建設(shè)工程安全監(jiān)督申報(bào)表(電子表格)

1、 監(jiān)督備案號(hào)： 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表工程名稱： 車間一、二 建設(shè)單位(申報(bào)單位)： 常州美煜精密機(jī)械有限公司 （蓋章）申報(bào)日期： 2016年4月5日 江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制 1-1 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請(qǐng)書 常州市武進(jìn)區(qū)建筑業(yè)安全監(jiān)督站 （安監(jiān)機(jī)構(gòu)）： 今有我單位建設(shè)的 車間一、二 工程，按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、建筑工程施工許可證管理辦法、建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你單位辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。序號(hào)申報(bào)資料備注1建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表原件2施工中標(biāo)通知書、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件3項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識(shí)考核合格證書復(fù)印

2、件4建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全文明施工承諾書。原件5工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案原件6保險(xiǎn)繳納憑證復(fù)印件7施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施原件8施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖原件9其它規(guī)定需要的文件聯(lián) 系 人：蔡煜軍 建設(shè)單位（蓋章）： 聯(lián)系電話2016年 4月 4日1-2 工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程概況工程名稱車間一、二工程地點(diǎn)常州戚墅堰富民路安全文明示范目標(biāo)省級(jí)/市級(jí)/合格合同開(kāi)工日期2016.3.25合同竣工日期2016.11.25工程類型工業(yè)結(jié)構(gòu)/層次框架/三、五建筑面積 9025m2工程造價(jià) 800萬(wàn)元建設(shè)單位名 稱常州美煜精密機(jī)械

3、有限公司地 址常州戚墅堰富民路法定代表人蔡羅根組織機(jī)構(gòu) 代碼證790856849項(xiàng)目負(fù)責(zé)人蔡煜軍聯(lián)系電場(chǎng)負(fù)責(zé)人吳國(guó)良聯(lián)系電理單位 名 稱常州東升建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司地 址常州戚墅堰區(qū)東城路368號(hào)三樓資質(zhì)等級(jí)乙級(jí)資質(zhì)證書號(hào)E232025937法定代表人高波組織機(jī)構(gòu) 代碼證68655689-7項(xiàng)目總監(jiān)姓 名孫虹聯(lián)系電格證書號(hào)32011769總監(jiān)代表姓 名/聯(lián)系電話/資格證書號(hào)/監(jiān)理姓 名韓冬姓 名俞冷飛資格證書號(hào)蘇建工監(jiān)員（常）12444號(hào)資格證書號(hào)蘇建工監(jiān)員（常）090122號(hào)工程師姓 名/姓 名/資格證書號(hào)/資

4、格證書號(hào)/施工總承包單位名 稱江蘇偉澤建設(shè)有限公司地 址常州溧陽(yáng)市溧城鎮(zhèn)陽(yáng)光城市建設(shè)中路10號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼證06621475-7安全生產(chǎn)許可證編號(hào)（蘇）JZ安許證字2013040211資質(zhì)證書號(hào)A3014032048-2/1資質(zhì)等級(jí)三級(jí)法定代表人胡小留安全考核證號(hào)蘇建安A（2013）0007588企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人楊志梁安全考核證號(hào)蘇建安A(2011)0010024企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人/安全考核證號(hào)/項(xiàng)目經(jīng)理姓 名湯平聯(lián)系電格等級(jí)及證書號(hào)二級(jí)安全考核證號(hào)蘇建安B（2015）0410125項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人趙永忠安全考核證號(hào)/安 全 員胡建偉安全考核證號(hào)蘇建安C（2013）041

5、0574安 全 員/安全考核證號(hào)/安 全 員/安全考核證號(hào)/安 全 員/安全考核證號(hào)/勘察單位名 稱江蘇宏建巖土工程技術(shù)有限公司地 址江蘇省常州市新北區(qū)368號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼證73530402-1法定代表人單國(guó)偉資質(zhì)證書號(hào)102321kj資質(zhì)等級(jí)甲級(jí)勘察項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓 名紀(jì)傳廣聯(lián)系電格等級(jí)及證書號(hào)注冊(cè)土木工程師（巖土）；102321AY005設(shè)計(jì)單位名稱常州順柯建筑設(shè)計(jì)有限公司地址江蘇常州湖塘江東路95號(hào)5樓組織機(jī)構(gòu)代碼證57377716-7法定代表人顧長(zhǎng)益資質(zhì)證書號(hào)A132028750資質(zhì)等級(jí)甲級(jí)設(shè)計(jì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名周憶復(fù)聯(lián)系電格證書及書號(hào)一級(jí)注

6、冊(cè)結(jié)構(gòu)，3202875S005我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。 建設(shè)單位（公章） 年 月 日意 見(jiàn)施工單位（蓋章）年 月 日意 見(jiàn)監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日1-3 建設(shè)工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱：車間一、二 建設(shè)單位：常州美煜精密機(jī)械有限公司施工單位：江蘇偉澤建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理：湯平監(jiān)理單位：常州東升建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 項(xiàng)目總監(jiān)：孫虹序號(hào)審 查 內(nèi) 容審查意見(jiàn)1施工單位是否持有效安全生產(chǎn)許可證有2項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員是否取得有效的安全生產(chǎn)考核合格證書。

