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1、毛囊腫瘤的分類(lèi)及病理組織學(xué)的觀察附121例臨床病理分析 【摘要】 目的 探討毛囊腫瘤的病理分類(lèi)與臨床病理特征。方法 根據(jù)國(guó)際上新近的文獻(xiàn),尤其是2005年出版的皮膚腫瘤分類(lèi),對(duì)121例皮膚腫瘤進(jìn)行分類(lèi)并探討臨床病理特征。結(jié)果 毛母質(zhì)瘤86例(71.1%)、毛發(fā)上皮瘤11例(9.1%)、促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤1例、毛母細(xì)胞瘤2例、圓錐漏斗狀棘皮瘤與毛鞘棘皮瘤5例、毛囊漏斗腫瘤1例、毛發(fā)濾泡瘤(腺瘤)與毛發(fā)濾泡癌3例、增生性毛囊囊腫與增生性外毛根鞘瘤3例、毛鞘瘤與毛鞘癌6例。結(jié)論 來(lái)源于
2、毛囊的腫瘤,以毛母質(zhì)瘤最多見(jiàn),一般臨床發(fā)病呈慢性經(jīng)過(guò),惡性腫瘤常好發(fā)頭部、腹股溝、外陰、肛門(mén)旁與足趾等多毛發(fā)皮膚部位且病程長(zhǎng)又均為高分化的低度惡性腫瘤。 【關(guān)鍵詞】 毛囊腫瘤 毛囊腫瘤以良性腫瘤多見(jiàn),鈣化上皮瘤幾乎占居全部毛囊腫瘤的71.1%;其次為毛發(fā)上皮瘤,約占毛囊腫瘤的9.1%。發(fā)生毛囊的其他腫瘤,如外毛根鞘瘤及惡性腫瘤少見(jiàn)。在查閱過(guò)去文獻(xiàn),大多見(jiàn)于個(gè)案病例報(bào)道,命名頗多,迄今對(duì)于有些毛囊腫瘤的命名與分類(lèi),如外毛根鞘癌、浸潤(rùn)性毛母質(zhì)瘤、Nikolowiski毛發(fā)腺瘤、毛發(fā)濾泡(腺)瘤等,仍缺乏統(tǒng)一的意見(jiàn)。基于此本研究對(duì)既往診斷為毛囊腫瘤的病理資料按最新
3、權(quán)威分類(lèi)進(jìn)行回顧總結(jié)。 1 資料與方法 1.1 一般資料 從19712004年我院經(jīng)病理組織學(xué)觀察診斷的良、惡性毛囊腫瘤121例,其中良性腫瘤112例(毛母質(zhì)瘤86例,約占全部毛囊腫瘤的71.1%),惡性腫瘤9例,分別各占毛囊腫瘤的92.6%與7.4%。根據(jù)國(guó)際上新近的文獻(xiàn),尤其是2005年出版的皮膚腫瘤分類(lèi)逐例進(jìn)行復(fù)查,重新審定其病理診斷。 1.2 觀察結(jié)果 依據(jù)病理組織學(xué)的觀察,刪去因毛囊發(fā)育異常的錯(cuò)構(gòu)瘤與瘤樣病變,如毛囊瘤、毛囊周?chē)w維瘤及皮脂腺毛囊瘤等。分
4、別診斷毛囊良性腫瘤有:毛母質(zhì)瘤、毛發(fā)上皮瘤、促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤、毛母細(xì)胞瘤、圓錐漏斗狀棘皮瘤(擴(kuò)張毛孔)與毛鞘棘皮瘤、毛囊漏斗腫瘤(漏斗瘤)、毛發(fā)濾泡瘤(腺瘤)、增生性毛囊囊腫與增生性外毛根鞘瘤及毛鞘瘤。診斷惡性毛囊腫瘤有:毛發(fā)上皮癌(或稱(chēng)為具有毛囊分化性基底細(xì)胞癌)、毛發(fā)濾泡癌、惡性增生性外根鞘瘤與毛鞘癌,見(jiàn)表1。表1 121例良、惡性毛囊腫瘤統(tǒng)計(jì) 2 臨床資料分析及病理組織學(xué)觀察 2.1 毛母質(zhì)瘤(又名鈣化上皮瘤) 最多見(jiàn)。本組病例86例,約占毛囊腫瘤的71.1%。常見(jiàn)發(fā)生30歲以下的成
