糖尿病酮癥酸中毒

1、糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房護(hù)理查房查房目的查房目的了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識(shí)了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識(shí)掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理做好糖尿病酮癥酸中毒病人的宣教查房?jī)?nèi)容病例介紹病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育查房?jī)?nèi)容病例介紹病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育病例介紹： 患者，周某某，女，16歲，既往有糖尿病史，因“多尿、口干、多飲5年，伴惡心、嘔吐10h”于2014年9月9日急診入院。 患者自述緣于2009年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多尿、口干、多飲，食量逐漸增加，體重逐漸下降，明確診斷為“1型糖尿病”。未規(guī)范治療。于2014年

2、9月9日上午出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、納差不適，自行休息無(wú)好轉(zhuǎn)，癥狀逐漸加重，于22：00急診入院，測(cè)隨機(jī)血糖38.04mmol/L,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.14，尿常規(guī)示：尿糖+4、酮體+3。我科會(huì)診，急診擬“糖尿病酮癥酸中毒”收住入科。 查體：T 36.4，P 106次/分，R 20次/分， BP 110/70mmHg 輔助檢查：生化：血糖38.04mmol/L 動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.14 尿液常規(guī)：GLU+4、KET+3 初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒查房?jī)?nèi)容病例介紹病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKADKA）：指糖尿病患者在各

3、種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不適當(dāng)升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群，系內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一。概念：什么是糖尿病酮癥或酮癥酸中毒？什么是糖尿病酮癥或酮癥酸中毒？體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏葡萄糖不能作為能量被利用人體自動(dòng)分解脂肪產(chǎn)生能量脂肪分解產(chǎn)生酮體酮體不斷蓄積發(fā)生酸中毒酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過(guò)了機(jī)體的代償能力時(shí)，血的PH值就會(huì)下降（7.35），這時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說(shuō)的糖尿病酮癥酸中毒酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時(shí)在血液含量很少，幾乎不被測(cè)出。酮體由-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成病因：急性感染治療不當(dāng)：自行減少或停用胰島素飲食

4、失調(diào)及胃腸道疾病各種應(yīng)激狀態(tài)，外傷、手術(shù)、精神刺激、心?；蚰X梗等10%-30%可無(wú)明顯誘因臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭兺Y并無(wú)酸中毒輕度有輕度酸中毒者酮癥酸中毒伴有昏迷，或雖無(wú)昏迷但二氧化碳結(jié)合低于10mmol/L中度重度早期癥狀早期癥狀血糖升高口渴乏力尿量增多中、晚期癥狀中、晚期癥狀 食欲不振、惡心、嘔吐 呼出的氣體有爛蘋(píng)果味，呼吸深大 心跳加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、四肢發(fā)冷 頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡、昏迷 脫水癥狀體征體征皮膚彈性減退、眼眶下陷、粘膜干燥等脫水癥、嚴(yán)重脫水可出現(xiàn)心率加快、血壓下降、心音低弱、脈搏稀疏、四肢發(fā)涼，體溫降低、深大呼吸、膝反射減弱或消失、昏迷。輔助檢查輔助檢查血糖血糖

5、明顯升高，多在明顯升高，多在16.7-50.0mmol/L16.7-50.0mmol/L 血酮血酮 定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量5mmol/L5mmol/L，有診斷意義。，有診斷意義。血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?pH7.35pH7.35血清電解質(zhì)血清電解質(zhì) 血納血納135mmol/L135mmol/L，偶可升高至，偶可升高至145mmol/L145mmol/L以上。血清鉀以上。血清鉀在病程初期正?；蚱停倌颍?、酸中毒可致血鉀升高。在病程初期正?；蚱停倌颍?、酸中毒可致血鉀升高。尿糖尿糖 強(qiáng)陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性尿酮尿酮 強(qiáng)陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性查房?jī)?nèi)容病例介紹病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施

6、健康教育治療原則治療原則 輕度酮癥酸中毒鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，密切觀察病情，監(jiān)測(cè)血糖、尿酮或血酮，用足胰島素。 中度和重度DKA應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，去除誘因。DKA 一經(jīng)確診，一經(jīng)確診，應(yīng)立即處理。應(yīng)立即處理。治療措施治療措施一般處理一般處理: :1.急抽血，查血糖、血酮體、電解質(zhì)，血?dú)夥治龅?2.留尿標(biāo)本，查尿糖與酮體、尿常規(guī) 3.保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧 4.加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量補(bǔ)液：補(bǔ)液：1.迅速建立兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素治療，一路為糾正水和電解質(zhì)失調(diào) 2.早期以補(bǔ)充生理鹽水為主，補(bǔ)液宜先快后慢，每天總量為4000-6000ml，

