管型尿的形成原理(1)

1、.1管型尿的形成原理管型尿的形成原理.2管型是尿沉渣中有重要意義的成分，管型尿的出現往往提示有腎實質性損害。 管型尿是尿液中的蛋白質在腎小管、集合管內凝固而形成的圓柱狀結構物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基質物為T-H糖蛋白。在病理情況下，由于腎小球基底膜的通透性增加，大量蛋白質由腎小球進入腎小管，在腎遠曲小管和集合管內，由于濃縮（水分吸收）酸化（酸性物增加）和軟骨素硫酸酯的存在，蛋白質在腎小管腔內凝聚、沉淀，形成管型。 管型尿是由于蛋白質在腎小管內凝固。管型尿的形成與尿蛋白的性質、濃度、尿液酸堿度以及尿量有密切關系，看是否有管型尿宜采取清晨標本做檢查，正常人尿中可見透明管型和顆粒管型，一般

2、12小時尿內小于5000個，如增多或出現其它管型稱為管型尿。紅細胞管型尿來源于腎實質；白細胞管型是診斷腎盂腎炎及間質性腎炎的重要依據；上皮細胞管型提示急性腎衰。蠟樣管型多見于慢性腎衰；脂肪管型見于腎病綜合征。 當然，管型尿只代表腎小球或腎小管存在損害，但不一定都能代表腎臟病的嚴重程度。換句話說，管型尿只是腎臟病的一個臨床表現。 .3 （一）管型形成機制和條件尿蛋白質和TH蛋白（Tamm-Horsfall protien），是形成管型的基礎物質。正常情況下，尿液中的蛋白質和TH蛋白含量甚微，故形成管型的機會甚少。在腎臟出現病理性改變的情況下會出現管型，管型的形成需三個條件： 1.尿液蛋白質和TH

3、蛋白濃度增高病理狀態(tài)下腎小球發(fā)生病變，由于腎小球基底膜的通透性增高，使大量血液蛋白（清蛋白）從腎小球濾出后進入腎小管，過多的蛋白質在腎遠曲小管和集合管內積聚；而腎小管病變則導致蛋白質重吸收量減少，同樣使得腎小管內的蛋白含量相對增高。另外，尿中電解質、蛋白質濃度增高等因素又使腎單位髓袢上行支及腎遠曲小管分泌TH蛋白含量增加。TH蛋白相對分子質量較大，易聚合成大分子聚合體，在高濃度電解質、酸性和濃縮尿時易聚集沉淀，在腎小管管腔內形成管型。 2.尿液濃縮和腎小管內環(huán)境酸化這些存在于腎小管中的蛋白質由于濃縮，進一步提高了蛋白質的含量，而尿液酸化后又促進蛋白質凝固和沉淀，由溶膠狀變?yōu)槟z狀并進一步固化，

4、致使腎小管內尿液流速減慢，促使其在腎小管遠端和集合管內形成管型。 .4 3.有可提供交替使用的腎單位正常人兩腎約有200萬個腎單位，處在交替休息和工作的狀態(tài)。病理情況下，管型形成于處在休息狀態(tài)的腎單位中，尿液在處于休息狀態(tài)的腎單位中可有足夠停留時間，蛋白質等物質有充分的時間達到濃縮、酸化、沉淀而形成管型。形成管型后，當該腎單位再次處于工作狀態(tài)后，新濾過的尿流將形成的管型沖向下面，隨尿液排出。 4.管型變化的理論在遠端腎小管內形成的透明管型，此管型可吸附或包裹來自炎癥或損傷部位滲出的各種細胞成分。若管型在腎臟停留時間過長，所包含的細胞成分會退化變質，崩解或形成細胞碎片，逐步形成粗顆粒管型或細顆粒