5、年人及青少年,尤其女性多見(jiàn),男女1.01.7。好發(fā)于頭面部,次為手臂、軀干及股部。位于真皮內(nèi)及皮下單個(gè)結(jié)節(jié),直徑1.03.0 cm。質(zhì)實(shí)稍硬,輕微壓痛。組織學(xué):常見(jiàn)嗜堿性毛母質(zhì)細(xì)胞及影細(xì)胞呈集落性小葉狀生長(zhǎng),伴有合體胞質(zhì)多核巨細(xì)胞與局灶鈣化。腫瘤邊界清楚,有時(shí)可見(jiàn)薄層纖維包膜。少數(shù)腫瘤可無(wú)嗜堿毛母細(xì)胞,只有影細(xì)胞伴以局灶骨化,偶見(jiàn)腫瘤呈囊狀。查閱文獻(xiàn),見(jiàn)有個(gè)案毛母質(zhì)癌伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報(bào)道。 2.2 毛發(fā)上皮瘤與毛發(fā)上皮癌 稍常見(jiàn)。好發(fā)于40歲左右的成人,偶見(jiàn)發(fā)生兒童。本組病例中,毛發(fā)上皮瘤11例,約占毛囊腫瘤的9.1%。男6例,女5例。常見(jiàn)好
6、發(fā)面部、頸部單個(gè)扁平丘疹樣皮損,直徑大小常2.0 cm。組織學(xué):見(jiàn)于真皮內(nèi),有似原始毛胚樣分化的基底樣細(xì)胞,呈條索狀、腺樣及實(shí)團(tuán)狀上皮增生。實(shí)團(tuán)與條索狀周邊細(xì)胞大都呈柵欄狀排列。中央細(xì)胞形成花邊樣網(wǎng)狀或篩狀結(jié)構(gòu),或聚集成實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊。伴有不同程度的向毛囊結(jié)構(gòu)發(fā)育,毛囊角囊腫及傾向有似毛球與毛乳頭的增生,腫瘤邊界清楚。偶見(jiàn)腫瘤細(xì)胞的退行變,胞漿紅染呈細(xì)顆粒狀鈣化(圖1)。毛發(fā)上皮癌3例,男2例,女1例,分別發(fā)生40歲以上中老年人的鼻背部與面部。組織病變可與向毛囊分化的基底細(xì)胞癌相同。常見(jiàn)伴有皮膚潰瘍與正常生長(zhǎng)期毛囊下部結(jié)構(gòu),有似毛球與毛乳頭的分化(圖2)。 2.3
7、; 促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤(又名硬化性上皮錯(cuò)構(gòu)瘤) 1例,女性,34歲。發(fā)現(xiàn)右額部腫塊1年余,直徑約1.0 cm。組織學(xué):真皮內(nèi)及皮下,瘤細(xì)胞胞質(zhì)少,核呈圓形基底樣細(xì)胞,組成狹窄瘤細(xì)胞條索,環(huán)繞間質(zhì)增生的纖維細(xì)胞,有似毛乳頭增生(圖3)。腫瘤邊界清楚,周邊見(jiàn)有分化成熟皮脂腺小葉并幼稚毛發(fā)上皮增生。 2.4 毛源性毛母細(xì)胞瘤2例 1例為男性,34歲,左前臂腫塊10余年,直徑約1.0 cm。1例為女性,40歲,頭皮腫塊1年余,大小2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm厘米。組織學(xué):腫瘤位于真皮內(nèi)及皮下,有似毛母細(xì)
