血液凈化概念

1、 血液凈化概念 血液凈化：把患者的血液引出身體外并通過(guò)一種凈化裝置，去除其中某些致病物質(zhì)，達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的。 原理：是利用彌散的原理：通過(guò)分子運(yùn)動(dòng)從濃度高的一側(cè)通過(guò)半透膜到達(dá)濃度低的一側(cè)，清除血液中有害物質(zhì)和過(guò)多的水分，分子量小于500道爾頓。如血中的尿素氮、肌酐、鉀、磷、氫離子等物質(zhì)通過(guò)透析膜向透析液側(cè)擴(kuò)散，透析液中的碳酸氫根、鈣等離子通過(guò)透析膜到達(dá)血液側(cè)。 血液凈化專(zhuān)業(yè)特點(diǎn) 1.高難度 設(shè)備更新速度快，操作難度大，缺少專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。 2.高費(fèi)用 患者并發(fā)癥多，治療費(fèi)用高。 3.高要求 各種治療和操作行為高度透明，治療時(shí)間漫長(zhǎng)，是患者賴(lài)以生存的主要治療方法 之一 ?；颊呒凹覍僖蟾?

2、4.高風(fēng)險(xiǎn) 治療范圍廣，涉及多學(xué)科，危重癥患者多，病情變化快。護(hù)理人員少，工作強(qiáng)度大。 血液凈化技術(shù)包括： 血液透析 血液濾過(guò) 血液透析濾過(guò) 血漿置換 血液灌流 免疫吸附 連續(xù)性腎臟治療(CRRT)等 腹膜透析 居家透析 目前已知的尿毒癥毒素有200余種 游離毒素 小分子毒素<500 中分子毒素 5005000 大分子毒素>5000 蛋白結(jié)合類(lèi) 毒素（25種）蛋白 血液透析適應(yīng)癥 () 終末期腎病，透析指證：非糖尿病腎病eGFR<10ml/(min173m)；糖尿病腎病eGFR<15ml/(min173m)。當(dāng)有下列情況時(shí)，可酌情提前開(kāi)始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療

3、等不能有效治療者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血，體重明顯下降和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其伴有惡心、嘔吐者。 （）急性腎損傷 （）藥物或毒物中毒 （）嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 血液濾過(guò)（）模仿正常人腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過(guò)多的水分和尿毒癥毒素，與血液透析相比，血液濾過(guò)具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。 對(duì)流：當(dāng)水通過(guò)透析膜大量移動(dòng)時(shí)會(huì)拖拽溶質(zhì)一起移動(dòng)，這一溶質(zhì)拖拽現(xiàn)象稱(chēng)為對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)。對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)是 一種伴隨大量溶體經(jīng)透析膜移動(dòng)同時(shí)發(fā)生的溶質(zhì)被清除的物理現(xiàn)象，大大改善了對(duì)中分子毒素的清除，但對(duì)小分子清除差，治療過(guò)程

4、需要補(bǔ)充大量滅菌、無(wú)致熱源的置換液。 血液濾過(guò)適應(yīng)癥 常規(guī)透析易發(fā)生低血壓 頑固性高血壓 常規(guī)透析不能控制的體液過(guò)多和心力衰竭 嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 尿毒癥神經(jīng)病變 心血管功能不穩(wěn)定，多臟器衰竭及病情危重者 血液透析濾過(guò) 血液透析濾過(guò)是血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過(guò)清除更多的中小分子物質(zhì) 適應(yīng)癥：同血液濾過(guò) 連續(xù)性腎臟治療 連續(xù)性腎臟替代治療（）是指一組血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱(chēng)。傳統(tǒng)的技術(shù)每天持續(xù)治療，目前臨床常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。治療的目的不

5、僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近年來(lái)擴(kuò)展到常見(jiàn)危重病人的搶救，成為各種危重救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣等同樣重要。 特點(diǎn) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床耐受性好，比較平穩(wěn)，持續(xù)、緩慢的方式清除廢物和水分，多用于中合并多器官衰竭的重癥ARF。 技術(shù)種類(lèi) 1緩慢連續(xù)超濾(SCUF) 2連續(xù)性 靜脈血液濾過(guò)(CVVH) 3連續(xù)性 靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF) 4連續(xù)性 靜脈血液透析(CVVHD) 5連續(xù)性高通量透析(CHFD) 6連續(xù)性高容量血液濾過(guò)(HVHF) 7連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(CPFA) 適應(yīng)癥 1腎臟疾病 （1）重癥急性腎損傷（AKI）：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒物，

