正供氧不足；維持水、電解質(zhì)即應(yīng)激性潰瘍，糾正供氧不足；維持水、電解

10、質(zhì)酸堿平衡；及早給予營(yíng)養(yǎng)支持；止血?jiǎng)皇中g(shù)酸堿平衡；及早給予營(yíng)養(yǎng)支持；止血?jiǎng)?；手術(shù)。護(hù)理措施護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 肺部感染肺部感染: :定期翻身拍背，保持呼吸道通定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸。暢，防止嘔吐誤吸。 廢用綜合征廢用綜合征: :意識(shí)不清或肢體功能障礙引起意識(shí)不清或肢體功能障礙引起關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。保持肢體功能位，防止足關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。保持肢體功能位，防止足下垂。每日下垂。每日2-32-3次被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)及肌肉按摩次被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)及肌肉按摩。護(hù)理措施護(hù)理措施 心理護(hù)理 A穩(wěn)定病人的情緒，避免一切憂愁、悲傷、煩惱等不良刺激 ，使病人心情舒暢，樹立繼續(xù)生活的勇氣。

11、 要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，腦出血的病人神志清醒后，即可給病人講解腦出血的有關(guān)知識(shí) 。護(hù)理評(píng)價(jià)1 1、經(jīng)過胰島素應(yīng)用血糖得到控制、經(jīng)過胰島素應(yīng)用血糖得到控制 2 2 、住院期間生活得到照料，無意外發(fā)生、住院期間生活得到照料，無意外發(fā)生 3 3 、沒有發(fā)生便秘、腦疝等并發(fā)癥。、沒有發(fā)生便秘、腦疝等并發(fā)癥。健康教育指導(dǎo)健康教育指導(dǎo)1 1、腦腦出出血病人康復(fù)期無吞咽困難，宜以血病人康復(fù)期無吞咽困難，宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主。 2 2、加強(qiáng)功能鍛煉加強(qiáng)功能鍛煉，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定后早期開始，包括肢體的被動(dòng)及主動(dòng)練習(xí)定后早期開始，包括肢體的被動(dòng)及主動(dòng)練習(xí)，語言能力及記憶力，教會(huì)病人及家屬自我，語言能力及記憶力，教會(huì)病人及家屬自我護(hù)理方法。護(hù)理方法。 健康教育指導(dǎo)健