8、胞分化基底樣細(xì)胞與增生膠原纖維間質(zhì)構(gòu)成。腫瘤邊界清楚,常見(jiàn)伴有自原始毛胚至充分發(fā)育不同階段的毛囊分化,原始毛胚基底樣細(xì)胞,毛囊角囊腫及外根鞘鱗形棘細(xì)胞彌漫成片呈小葉狀上皮增生(圖4)。有的瘤團(tuán)周邊基底樣細(xì)胞呈柵欄狀排列。偶見(jiàn)少量核分裂與角囊的崩解壞死,瘤間質(zhì)內(nèi)膽固醇肉芽腫增生(圖5)。 2.5 圓錐漏斗狀棘皮瘤(擴(kuò)張毛孔)與毛鞘棘皮瘤 少見(jiàn)。圓錐漏斗狀棘皮瘤2例:其中1例,男性,54歲,位于右小腿部,另1例女性40歲位于頸部,均為灰褐角質(zhì)狀痣樣皮損,直徑約1.0 cm。組織學(xué):由相鄰孤立的毛囊漏斗孔開(kāi)口,呈囊狀、啞鈴狀或盤(pán)狀擴(kuò)張毛孔,伴以周邊毛鞘
9、棘皮細(xì)胞的增生。底部邊界清楚,常見(jiàn)真皮淺層輕度炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖6)。毛鞘棘皮瘤3例:男1例,女2例。分別于40歲以上中老年患者頭、面部單個(gè)扁平丘疹樣皮損,直徑約1.0 cm,病程為16個(gè)月。組織病變:有學(xué)者認(rèn)為與擴(kuò)張毛孔相似。但不同的是擴(kuò)張的毛囊漏斗孔,呈放射狀不規(guī)則分支狀囊腔,襯以囊壁棘層肥厚,主要由向外毛根鞘分化的鱗形棘細(xì)胞組成。形成分葉狀團(tuán)塊增生。常見(jiàn)有腫瘤與間質(zhì)的透明玻璃膜的間隔。表皮樣角化,繼發(fā)性毛囊真性與假性角質(zhì)囊腫。腫瘤邊界清楚,瘤團(tuán)周邊基底樣細(xì)胞呈柵欄狀排列,真皮淺層程度不同的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖7)。 圖1 退變性毛發(fā)上皮瘤(×4
10、0) 圖2 毛發(fā)上皮癌(或稱(chēng)向毛囊分化的基底細(xì)胞癌)(×200) 圖3 促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤(×100) 圖4 毛源性毛母細(xì)胞瘤(×100) 圖5 毛源性毛母細(xì)胞瘤并瘤間質(zhì)膽固醇肉芽腫增生(×100) 圖6 圓錐漏斗狀棘皮瘤(擴(kuò)張毛孔)(×40) 圖7 毛鞘棘皮瘤(×100) 圖8 毛囊漏斗瘤(×40) 圖9 毛發(fā)濾泡瘤(腺瘤)(
11、×100) 圖10 毛發(fā)濾泡瘤(×100) 圖11 增生性毛囊囊腫(×100) 圖12 色素性增生性外毛根瘤(×100) 2.6 毛囊漏斗腫瘤(漏斗瘤) 1例,男性,23歲。發(fā)現(xiàn)右額部疣狀皮損10余年,表面附有褐色角痂。直徑約1.5 cm。鏡檢:病變中央毛囊漏斗擴(kuò)張并不全角化,襯以周邊外毛根鞘鱗形棘細(xì)胞與胞質(zhì)呈透明空泡狀基底樣細(xì)胞,有似花蕾狀增生(圖8)。瘤團(tuán)周邊基底樣細(xì)胞呈柵欄狀排列,底部見(jiàn)有真皮乳頭樣凹陷。腫瘤邊緣皮膚呈外毛根鞘過(guò)度
12、角化及疣狀上皮增生。 2.7 毛發(fā)濾泡瘤(腺瘤)與毛發(fā)濾泡癌 少見(jiàn)。本組病例中,毛發(fā)濾泡瘤2例:1例,男,30歲,自訴病程30年;另一例為女性,68歲,病程1年。分別見(jiàn)于左顳部及外陰皮膚乳頭瘤樣增生,伴有流黃水、滲液,腫塊大小為3.04.0 cm。組織學(xué):向外毛根鞘分化,胞漿略嗜堿性或嗜酸性鱗形棘細(xì)胞,于真皮內(nèi)皮下呈島嶼狀聚集,細(xì)胞間橋少,多見(jiàn)發(fā)育成熟的毛囊濾泡,中央為排列疏松的板層角化中心,周?chē)h(huán)繞鱗形棘細(xì)胞共同組成。常見(jiàn)角化中心與周?chē)[形棘細(xì)胞之間含有薄層顆粒狀上皮細(xì)胞(圖9)。毛發(fā)濾泡癌1例,女,54歲。發(fā)現(xiàn)左顳部腫塊20年,迅速增大3年,