7、嚴(yán)重脫水者，日輸液量可達(dá)6000-8000ml 3.發(fā)生休克或低血糖者需補(bǔ)充膠體液如右旋糖酐、血漿或全血等，并給予其他抗休克治療治療措施治療措施胰島素的應(yīng)用：胰島素的應(yīng)用：1.迅速補(bǔ)充胰島素，糾正糖和脂肪代謝紊亂，和因此而繼發(fā)的高酮血癥和酸中毒。 2.選用短效胰島素，小劑量靜脈持續(xù)滴注，以每小時(shí)0.1U/kg靜脈維持 3.當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改用5%葡萄糖液500ml加胰島素12U靜滴，按此濃度持續(xù)滴注使血糖維持在11mmol/L 糾正電解質(zhì)及酸堿失衡：糾正電解質(zhì)及酸堿失衡： 1.糾正低血鉀 2.糾正酸中毒 查房?jī)?nèi)容病例介紹病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康

8、教育護(hù)理診斷護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低效性呼吸型態(tài)（深大呼吸）低效性呼吸型態(tài)（深大呼吸）焦慮焦慮知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn) 護(hù)理診斷 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與胰島素分泌或作用缺陷引起電解質(zhì)紊亂有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 食欲改善，血糖控制在理想范圍內(nèi) 護(hù)理措施 護(hù)理評(píng)價(jià) 9月23日患者食欲較入院明顯改善，血糖控制在理想范圍內(nèi)。1. 監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量2. 遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食，確定病人的熱量需要，并制定病人飲食計(jì)劃3. 提供良好的就餐環(huán)境4. 根據(jù)病人的病情制定相應(yīng)的護(hù)理措施5. 鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲。6. 必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

9、 護(hù)理診斷 低效性呼吸形型態(tài)（深大呼吸） 護(hù)理目標(biāo) 患者酮癥酸中毒糾正，呼吸平穩(wěn) 護(hù)理措施 護(hù)理評(píng)價(jià) 9月12日患者酮癥酸中毒糾正，呼吸平穩(wěn)1. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，做好護(hù)理記錄2. 持續(xù)吸氧，密切觀察患者紫紺有無(wú)改善，及時(shí)調(diào)整氧流量，注意保持呼吸道通暢3. 按醫(yī)囑正確使用抗菌素、化痰藥、解痙、平喘藥，以減輕肺部感染并發(fā)癥 護(hù)理診斷 焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 焦慮癥狀減輕或消失 護(hù)理措施 護(hù)理評(píng)價(jià) 9月18日焦慮緩解，積極配合治療；9月24日心態(tài)良好1. 宣教疾病相關(guān)知識(shí)2. 觀察患者情緒反應(yīng)，及時(shí)予心理支持3. 介紹成功病例，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝

10、疾病的信心4. 豐富業(yè)余愛(ài)好，轉(zhuǎn)移注意力5. 對(duì)患者取得的成功給予贊揚(yáng)和鼓勵(lì)6. 鼓勵(lì)家屬給予經(jīng)濟(jì)和情感支持7. 及時(shí)反饋病情好轉(zhuǎn)的信息，幫助患者樹(shù)立對(duì)待疾病的信息 護(hù)理診斷 知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)患者掌握疾病的知識(shí)與自我管理的方法 護(hù)理措施 護(hù)理評(píng)價(jià) 9月23日患者基本掌握疾病知識(shí)，能口述自我管理的方法。 1.宣教疾病相關(guān)知識(shí)2 飲食宣教，根據(jù)自身情況選擇合適的食物，達(dá)到使血糖平穩(wěn)的效果3 運(yùn)動(dòng)宣教，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，適量運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)胰島素的用法用量規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)了解病情 護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：低血糖反應(yīng) 護(hù)理目標(biāo)能夠預(yù)防低血糖反應(yīng)或發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)處理 護(hù)理

11、措施 護(hù)理評(píng)價(jià) 9月23日基本了解低血糖反應(yīng)癥狀，住院期間未發(fā)生低血糖反應(yīng)。 密切監(jiān)測(cè)血糖變化遵醫(yī)囑正確注射胰島素告知低血糖反應(yīng)的誘因，指導(dǎo)其了解低血糖反應(yīng)的癥狀及處理措施.隨身應(yīng)備急救卡及糖果等食品，以防發(fā)生低血糖時(shí)可以及時(shí)自救查房?jī)?nèi)容病例介紹病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療及急救措施護(hù)理診斷及相關(guān)措施健康教育得了糖尿病該怎么辦？得了糖尿病該怎么辦？ “五駕馬車(chē)五駕馬車(chē)”治療缺一不可：治療缺一不可： 飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、藥物治療飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、藥物治療 血糖監(jiān)測(cè)、自我管理教育血糖監(jiān)測(cè)、自我管理教育 飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 食物組成總原則：食物組成總原則： 高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質(zhì)、高纖維的膳食

