維持性血液透析患者人造血管內(nèi)瘺護(hù)理

1、    維持性血液透析患者人造血管內(nèi)瘺護(hù)理?xiàng)钚罚跤耠p，吳燕平 (天津市南開醫(yī)院腎內(nèi)科，天津 300100)摘 要 目的：探討人造血管內(nèi)瘺在維持性血液透析中的應(yīng)用情況及護(hù)理特點(diǎn)。方法：觀察維持性血液透析患者1例人造血管內(nèi)瘺的應(yīng)用情況及護(hù)理特點(diǎn)，包括首次使用時(shí)機(jī)，穿刺點(diǎn)選擇，穿刺方法，透析過程血流量，拔針要點(diǎn)及止血要點(diǎn)等。結(jié)果：該患者使用人造血管內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析治療兩百例次，人造血管內(nèi)瘺情況良好。結(jié)論：掌握人造血管內(nèi)瘺的使用護(hù)理方法，可有效保護(hù)人造血管內(nèi)瘺，延長(zhǎng)其使用壽命，確保良好的透析效果。關(guān)鍵詞 維持性血液透析;人造血管內(nèi)瘺良好的血管通路是尿毒癥患者

2、進(jìn)行維持性血液透析的重要保障，人造血管內(nèi)瘺主要用于血管條件差、無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維持性血透患者。由于糖尿病、老年患者日益增多,使用人造血管的患者也不斷增加。我院行人造血管植入術(shù)的維持性血液透析患者1例，現(xiàn)將其內(nèi)瘺的護(hù)理及使用體會(huì)總結(jié)如下。1 資料與方法1.1一般資料：患者，女，49歲，原發(fā)病為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，已行規(guī)律血液透析4年，因自身血管條件差(雙側(cè)前臂血管較細(xì))，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用3年后閉塞，于2009年1月行人造血管內(nèi)瘺植入術(shù)，患者透析頻率為3次/周，透析時(shí)間為4 h/次，血流量控制在220250 ml/min，通暢率為100%。1.2手術(shù)方法：手術(shù)材料為聚四氟乙烯(PTFE)人造血

3、管(美國(guó)GORE公司生產(chǎn))，手術(shù)方式采用左前臂血管貴要靜脈、肱動(dòng)脈U型端側(cè)吻合。至今患者人造血管內(nèi)瘺使用情況良好，血流量充足。2 穿刺方法2.1首次穿刺的時(shí)機(jī)：患者行人造血管內(nèi)瘺植入術(shù)后，術(shù)肢腫脹，予50%硫酸鎂濕敷及喜療妥外涂，4周后腫脹消失，術(shù)后8周內(nèi)瘺成熟，觸診內(nèi)瘺震顫良好，聽診血管雜音正常，進(jìn)行首次穿刺，血流量良好，治療順利。2.2內(nèi)瘺穿刺前的檢查：檢查內(nèi)瘺震顫情況，血管雜音聽診情況，如出現(xiàn)震顫及雜音減弱應(yīng)評(píng)估內(nèi)瘺血流量是否達(dá)透析要求，如出現(xiàn)輻射性震顫應(yīng)行彩超檢查內(nèi)瘺完整性。2.3內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)的選擇：穿刺前必須認(rèn)真了解血管走向，不要在人造血管的拐角處穿刺，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在動(dòng)靜脈吻合處3 c

4、m以下、瘺管“U”字彎以上區(qū)域，穿刺點(diǎn)應(yīng)輪流替換，間距控制在0.51.0 cm，使人造內(nèi)瘺得以充分的修養(yǎng)，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。2.4穿刺前消毒：穿刺前必須嚴(yán)格消毒,以免發(fā)生感染。消毒時(shí)以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外螺旋式旋轉(zhuǎn)達(dá)直徑8 cm左右的消毒面積，穿刺時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。2.5穿刺方法：穿刺時(shí)不用止血帶，動(dòng)靜脈端均采取向心方向進(jìn)針，穿刺針斜面向上以40°45°進(jìn)入人造血管，刺入管腔有明顯的落空感，確定有回血后，針尖順勢(shì)向內(nèi)推進(jìn)0.30.5 cm，用膠帶固定穿刺針，防止脫出。40°45°進(jìn)針的好處是能夠產(chǎn)生一種皮瓣效應(yīng)，當(dāng)穿刺針拔出時(shí)，發(fā)揮類似瓣膜的功能，