13、大小12.0 cm×8.0 cm×6.0 cm。組織學(xué):與毛發(fā)濾泡瘤病變相似。不見(jiàn)有角化中心與鱗形棘細(xì)胞之間的顆粒狀上皮細(xì)胞。常見(jiàn)瘤組織的明顯出血壞死,有似濾泡角化性鱗癌增生(圖10)。 2.8 增生性毛囊囊腫與良性及惡性增生性外毛根鞘瘤 少見(jiàn),分別見(jiàn)1例男性,49歲。右膝下部增生性毛囊囊腫1例。病程1年,直徑約1 cm。組織學(xué):由相當(dāng)于正常生長(zhǎng)的毛囊峽部,胞漿嗜酸性基底樣細(xì)胞呈分葉狀的囊性增生,瘤細(xì)胞排列緊密,無(wú)細(xì)胞間橋,伴以上
14、皮內(nèi)灶性表皮樣角化,鱗形棘細(xì)胞增生并鈣化。周邊基底樣細(xì)胞呈柵欄狀排列,外周包繞有厚的透明纖維膜(圖11)。另1例女性,46歲。右額部色素性增生性外毛根鞘瘤1例。病程2年,表面著青紫色。大小5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm。組織學(xué):由正常生長(zhǎng)毛囊峽部近于退化期,向外毛根鞘分化,胞漿嗜酸性或略嗜堿性、淡染透明梭形鱗形棘細(xì)胞及基底樣細(xì)胞呈片團(tuán)狀分葉狀上皮增生(圖12)。瘤間質(zhì)有纖維血管玻璃樣變,吞噬黑素巨噬細(xì)胞增生并明顯黑素沉著。常見(jiàn)伴有由外毛根鞘細(xì)胞增生形成的鱗狀漩渦,表皮樣角化,有似薄壁血管增生形成的囊狀擴(kuò)張。腫瘤邊界清楚,易于帶皮連同整體腫塊切除。
15、60; 另見(jiàn)右腹股溝腫塊11年,迅速增大3年,惡性增生性外毛根鞘瘤1例,女,66歲。腫塊大小12.0 cm×10.0 cm×4.5 cm。組織學(xué):與上述色素性增生性外毛根鞘瘤基本相同。除不見(jiàn)吞噬黑色素細(xì)胞增生及黑色素沉著,常見(jiàn)腫瘤細(xì)胞的輕至中度異型增生。瘤組織出血壞死,胞核增大、核仁清楚,但核分裂少見(jiàn)(圖13)。 2.9 毛鞘瘤與毛鞘癌 亦較少見(jiàn)。毛鞘瘤2例,男性,年齡分別為78歲、79歲。分別見(jiàn)一右腹股溝腫塊3年,大小4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm。另一小趾腫塊8個(gè)月,伴有表面皮膚潰爛3個(gè)月,直
16、徑約1 cm。組織學(xué):分別于腹股溝皮膚毛囊漏斗孔呈圓柱狀并囊狀擴(kuò)張,明顯不全角化。襯以胞漿淡染透明外毛根鞘鱗形棘細(xì)胞及嗜堿性基底樣細(xì)胞,向表皮外、真皮內(nèi)及皮下呈乳頭瘤狀增生(圖14)。足趾的真皮內(nèi)及皮下,毛囊的囊狀擴(kuò)張并周?chē)饷树[形棘細(xì)胞呈放射狀不規(guī)則小葉狀增生,伴有間質(zhì)內(nèi)灶性幼稚毛囊上皮及有似毛乳頭樣增生(圖15)。周邊基底樣細(xì)胞呈柵欄狀排列。瘤間質(zhì)膠原纖維增生,輕度炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。毛鞘癌4例:男1例,女3例。發(fā)生頭部3例,肛門(mén)旁1例。年齡均為45歲以上的中老年人。病程分別為3年、8年、20年和40年各1例,其中1例發(fā)生肛門(mén)旁腫塊40年,于手術(shù)切除1年后復(fù)發(fā)。腫塊大小分別為3.010.0
