類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷治療指南

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷治療指南【概述】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國的患病率約為 0.32-0.36%。主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失?！九R床表現(xiàn)】1、 癥狀和體征病情和病程有個體差異，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎均可出現(xiàn)。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動受限；髖關(guān)節(jié)受累少見。關(guān)節(jié)炎

2、常表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，常常伴有晨僵。最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕扣花樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，并因關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等內(nèi)臟病變。2、 實驗檢查多數(shù)活動期患者有輕至中度正細(xì)胞性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，60%80%患者有高水平類風(fēng)濕因子（RF），但RF陽性也見于慢性感染（肝炎、結(jié)核等）、其他結(jié)締組織病和正常老年人

3、。其他如抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗體對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較高的診斷特異性，敏感性在30%40%左右。3、 X線檢查為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及（或） 表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展的分期I期 （早期）1* X線檢查無破壞性改變2 可見骨質(zhì)疏松II期 （中期）1* 骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞 2* 可見關(guān)節(jié)活動受限，但無關(guān)節(jié)畸形3 鄰近肌肉萎縮4 有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎III期（嚴(yán)重期）1* 骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞2* 關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無纖維性或骨性強(qiáng)直

4、3 廣泛的肌萎縮4 有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎IV期（末期）1* 纖維性或骨性強(qiáng)直2 III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條標(biāo)準(zhǔn)前冠有*號者為病期分類的必備條件雙足X線片，以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為期（表1）?！驹\斷要點】1、診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變。典型的病例按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)（表2）診斷并不困難，但以單關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的某些不典型、早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，常被誤診或漏診。對這些患者，除了血、尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋

5、白、類風(fēng)濕因子等檢查外，還可做核磁共振顯象（MRI），以求早期診斷。對可疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者要定期復(fù)查、密切隨訪。2、活動性判斷判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動性的項目包括疲勞的嚴(yán)重性、晨僵持續(xù)的時間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目、關(guān)節(jié)功能受限制程度以及急性炎癥指標(biāo)（如血沉、反應(yīng)蛋白和血小板）等。3、緩解標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)有 晨僵時間低于15分鐘 無疲勞感 無關(guān)節(jié)痛 活動時無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛無 關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹 血沉（魏氏法）女性小于30mm小時，男性小于20mm小時。符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解；有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發(fā)熱

6、，則不能認(rèn)為緩解。表2 1987年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會（ARA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) 定 義注 釋1. 晨僵關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時（病程6周）2. 3個或3個區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起) (病程6周)3. 手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個關(guān)節(jié)腫脹 (病程6周)4. 對稱性關(guān)節(jié)炎兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時，不一定絕對對稱) (病程6周)5. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)6. 類

7、風(fēng)濕因子陽性任何檢測方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于57. 放射學(xué)改變 在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4、 鑒別診斷在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷過程中，應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）所致的關(guān)節(jié)炎相鑒別。（1）骨關(guān)節(jié)炎該病為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒訒r關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風(fēng)

8、濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。（2）痛風(fēng)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有時與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時通常血尿酸水平增高，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。（3）銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的

9、皮膚或指甲病變。（4）強(qiáng)直性脊柱炎本病主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點青年男性多見；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；90-95%患者HLAB27陽性；類風(fēng)濕因子陰性；骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助。（5）結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風(fēng)濕因子陽性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。（6）其他對不典型的以單個或少關(guān)節(jié)起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要與感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱相鑒別?！局委煼桨浮磕壳?，類

10、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療包括藥物治療、外科治療和心理康復(fù)治療等。1. 藥物治療當(dāng)前國內(nèi)外應(yīng)用的藥物，包括植物藥均不能完全控制關(guān)節(jié)破壞，而只能緩解疼痛、減輕或延緩炎癥的發(fā)展。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物分為四大類，即非甾類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素和植物藥。 NSAIDs 通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成減少，故可出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)，如胃腸道不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；腎臟不良反應(yīng)：腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)

11、性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。NSAIDs還可引起外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功損害等，少數(shù)患者發(fā)生過敏反應(yīng)（皮疹、哮喘），以及耳鳴、聽力下降，無菌性腦膜炎等。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常見NSAIDs見表3。近年來的研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶有兩種同功異構(gòu)體，即環(huán)氧化酶-1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2(COX-2)。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性的傳統(tǒng)NSAIDs相比，能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)。必須指出的是無論選擇何種NSAIDs，劑量都應(yīng)個體化；只有在一種NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，因其療效不疊加，而不良反

12、應(yīng)增多；老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，NSAIDs雖能減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，但不能改變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞,故必須與DMARDs聯(lián)合應(yīng)用。 DMARDs該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥。它雖不具備即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進(jìn)展的作用。目前尚不清楚類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療首選何種DMARDs。從療效和費用等考慮，一般首選甲氨蝶呤，并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs見（表4）甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）口