7、符合規(guī)定要求3施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度建立情況有4是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書簽訂5是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計(jì)，專項(xiàng)方案是否有編制計(jì)劃有6安全文明施工措施費(fèi)是否有支付計(jì)劃或憑證有7擬進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的機(jī)械設(shè)備情況及布置方案有8施工現(xiàn)場(chǎng)“三通一平”、“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情況已設(shè)置9施工現(xiàn)場(chǎng)圍擋、大門、道路、臨時(shí)設(shè)施等是否符合規(guī)定要求符合規(guī)定要求10是否針對(duì)性地制定了工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案有11車輛沖洗設(shè)施、防揚(yáng)塵措施是否符合規(guī)定要求符合規(guī)定要求12其它事項(xiàng)審查結(jié)論：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材

8、料。1-4 施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱車間一、二建設(shè)單位負(fù)責(zé)人蔡煜軍總監(jiān)理工程師孫虹施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人趙永忠項(xiàng)目經(jīng)理湯平序號(hào)交底項(xiàng)目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況已交底2施工對(duì)毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響已交底3深基坑施工對(duì)周邊環(huán)境的影響無(wú)4施工對(duì)周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響已交底5施工現(xiàn)場(chǎng)的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置按標(biāo)準(zhǔn)要求合理設(shè)置6施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)周邊交通、行人、集貿(mào)市場(chǎng)和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響已交底7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動(dòng)對(duì)環(huán)境的污染和危害已交底8擬使用起重機(jī)械設(shè)備對(duì)周邊環(huán)境的影響已交底9施工

9、現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測(cè)資料已交底10其它可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源無(wú)交底方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日見(jiàn)證方負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日接收方負(fù)責(zé)人簽字：施工單位（章） 年 月 日可另附頁(yè)1-5 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱車間一、二結(jié)構(gòu)層次框架五/三施工單位江蘇偉澤建設(shè)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理湯平監(jiān)理單位常州東升建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司總監(jiān)理工程師孫虹分部分項(xiàng)工程內(nèi) 容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、基坑支護(hù)、降水工程 開(kāi)挖深度超過(guò)3m（含3m）的基坑(槽)支護(hù)、降水工程 雖未超過(guò)3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護(hù)、降水工程/二、土方開(kāi)挖工程 土方開(kāi)挖深度超過(guò)

10、3m（含3m）的基坑（槽）的土方開(kāi)挖工程/三、模板工程 及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上 ；搭設(shè)跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/及以上；集中線荷載15KN/及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系 2016.6.252016.7.20四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程 起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸2016.4.82016.9.20五、腳手架工程 搭設(shè)高度

11、在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程 新型及異型腳手架工程/六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除工程/七、其 他 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程2016.9.232016.10.20安全管理措施（可另附頁(yè)）：1、安全技術(shù)措施：通過(guò)安全設(shè)施，設(shè)備、安全裝置，安全檢測(cè)和監(jiān)測(cè)、安全操作程序、防護(hù)用品等，技術(shù)硬件的投入，實(shí)現(xiàn)技術(shù)系統(tǒng)措施

12、的本質(zhì)安全化。2、安全教育培訓(xùn)措施：對(duì)全員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，提高全員的安全素質(zhì)、包括：意識(shí)、知識(shí)、技能、態(tài)度、觀念等安全綜合素質(zhì)。執(zhí)行安全技術(shù)交底，監(jiān)督、檢查、整改隱患等管理方法，保障技術(shù)條件和環(huán)境達(dá)標(biāo)，人的行為規(guī)范，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的目的。3、安全管理措施：通過(guò)監(jiān)督檢查等管理方式，保障技術(shù)條件和環(huán)境達(dá)標(biāo)，以及人員的行為規(guī)范，以及安全生產(chǎn)的目的。項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說(shuō)明本項(xiàng)目工程所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項(xiàng)工程前的 “”內(nèi)打上“”，沒(méi)有的應(yīng)在“”內(nèi)打“

13、×”1-6 超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱車間一、二結(jié)構(gòu)層次框架五/三施工單位江蘇偉澤建設(shè)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理湯平監(jiān)理單位常州東升建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司總監(jiān)理工程師孫虹分部分項(xiàng)工程內(nèi)容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、 深基坑 工 程 開(kāi)挖深度超過(guò)5m（含5m）的基坑(槽)的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程 開(kāi)挖深度雖未超過(guò)5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑(槽)的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程/二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上 ；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總載荷15KN/及以上，集

14、中線載荷20KN/m及以上 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700kg以上/三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程 起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程/四、腳手架工 程 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程/五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程 可