17、cm,大都5.0 cm。組織學(xué):除發(fā)生頭部呈透明細(xì)胞毛鞘癌伴有頓挫型毛乳頭局灶鈣化1例(圖16),女56歲,病程3年,腫塊大小3.0 cm×3.0 cm×1.5 cm,余3例均為向外毛根鞘分化,胞漿淡染或透明狀外毛根鞘鱗形棘細(xì)胞及嗜堿性基底樣細(xì)胞,于真皮內(nèi)及皮下呈巢狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(圖17)。常見(jiàn)腫瘤內(nèi)伴有發(fā)育成熟程度不同的毛囊角囊腫,有似毛球與毛乳頭的分化,少數(shù)核分裂及瘤間質(zhì)的輕度炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),多核異物巨細(xì)胞性肉芽腫及明顯膠原纖維間質(zhì)增生。 3 討論 由于毛囊自身結(jié)構(gòu)復(fù)雜,從毛胚芽到發(fā)育成熟毛囊的過(guò)程中,可發(fā)生各種不
18、同類(lèi)型的毛囊腫瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤和瘤樣病變。因發(fā)生毛囊腫瘤,多見(jiàn)毛母質(zhì)瘤,而發(fā)生毛囊的其他腫瘤少見(jiàn)。查閱過(guò)去文獻(xiàn),大都見(jiàn)于個(gè)案病例的報(bào)道,因此,對(duì)于有些腫瘤的命名分類(lèi),缺乏統(tǒng)一的意見(jiàn)。如Nikolowski毛發(fā)腺瘤1與毛發(fā)濾泡瘤(腺瘤)2,按病理組織細(xì)胞類(lèi)型與形態(tài)的描述,毛發(fā)濾泡瘤又稱(chēng)毛發(fā)腺瘤,而Nikolowski毛發(fā)腺瘤則多可能發(fā)生毛發(fā)上皮瘤的一個(gè)特殊亞型(囊性腺樣上皮瘤)。發(fā)生毛囊腫瘤的所謂“浸潤(rùn)性毛母質(zhì)瘤”3,我們認(rèn)為大都可同于本組所見(jiàn)毛鞘癌的病理改變。因此,有關(guān)毛囊腫瘤的分類(lèi),按其組織起源及所見(jiàn)細(xì)胞類(lèi)型的不同,可分為:(1)起源原始毛胚與毛母細(xì)胞的毛母質(zhì)瘤與癌,毛發(fā)上皮瘤(良性和/或低度惡性)與毛母細(xì)胞瘤;(2)起源毛囊漏斗部的毛囊漏斗腫瘤(漏斗瘤)、圓錐漏斗狀棘皮瘤(擴(kuò)張毛孔)與毛鞘棘皮瘤,毛發(fā)濾泡瘤(腺瘤)與毛發(fā)濾泡癌;(3)起源外毛根鞘的增生性毛囊囊腫,良性與惡性增生性外毛根鞘瘤,毛鞘瘤與毛鞘癌;(4)未定類(lèi):促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤等。臨床病理特征與預(yù)后:發(fā)生良、惡性毛囊腫瘤,除毛鞘棘皮瘤病程短,一般臨床發(fā)病呈慢性經(jīng)過(guò)。發(fā)生毛囊的惡性腫瘤,常好發(fā)頭部、腹股溝、外陰、肛門(mén)旁及足趾等多毛發(fā)皮膚部位。病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年,甚至數(shù)十年。在本組病例中,僅1例肛門(mén)旁毛鞘瘤,于手術(shù)切除1年后復(fù)發(fā)
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