5、管型，在長期無尿或少尿情況下會進一步演變形成蠟樣管型。紅細胞管型可因紅細胞破壞而形成血紅蛋白管型，或在急性血管內溶血時，大量游離的血紅蛋白從腎小球濾出，也可直接形成血紅蛋白管型；包含有脂肪變性能力的腎小管上皮細胞的管型可出現脂肪變性，形成脂肪管型，脂蛋白進一步變性后可形成蠟樣管型。 .5 （二）管型種類和形態(tài)特點1.透明管型(hyaline cast)透明管型是由TH蛋白和少量清蛋白共同構成，也是各種管型的基本結構。管型基本呈規(guī)則圓柱體狀，但長短粗細并不一致。一般為兩邊平行，兩端鈍圓（但有時一端可稍尖細），平直或略彎曲，甚至扭曲；質地菲薄、無色、半透明、表面光滑，但也有少許顆?；蛏倭考毎じ皆?/p>

6、管型外或包含于其中；多數較窄而短，也有形態(tài)較大者；折光性較差，鏡下觀察時應將顯微鏡視野調暗，否則易漏檢。.6 2.細胞管型(cellular cast)細胞管型是指脫落的細胞黏附或包容于凝結而成的透明管型之中而形成的管型。根據管型內包含的細胞不同可分為紅細胞管型、白細胞管型及腎小管上皮細胞管型三類。也有兩種以上的細胞成分出現在同一管型內的，稱為復合細管型。管型內的細胞可完整，也可殘缺不全，有時候細胞會聚集于管型一端。一般細胞堆積量占整個管型13以上時，可被稱作某種細胞管型。 在某些情況下細胞或顆粒易堆積在一起，類似管型狀。其特點是長度較短，寬窄不一，邊緣不整齊，須注意鑒別。 .7（1）紅細胞管

7、型（red cell cast）：管型中以紅細胞為主體，外觀略帶黃褐色，可見到完整清晰、形態(tài)正常或異常的紅細胞個體，易于識別。但有時紅細胞?；ハ嗾尺B而無明顯的界限，有時甚至殘缺不全，在管型邊緣可見形態(tài)完整的紅細胞；有時因溶血僅可見到紅細胞淡影或破碎的紅細胞。若管型長時間滯留于腎小管內，管型中的紅細胞可破碎成顆粒樣，形成顆粒管型，也可因溶血或均質化形成血液管型和血紅蛋白管型。S染色：管型基質被染為淡藍色，管型內紅細胞被染為淡紅至紅色；SM染色：管型基質被染為淡紅色，管型內紅細胞被染為紅至紫色。.8（2）.白細胞管型（white cell cast）：管型內容物以白細胞為主，有時含有退化變性壞死的

8、白細胞（或膿細胞），一般多為中性粒細胞。管型內的白細胞多為圓形，有時成團，相互重合；管型內白細胞有時會因破壞呈殘破狀。在普通光鏡下，非染色標本有時易與腎小管上皮細胞混淆，給鑒別帶來困難?？捎眉酉∷岬姆椒▉盹@示細胞核，中性粒細胞多為分葉核，而腎小管上皮細胞一般為一個大的圓核；經過氧化物酶染色，中性粒細胞呈陽性反應，腎小管上皮細胞呈陰性反應。用染色法能更加地仔細觀察細胞核及胞質形態(tài)和特點，較容易鑒別。白細胞管型在腎臟中滯留時間過長也會崩解破壞，形成粗顆粒管型、細顆粒管型，均質化后可變?yōu)橄灅庸苄汀?.9（3）腎小管上皮細胞管型(renal epithelial cast)：也稱腎上皮細胞管型。因管型

9、形成于腎小管內，所以被包容的上皮細胞就是脫落于腎小管壁的腎小管上皮細胞。其可分為兩大類：一類是由脫落的腎小管上皮細胞與TH蛋白組成，成片上皮細胞與基底膜分離，脫落的腎小管上皮細胞粘在一起；另一類為急性腎小管壞死時，胞體較大，形成多變，典型的上皮細胞呈瓦片狀排列，充滿管型，細胞大小不等，核形模糊，有時呈淺黃色。此管型常難與檢驗地 帶網白細胞管型區(qū)別，但管型內腎小管上皮細胞比白細胞略大，可呈多邊形，形態(tài)變化比白細胞復雜，含有一個較大的細胞核，可用加酸法呈現細胞核。酯酶染色呈陽性，過氧化物酶染色呈陰性，借此可與白細胞管型鑒別。 （4）復合細胞管型：若管型中同時包容有兩種以上的細胞時，可稱為復合細胞管