15、能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程 文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程/六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程 開(kāi)挖深度超過(guò)16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程/安全管理措施（可另附頁(yè)）：1、安全技術(shù)措施：通過(guò)安全設(shè)施，設(shè)備、安全裝置，安全檢測(cè)和監(jiān)測(cè)、安全操作程序、防護(hù)用品等，技術(shù)硬件的投入，實(shí)現(xiàn)技術(shù)系統(tǒng)措施的本質(zhì)安全化。2、安全教育培訓(xùn)措施：對(duì)全員

16、進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，提高全員的安全素質(zhì)、包括：意識(shí)、知識(shí)、技能、態(tài)度、觀念等安全綜合素質(zhì)。執(zhí)行安全技術(shù)交底，監(jiān)督、檢查、整改隱患等管理方法，保障技術(shù)條件和環(huán)境達(dá)標(biāo)，人的行為規(guī)范，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的目的。3、安全管理措施：通過(guò)監(jiān)督檢查等管理方式，保障技術(shù)條件和環(huán)境達(dá)標(biāo)，以及人員的行為規(guī)范，以及安全生產(chǎn)的目的。項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說(shuō)明本項(xiàng)目工程所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項(xiàng)工程前的 “”內(nèi)打上“”，沒(méi)有的應(yīng)在“”內(nèi)打“×”1-7本工程安全生產(chǎn)

17、、文明施工措施費(fèi)實(shí)施方案根據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例和建設(shè)部建筑工程安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用及使用管理規(guī)定、江蘇省建設(shè)工程現(xiàn)場(chǎng)安全文明施工措施費(fèi)計(jì)價(jià)管理辦法、企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用管理辦法（財(cái)企201216號(hào)）以及本地區(qū)安全生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)管理要求，制定如下措施費(fèi)實(shí)施方案：1、本工程安全生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)用為： 25萬(wàn) 元；2、本工程開(kāi)工前，于2016年4月5日支付措施費(fèi) 1萬(wàn)元，工程施工至基礎(chǔ)完成再支付15萬(wàn)元，工程施工至主體完成再支付4萬(wàn)元，工程施工至主體結(jié)束支付尾款5萬(wàn)元；3、本工程考核獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)按現(xiàn)行規(guī)定支付。上述措施費(fèi)支付，在工程款支付票據(jù)上注明“措施費(fèi)”字樣。 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（

18、簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日1-8 施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人蔡煜軍總監(jiān)理工程師孫虹施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人趙永忠項(xiàng)目經(jīng)理湯平項(xiàng)目經(jīng)理簽字：施工單位（章） 2016年3月25日總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章） 2016年3月25日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 2016年3月25日施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護(hù)美觀、場(chǎng)內(nèi)平實(shí)、物料整齊、文明有序”的總體要求，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。1-9 建設(shè)工地文明施工承諾書常州市武進(jìn)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局：我們承建的 車間一、二 工程，將

19、嚴(yán)格按照武建發(fā)【2009】61號(hào)關(guān)于進(jìn)一步提升城區(qū)建設(shè)工地文明施工管理的通知的規(guī)定執(zhí)行，并作出如下承諾：1、圍墻（圍擋）按規(guī)定圍護(hù)，道路硬化，沖洗設(shè)備、排水溝、沉淀池設(shè)施等到位，并有專人負(fù)責(zé)。2、渣土挖運(yùn)承發(fā)包給具有資質(zhì)并經(jīng)城管部門核準(zhǔn)的承包單位，專人負(fù)責(zé)車輛的裝載和車輪沖洗，并按城管、交警部門核定的線路、時(shí)間運(yùn)行?，F(xiàn)場(chǎng)服從相關(guān)管理部門的檢查與管理。3、設(shè)置專門的生活垃圾堆場(chǎng)，并與工程所在環(huán)衛(wèi)部門簽訂“生活垃圾清運(yùn)協(xié)議”。4、工地物料堆放有序，建筑垃圾及時(shí)清運(yùn)，嚴(yán)格控制施工現(xiàn)場(chǎng)的揚(yáng)塵和噪音。5、業(yè)余學(xué)校按規(guī)定建立，勞務(wù)人員進(jìn)行全面培訓(xùn)，農(nóng)民工權(quán)益受到保障。6、工程項(xiàng)目部（監(jiān)理）人員到崗盡職，不掛靠、7、建設(shè)單位、施工單位和監(jiān)理單位各負(fù)其責(zé)，對(duì)建設(shè)行政主管部門發(fā)出的整改意見(jiàn)，認(rèn)真落實(shí)到位。8、如違反上述規(guī)定，自愿接受相關(guān)行政主管部門的查處。施工單位法定代表人（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日監(jiān)理單位法定代表人（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日建設(shè)單位法定代表人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日 二 建設(shè)工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件復(fù)查表建設(shè)工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件復(fù)查表監(jiān)督備案號(hào)： 工程名稱：車間一、