5、以減少穿刺點(diǎn)的出血1。3 人造血管內(nèi)瘺的護(hù)理3.1透析過程中的護(hù)理：患者人造血管植入側(cè)肢體禁止用于測(cè)量血壓及輸液，透析過程中定時(shí)觀察內(nèi)瘺情況，血流量應(yīng)保持在200 ml/min以上，每小時(shí)測(cè)量血壓1次，防止血壓過低造成內(nèi)瘺血流量不足、內(nèi)瘺閉塞及血栓形成。3.2治療結(jié)束時(shí)內(nèi)瘺的護(hù)理：治療結(jié)束拔出針頭后，要立即墊紗布以穿刺點(diǎn)為中心人工按壓內(nèi)瘺，注意不要在拔針過程中加壓，必須在拔針后加壓，以免穿刺針斜面切割血管;因人造血管內(nèi)瘺彈性差，缺乏血管內(nèi)皮的收縮功能，透析后的止血時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，壓迫時(shí)間以2030 min為宜，壓迫時(shí)間不宜過長(zhǎng);壓力適中，壓力的大小應(yīng)根據(jù)既能維持兩端相近的波動(dòng)或震顫，又能控制出血

6、的要求來調(diào)整，壓力過輕導(dǎo)致出血，壓力過重導(dǎo)致人造血管栓塞2。3.3穿刺失敗造成血腫的護(hù)理：在穿刺失敗后，應(yīng)立即拔出針頭，穿刺處立即給予按壓，防止皮下出血。如出現(xiàn)皮下出血、局部瘀斑的患者，應(yīng)用50%硫酸鎂局部濕敷，24 h后用喜療妥局部涂抹消腫。3.4防止血栓形成：當(dāng)發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有輕度發(fā)紅和局部硬結(jié)時(shí)，應(yīng)更換穿刺部位，避免使用止血松緊帶，避免按壓不當(dāng)或過重、過輕按壓造成的皮下血腫、損傷血管;避免脫水、失血、透析超濾過多引起低血壓。4 對(duì)患者的宣教及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行宣教，使其能夠自行檢查內(nèi)瘺的震顫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺異常。方法是用手觸摸瘺管全長(zhǎng)，能感覺到一種強(qiáng)有力的持續(xù)的振動(dòng)感時(shí)表明血管通暢，當(dāng)瘺管沒有震動(dòng)感

7、時(shí)表明瘺管可能阻塞。禁止使用內(nèi)瘺側(cè)肢體進(jìn)行重體力勞動(dòng)，防止內(nèi)瘺與硬物碰撞。在患者發(fā)生跌倒時(shí)，應(yīng)避免內(nèi)瘺側(cè)肢體著地，在休息時(shí)要防止壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，切勿穿緊身衣、小袖口的衣服或在有瘺管的手上帶手表。保持內(nèi)瘺的清潔，防止污物的污染，避免抓撓引起皮膚潰破感染，當(dāng)局部皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、發(fā)熱甚至有分泌物流出時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。5 小結(jié)人造血管內(nèi)瘺為自身血管條件差、無法建立血管通路的患者提供了可靠的血管通路,人造血管生物相容性好,長(zhǎng)期通暢率高，可用穿刺范圍較長(zhǎng)，血流量大，能反復(fù)穿刺，能夠充分滿足臨床要求。但人造血管穿刺后止血較困難，需人工按壓，在內(nèi)瘺動(dòng)靜脈連接處易形成血栓堵塞內(nèi)瘺。人造血管較易感染，可引起排異反應(yīng)，形成假性動(dòng)脈瘤，使用年限較短，且費(fèi)用較高，手術(shù)技術(shù)要求較高，難以臨床大范圍推廣。因此，對(duì)人造血管內(nèi)瘺的使用要嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，加強(qiáng)對(duì)人造血管的護(hù)理