13、服、肌注或靜注均有效。口服60%吸收，每日給藥可導(dǎo)致明顯的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次給藥。常用劑量為7.525mg/周，個別重癥患者可以酌情加大劑量。常見的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。 柳氮磺吡啶（sulfasalazine, SSZ）一般服用48周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法：每日250500mg開始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如療效不明顯可增至每日3.0克，如4個月內(nèi)無明顯療效，應(yīng)改變治療方案。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、

14、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對磺胺過敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。 來氟米特（leflunomide, LEF）：劑量為1020mg/日治療。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細(xì)胞下降等，服藥初期應(yīng)定期查肝功能和白細(xì)胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。由于來氟米特和MTX兩種藥是通過不同環(huán)節(jié)抑制細(xì)胞增殖，故二者合用有協(xié)同作用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。 抗瘧藥（antimalarials）：有氯喹（250mg/片）和羥氯喹（100mg/片）兩種。該藥起效慢，服用后34個月療效達(dá)高峰，至少連服6

15、個月后才能宣布無效，有效后可減量維持。用法為：氯喹250mg /日，羥氯喹200400mg /日。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外，為防止心肌損害，用藥前后應(yīng)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全，心率緩慢，傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其他不良反應(yīng)有頭暈、頭疼、皮疹、瘙癢和耳鳴等。 青霉胺（D-penicillamine ）：250500mg /日，口服，見效后可逐漸減至維持量25mg /日。青霉胺不良反應(yīng)較多，長期大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)腎損害(包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征)和骨髓抑制等，如及時停藥多數(shù)能恢復(fù)。其他不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、皮疹、

16、口腔潰瘍、嗅覺喪失、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、偶可引起自身免疫病，如重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及天皰瘡等。治療期間應(yīng)定期查血、尿常規(guī)和肝腎功能。 金諾芬（auranofin）：為口服金制劑，初始劑量為3mg/日，2周后增至6mg/日維持治療。常見的不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、腎損傷、白細(xì)胞減少、嗜酸細(xì)胞增多、血小板減少或全血細(xì)胞減少、再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。為避免不良反應(yīng)，應(yīng)定期查血尿常規(guī)及肝、腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。 硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。常用劑量12 mg/公斤/日，一般100mg/日，維持量

17、為50mg/日。不良反應(yīng)有脫發(fā)，皮疹，骨髓抑制（包括血小板減少、貧血），胃腸反應(yīng)有惡心、嘔吐，可有肝損害，胰腺炎，對精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。環(huán)孢素（cyclosporin，Cs）：與其他免疫抑制劑相比，Cs的主要優(yōu)點為無骨髓抑制作用，用于重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常用劑量35mg/公斤/日，維持量是23mg/公斤/日。Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。 環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide

18、，CYC）：較少用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在多種藥物治療難以緩解病情的特殊情況下，可酌情試用。 糖皮質(zhì)激素能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而調(diào)整。小劑量糖皮質(zhì)激素（每日潑尼松10mg或等效其他激素）可緩解多數(shù)患者的癥狀，并作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或NSAIDs療效不滿意時的短期措施，必須糾正單用激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的傾向，用激素時應(yīng)同時服用DMARDs。激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；并在治療過程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)腔注

19、射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次。過多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。 植物藥制劑 雷公藤：雷公藤多甙3060mg/日，分3次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。雷公藤還可以引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞及血小板減少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭疼、失眠等。 青藤堿：青藤堿20mg，飯前口服，每次14片，每日三次。常見不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。 白芍

20、總甙：常用劑量為600mg，每日23次。毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多，輕度腹痛，納差等。2、外科治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過內(nèi)科積極正規(guī)或藥物治療，病情仍不能控制，為防止關(guān)節(jié)的破壞，糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，故術(shù)后仍需內(nèi)科藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)形成術(shù)、軟組織松解或修復(fù)手術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)。 滑膜切除術(shù)對早期（期及期）患者經(jīng)積極正規(guī)的內(nèi)科治療仍有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，且滑膜肥厚，X線顯示關(guān)節(jié)軟骨已受侵犯，病情相對穩(wěn)定，受累關(guān)節(jié)比較局限，為防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步破壞應(yīng)考慮滑膜切除術(shù)。有條件時，應(yīng)盡可能在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行滑膜切除，這樣手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢

21、復(fù)快。滑膜切除術(shù)對早期類風(fēng)濕病變療效較好，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹明顯減輕，功能恢復(fù)也比較滿意，但療效隨術(shù)后時間的逐漸延長而減退，部分殘留滑膜可增生，再次產(chǎn)生對關(guān)節(jié)軟骨的侵蝕作用。因此，滑膜切除術(shù)后仍需內(nèi)科正規(guī)治療。 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種挽救關(guān)節(jié)畸形和緩解癥狀的手術(shù)，其中髖、膝關(guān)節(jié)是目前臨床置換最多的關(guān)節(jié)。其術(shù)后十年以上的成功率達(dá)90%以上。該手術(shù)對減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變、關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙、改善日常生活能力有著十分明確的治療作用，特別是對中晚期、關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、由于疼痛、畸形、功能障礙不能正常工作和生活的患者尤為有效。肘、腕及肩關(guān)節(jié)為非負(fù)重關(guān)節(jié)，大多數(shù)患者通過滑膜切除術(shù)或其他矯形手術(shù)，以及其他各