10、型，各種細胞間相互重疊交錯，邊緣界限模糊，特別是在未染色、普通光鏡條件下，無法準確鑒別，可統(tǒng)稱為細胞管型。.103.顆粒管型（granular cast）顆粒管型內含大小不等的顆粒物，含量超過管型容積的13以上時，稱為顆粒管型。顆粒管型中包容的顆粒來自于崩解變性的細胞殘渣、血漿蛋白及其他物質，這些物質聚集于由TH蛋白和清蛋白為基質構成的管型內。顆粒管型一般較透明管型短而寬大，不染色標本呈淡黃褐色或棕黑色。顆粒管型還可按顆粒的粗細分為兩種，粗顆粒管型中常充滿粗大顆粒，多呈暗褐色；細顆粒管型含許多細沙樣顆粒，不透明，呈灰色或微黃色。.114.蠟樣管型(waxy cast)為一類不含任何細胞和顆粒成

11、分的、均勻蠟質感的管型。其外形類似透明管型，為蠟燭樣淺灰色或淡黃色，邊緣常有切跡，折光性強，質地厚，易折斷，一般略有彎曲或扭曲，呈泡沫狀，多數較短而粗，兩端常不整齊；在低滲溶液、水和不同的pH介質內均不易溶解。 蠟樣管型由細顆粒管型或細胞管型繼續(xù)破碎衍化而來，也有認為來自淀粉樣變性的上皮細胞在管型內溶解后逐步形成，或者是透明管型在腎小管內停留時間較長演變而成。 .125.脂肪管型(fatty cast)管型內脂肪滴含量在13以上時可稱為脂肪管型，管型內可見大小不等的、折光很強的圓形脂肪滴。若用偏振光顯微鏡觀察，管型基質黑暗，脂肪滴顯明亮，脂肪滴中心部位可見檢驗地 帶網典型的“馬爾他十字”形。

12、脂肪管型是來自細胞管型中的一種特殊形式，是腎小管上皮細胞脂肪變性、崩解，大量的旨肪滴進入管型內而形成。而含有脂肪變性的腎小管上皮細胞管型是脂肪管型的過度型。6.寬大管型（broad cast）寬大管型也可稱為寬幅管型，因其寬大而得名，其寬度可達50m以上，是一般管型的26倍。寬大管型具有所有管型的特征，既寬又長，可橫跨整個視預，不規(guī)則，易折斷，有時呈扭曲形。寬大管型也有透明狀，寬大管型內可包容顆粒、細胞等各種成分，也可形成蠟樣變化。 寬大管型一般形成于較寬大的腎小管內，主要是在破損擴張的腎小管、集合管或乳頭管內形成.13 7.細菌管型和真茵管型(bacterial cast)細菌管型和真菌管型

13、，分別指管型的透明基質中含大量細菌或真茵。此兩種管型中的內容物在普通光學顯微鏡下呈顆粒狀，易與顆料管型混淆，需要借助相差及干涉顯微鏡或染色法鑒別，國外更有采用透射電鏡技術來識別細菌或真菌管型的實驗研究。.14 8.結晶管型（crystal cast）結晶管型也稱作鹽類管型，因管型基質中含有尿酸鹽、草酸鹽、磷酸鹽、藥物等化學結晶體而得名。此類管型的形成與尿液的pH、溫度、結晶飽和度、膠狀物質的濃度等因素有關。 .15 9.混合管型(mixed cast)混合管型指管型內同時含有不同細胞及其他有形成分，如顆粒、細菌或脂肪滴等。管型內的細胞數量較少，外形與顆粒管型相似，需用S染色、SM染色或巴氏染色