6、如：AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 （2）慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué) 不穩(wěn)定等。 2非腎臟疾病 多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性重癥胰腺炎，外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。(IL-1 、 IL-6 、 TNF-、 CRP) 。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），擠壓綜合征、乳酸酸中毒、體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、過(guò)高熱等。 血 漿 置 換 血漿置換（plasma exchange，PE）是一種用

7、來(lái)清除血液中大分子的物質(zhì)的血液凈化療法。其基本過(guò)程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過(guò)血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。包括： 單重血漿置換 雙重血漿置換。 一、PE的治療原理 血漿置換適應(yīng)癥 1風(fēng)濕免疫性疾?。?系統(tǒng)性紅斑狼瘡（尤其是狼瘡性腦?。㈦y治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、抗磷脂抗體綜合征等。 2免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?重癥肌無(wú)力、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，lamBart-Eaton肌無(wú)力綜合征、多發(fā)性硬化病、慢性炎癥性多發(fā)性脫髓鞘性神經(jīng)病等。 3消化系統(tǒng)疾?。?重癥肝炎、嚴(yán)重肝衰竭、肝性

8、腦病、膽汁淤積性肝病、高膽紅素血癥等。 4血液系統(tǒng)疾病：多發(fā)性骨髓瘤、高 球蛋白血癥、冷球蛋白血癥、高黏滯綜合征（巨球蛋白血癥）、血栓性微血管病、新生兒溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。 5腎臟疾?。?抗腎小球基底膜病、急進(jìn)性腎小球腎炎、難治性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、系統(tǒng)性小血管炎、重癥狼瘡性腎炎等。 6器官移植： 器官移植前去除抗體（ABO血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等）、器官移植后排斥反應(yīng)。 7自身免疫性皮膚疾病： 大皰性皮膚病、天皰瘡、類(lèi)天皰瘡、中毒性表皮壞死松解癥、壞疽性膿皮病等。 8代謝性疾?。?純合子或半純合子型家族性高膽固醇血癥等。 9藥

9、物中毒： 藥物過(guò)量（如洋地黃中毒等）、與蛋白結(jié)合的毒物中毒。 10其它： 浸潤(rùn)性突眼等自身免疫性甲狀腺疾病、多臟器衰竭等。 免疫吸附 免疫吸附療法是近幾年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新技術(shù)，用于治療一些傳統(tǒng)方法難以奏效的疾病。它將高度特異性的抗原、抗體或某些具有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配體）與吸附材料（載體）結(jié)合，制成吸附（柱），利用其特異性吸附性能，選擇性或相對(duì)特異性地清除患者血液中內(nèi)源性致病因子，從而達(dá)到凈化血液，緩解病情的目的。 免疫吸附適應(yīng)癥 重癥 原發(fā)和復(fù)發(fā)性局灶性節(jié)段性腎小球硬化 相關(guān)性血管炎 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：重癥肌無(wú)力等 擴(kuò)張性心肌病 腎移植相關(guān)疾病 其它可能的指證：可用于自身免疫性疾病 免

10、疫吸附與血漿置換比較的優(yōu)勢(shì) 盡管免疫吸附與血漿置換同是清除體內(nèi)致病因子，但免疫吸附的臨床效果明顯優(yōu)于血漿置換。 選擇性更強(qiáng)：對(duì)血漿中抗體及免疫復(fù)合物的清除選擇性強(qiáng)，對(duì)凝血系統(tǒng)及正常血漿成分影響小，不影響藥物治療效果。 清除效率高不良反應(yīng)?。?jiǎn)未蚊庖呶角宄目贵w量是血漿置換的倍。 無(wú)需補(bǔ)充置換液：杜絕了輸血反應(yīng)及各種血源性傳染病發(fā)生的可能性。 血液灌流 血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、 代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。常與其它血液凈化方式結(jié)合形成不同的雜合式血液凈化療法。 適應(yīng)證1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器）