22、關(guān)節(jié)之間的運動補(bǔ)償可緩解癥狀，不一定必須采用關(guān)節(jié)置換術(shù)。 其他軟組織手術(shù)由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除了骨性畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連所造成的關(guān)節(jié)畸形外，關(guān)節(jié)囊和周圍的肌肉、肌腱的萎縮也是造成關(guān)節(jié)畸形的原因之一，因此，為了解除關(guān)節(jié)囊和周圍肌肉、肌腱的萎縮，從而達(dá)到矯正關(guān)節(jié)畸形的目的，可作軟組織松解術(shù)，包括關(guān)節(jié)囊剝離術(shù)、關(guān)節(jié)囊切開術(shù)、肌腱松解或延長術(shù)，由于這些手術(shù)常同時進(jìn)行，故可稱之為關(guān)節(jié)松解術(shù)。其中肌腱手術(shù)在手部應(yīng)用最廣泛，在進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換時，常需要采用軟組織松解的方法來矯正畸形。軟組織松解術(shù)常用于髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形時，切斷內(nèi)收肌以改善關(guān)節(jié)活動及矯正內(nèi)收畸形，還可用于某些幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者畸形的早期矯正。腕管綜合

23、征亦常采用腕橫韌帶切開減壓術(shù)?；已滓娪陬愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的肩、髖關(guān)節(jié)等處，如經(jīng)保守治療無效，常需手術(shù)切除。腘窩囊腫較常見于各類膝關(guān)節(jié)炎，尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，原發(fā)疾病緩解后常能自行退縮，偶需手術(shù)治療。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)一般見于疾病的活動期，很少需手術(shù)切除，只有結(jié)節(jié)較大，有疼痛癥狀，經(jīng)保守治療無效者，需手術(shù)切除。 關(guān)節(jié)融合術(shù)隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功應(yīng)用，近年來，關(guān)節(jié)融合術(shù)已很少使用，但對于晚期關(guān)節(jié)炎患者、關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、關(guān)節(jié)不穩(wěn)的可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。此外，關(guān)節(jié)融合術(shù)還可作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的挽救手術(shù)。3、心理和康復(fù)治療關(guān)節(jié)疼痛、害怕殘廢或已經(jīng)面對殘廢、生活不能自理、經(jīng)濟(jì)損失、家庭、朋友等關(guān)系改變、社交娛樂活動的停止

24、等諸多因素不可避免的給類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者帶來精神壓力，他們渴望治療，卻又擔(dān)心藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬飳嶋H作用效果信心不足，這又加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。抑郁是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中最常見的精神癥狀，嚴(yán)重的抑郁有礙疾病的恢復(fù)。因此，在積極合理的藥物治療同時，還應(yīng)注重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心理治療。另外，在治療方案的選擇和療效評定上亦應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變。對于急性期關(guān)節(jié)劇烈疼痛和伴有全身癥狀者應(yīng)臥床休息，并注意休息時的體位，盡量避免關(guān)節(jié)受壓，為保持關(guān)節(jié)功能位，必要時短期夾板固定（2-3周），以防畸形。在病情允許的情況下，進(jìn)行被動和主動的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，防止肌萎縮。對緩解期患者，在不使患者感到疲勞的前提下，多進(jìn)行運動

25、鍛煉 ，恢復(fù)體力，并在物理康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療。4、其他治療生物制劑如抗腫瘤壞死因子-（TNF-）國外已開始用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。至今有兩種抗TNF-制劑（Infliximab和Etanercept）。Infliximab是TNF-的單克隆抗體，Etanercept是一種重組的人可溶性TNF-受體融合蛋白。國內(nèi)尚沒有抗TNF-治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床報道。自體外周血干細(xì)胞移植療法國內(nèi)已開始用于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，其確切遠(yuǎn)期療效還有待更多病例的積累和隨診觀察。【治療策略】在當(dāng)今，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能被根治的情況下，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是我們的目標(biāo)。因此

26、，治療時機(jī)非常重要。盡管NSAIDs和糖皮質(zhì)激素可以減輕癥狀，但關(guān)節(jié)炎癥和破壞仍可發(fā)生或進(jìn)展。而DMARDs可改善和延緩病情，應(yīng)及早使用。早期積極、合理使用DMARDs治療是減少致殘的關(guān)鍵。必須指出，藥物選擇要符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)和簡便的原則。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。推薦首選MTX，也可選用柳氮磺吡啶或羥氯喹。視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療。一般對單用一種DMARDs療效不好，或進(jìn)展性、預(yù)后不良和難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可采用機(jī)理不同的DMARDs聯(lián)合治療。如MTX可選用7.525mg/周和柳氮磺吡啶1.03.0g/日。目前常用的聯(lián)合方案有： MTX