12、。熱量的分配應(yīng)該盡量符合以下標(biāo)準(zhǔn)，脂肪占25%-30%,碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)比例7.0非空腹血糖(mmoL/L) 4.48.0 10.0 10.0糖化血紅蛋白（%） 7.5空腹血糖莫過(guò)七餐后血糖莫過(guò)十糖化蛋白三月查切記不要超過(guò)七如何自測(cè)血糖？如何自測(cè)血糖？正確測(cè)血糖的要點(diǎn)：正確測(cè)血糖的要點(diǎn)：測(cè)試前按摩采血部位清潔采血部位（用肥皂或溫水洗手）切勿擠壓采血 測(cè)試中血滴輕觸試紙頂一次性吸足足量血樣測(cè)試中不要移動(dòng)試紙和血糖儀測(cè)試后記錄測(cè)試結(jié)果試紙與針頭丟棄至封閉容器測(cè)試用品存放在干燥清潔處自我管理自我管理-低血糖低血糖低血糖低血糖非糖尿病患者：血非糖尿病患者：血糖糖.（）糖尿病患者：血糖

13、尿病患者：血糖糖3.9（70）低血糖的癥狀低血糖的癥狀低血糖的處理低血糖的處理 一旦發(fā)生低血糖，及時(shí)的救治非常重要，以使癥狀迅速緩解，避免處理不及時(shí)而出現(xiàn)不可逆的腦損傷。有條件者應(yīng)立即用血糖儀進(jìn)行測(cè)定，血糖小于3.8mmol/L，應(yīng)根據(jù)反應(yīng)的輕重迅速補(bǔ)充易被吸收的碳水化合物，如2-4塊糖果或方糖，一調(diào)羹食糖或峰蜜，200毫升的果汁或糖水，1-3塊糖尿病專用葡萄糖片，3-5塊餅干等，較輕的低血糖一般在15分鐘內(nèi)緩解，若未能緩解可再服用上述食物，若仍未緩解，則應(yīng)到醫(yī)院診治。如果低血糖發(fā)作離下次進(jìn)餐還有較長(zhǎng)一段時(shí)間（1-2小時(shí)以上），在糾正低血糖之后，還需要加食一份主食，如一片面包、一個(gè)面包、3-5

14、塊餅干等，這些食物能使血糖保持的時(shí)間較長(zhǎng)，防止再次低血糖。要強(qiáng)調(diào)的是阿卡波糖（拜糖平）引起的低血糖必須口服或靜脈給葡萄糖或注射胰高血糖素。低血糖的預(yù)防低血糖的預(yù)防按時(shí)進(jìn)食，生活規(guī)律化，若特殊原因不能按時(shí)進(jìn)餐時(shí)，應(yīng)預(yù)先吃些餅干、水果等；定時(shí)定量使用胰島素或口服降糖藥；保持恒定的運(yùn)動(dòng)量，不宜空腹運(yùn)動(dòng)，過(guò)大量運(yùn)動(dòng)前適當(dāng)進(jìn)食，或在醫(yī)生的指導(dǎo)下減少胰島素用量；有未覺(jué)察低血糖的病人，尤其在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、開(kāi)車(chē)或其他有一定活動(dòng)量前應(yīng)自備血糖儀，經(jīng)常測(cè)試血糖；應(yīng)用胰島素治療的糖尿病病人應(yīng)攜帶少量含糖食物及糖尿病急救卡，以備急需。所帶食物包括糖果和餅干。急救卡內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、所患疾病、所服藥物、家庭電話、住址、急救電話及若昏迷時(shí)應(yīng)如何糾救治；同時(shí)，要讓親友、同事、同學(xué)等與病人經(jīng)常在一起的人了解其所患的疾病、用的降糖藥物等，如果發(fā)生低血糖并昏迷時(shí)知道如何處理。對(duì)于年輕的以及健康狀況良好的用胰島素治療的病人來(lái)說(shuō)，若血糖控制滿意，偶爾發(fā)生低血糖，是不足為奇的，這點(diǎn)應(yīng)向病人解釋清楚。在每次低血糖發(fā)生時(shí)，都應(yīng)尋找原因，檢查一下治療方案是否恰當(dāng)，以便找出和修正不當(dāng)之處，預(yù)防低血糖的再發(fā)生，以及重癥低血糖的發(fā)生。我的姓名：緊急聯(lián)系人姓名：電話：地址：我患有糖尿病，若發(fā)現(xiàn)我神志不清或