14、法則有助于識別其中內含物。.16 10.血液管型(blood cast)指血液進入腎小管后，紅細胞崩解破壞，其各種成分同時存在的管型。若形成的管型呈顆粒纖維狀，則稱顆粒纖維狀血液管型；若血液破壞后形成均質化管型，則稱為均質狀血液管型，與血紅蛋白管型類似。不染色條件下也可呈現暗紅色或紅褐色，在酸性尿液環(huán)境下可呈灰褐色。 .17 11.血紅蛋白管型(hemoglobin cast)管型內充滿血紅蛋白。其來源有兩種：血液管型或紅細胞管型中的紅細胞溶解，血紅蛋白均質化。溶血性輸血反應或自身原因（如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、自身免疫性溶貧血等）引起的血管內溶血時，過多的血紅蛋白進入腎小管而形成血紅蛋白管

15、型。管型內一般無明顯完整的紅細胞，但含有血紅蛋白，因此不染色狀態(tài)下也可呈現均勻的橘紅色。.18 12.肌紅蛋白管型(myoglobin cast)由于肌肉組織損傷、大面積燒傷等原因，產生大量的肌紅蛋白進入了腎小管，并形成肌紅蛋白管型。顯微鏡下觀察管型呈淡橘紅色，不易與血紅蛋白管型區(qū)分。若要鑒別，需采用飽和硫酸氨尿肌紅蛋白定性實驗確認，更敏感和特異性的方法是用抗Mb的單克隆抗體進行酶聯(lián)免疫吸附或放射免疫法測定。.19 13.血小板管型(platelet cast)管型內包含有多量的血小板，在普通光學顯微鏡下形似顆粒管型，需用相差顯微鏡鑒別，管型內的血小板顆粒可出現明顯的折光性。國外已有使用透射電

16、鏡對尿沉渣超薄片進行觀察來確認血小板管型的研究報道。 .20 14.膽紅素管型(bilirubin cast)管型中充滿金黃色的非晶體形膽紅素顆粒。尿中出現此管型，尿膽紅素試驗常強陽性，同時可伴有亮氨酸和酷氨酸結晶。.21 15.黃染管型(yellow case)管型中充滿的各種細胞或顆粒，被染為黃色或棕黃色，通常被稱作黃染管型，其仍按照原有包容物情況命名，一般無特殊臨床意義。多出現于黃疸患者高膽紅素尿中。 16.蛋白管型(protein case)來自血漿蛋白的凝集或顆粒管型中的一些顆料。研究證明這些血漿蛋白是清蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、纖維蛋白原、結合珠蛋白、轉鐵蛋白等。在骨髓瘤

17、患者尿中可出現外形與蠟樣管型類似的檢驗地 帶網本周蛋白管型(Bence-Jones protein case)；在全身性淀粉樣變性時，可見到淀粉樣蛋白組成的淀粉樣蛋白管型。 17.類脂管型管型中含有一半以上的類脂顆粒，此類脂顆粒多由膽固醇構成，外形上與脂肪管型中的脂肪滴類似，具有強折光性。若用偏振光顯微鏡觀察，可在暗視顆背景下見到管型中大小不等的明亮球體，球體中心為黑色的十字架形狀將明亮球體一分為四。 .22 18.細小管型(tiny case)也稱為窄幅管型，相對于一般管型和寬福管型來說，寬度明顯細小，一般不超過15m，有時僅能容納一個細胞的寬度。多在腎小管深部生成，或出現于新生兒或嬰幼兒尿

18、中。.23 19.嵌套管型(nested casts)兩個或兩個以上的管型相互嵌套或包裹在一起，細小的管型被較寬大的管型嵌套或包裹在內，各自有相對獨立的管型邊緣和內含物；管型內含物成分可一致，也可不同。其原因可能是在腎小管上端的位置形成的細小的管型后，在腎單位交替使用后隨尿流流向腎小管下端較粗的腎小管中，因某些因素被卡在下端更粗大的腎小管內，再次停留下來，被新形成的較粗的管型包裹在內，形成相互嵌套的結構。也被稱為鑲嵌管型或雙管型。.2420.類管型相似物 （1）黏液絲(mucous strands)：為長線條形，邊緣不清，末端尖細卷曲，大小不等，常見暗淡紋?？梢娪谡Ｄ蛑?，尤其婦女尿液中較多；如大量存在常表示尿道受刺激或有炎癥反應。 （2）假管型(pseudos cast)：為非晶形尿酸鹽、磷酸鹽等形成的