高危妊娠婦女的護(hù)理

1、第六章高危妊娠婦女的護(hù)理【章節(jié)框架】高危妊娠婦女的護(hù)理高危妊娠及監(jiān)護(hù)范疇診斷監(jiān)護(hù)措施輔助檢查高危妊娠的治療要點(diǎn)及護(hù)理治療要點(diǎn)護(hù)理措施高危妊娠婦女的護(hù)理胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的護(hù)理胎兒宮內(nèi)窘迫的護(hù)理病因、病理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點(diǎn)護(hù)理措施新生兒窒息的護(hù)理病因、病理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點(diǎn)護(hù)理措施第一節(jié)高危妊娠及監(jiān)護(hù)一、范疇高危妊娠是指妊娠期有個(gè)人或社會(huì)不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥等可能危害孕婦、胎兒及新生兒或者導(dǎo)致難產(chǎn)者。高危妊娠基本包括了所有的病理產(chǎn)科。此次妊娠時(shí)含有下列一個(gè)或一個(gè)以上因素者均屬于高位妊娠的范疇。1.孕婦年齡 小于16歲或大于35歲，妊娠前體重40kg或70kg，身高14

2、0cm，收入低下、居住條件差、未婚或獨(dú)居、營(yíng)養(yǎng)低下及家屬有明顯的遺產(chǎn)性疾病。2.有異常妊娠病史者，如自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)（包括剖宮產(chǎn)史）、新生兒死亡、新生兒溶血性黃疸、新生兒畸形或有先天性或遺傳性疾病等。3.各種妊娠并發(fā)癥，如先兆流產(chǎn)、妊高征、前置胎盤、胎盤早期剝離、羊水過(guò)多或過(guò)少、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、過(guò)期妊娠、母兒血型不合等。4.各種妊娠合并癥，如心臟病、糖尿病、高血壓、腎臟病、肝炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、血液?。òㄘ氀?、病毒感染（風(fēng)疹、水痘）、肺結(jié)核等。5.可能發(fā)生分娩異常者，如胎位異常、巨大胎兒、多胎妊娠、骨盆異常、軟產(chǎn)道異常、頭盆不稱等。6.胎盤

3、功能不全。7.妊娠期接觸大量放射線、化學(xué)性毒物或服用過(guò)對(duì)胎兒有影響的藥物，尤其在妊娠最初3個(gè)月內(nèi)。8.盆腔腫瘤或曾有手術(shù)史等。二、診 斷仔細(xì)詢問(wèn)病史，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的臨床檢查和特殊檢查，可以找出孕婦存在的危險(xiǎn)因素，并為高危妊娠的診斷提供依據(jù)。（一）病史1.年齡因素。2.生育史（1）過(guò)去經(jīng)歷過(guò)2次或2次以上的流產(chǎn)，本次妊娠應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查。（2）不明原因的死產(chǎn)或新生兒死亡。（3）產(chǎn)道異常，如宮頸異常、子宮畸形等。（4）曾生育過(guò)低體重兒（出生體重小于2500g）或巨大兒（出生體重4000g）或發(fā)生過(guò)早產(chǎn)者。（5）曾經(jīng)有先兆子癇或子癇發(fā)作史。（6）有家族遺傳性疾病史者。（7）難產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)史者。（8）原

4、發(fā)不孕病人經(jīng)多年治療后懷孕者。（9）存在生殖器官疾病史者，如子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。3.妊娠合并內(nèi)科疾?。?）慢性高血壓疾病或特發(fā)性高血壓者。（2）慢性腎炎病史者。（3）糖尿病病史者。（4）先天性心臟病或其他心臟病病史者。（5）肺部疾病病史者。（6）嚴(yán)重貧血者。（7）肝炎病人。（8）甲狀腺疾病者等。4.致畸因素 有無(wú)病毒感染史或者接觸史，是否接受過(guò)放射線檢查或在有放射線的環(huán)境下工作等，是否服用過(guò)某些藥物等。（二）臨床檢查查體時(shí)注意以下項(xiàng)目是否存在或者有異常，這些項(xiàng)目的存在或異常往往提示存在某些方面的危險(xiǎn)。1.身高小于140cm。2.體重過(guò)輕或者超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%。3.血壓較基礎(chǔ)血壓高30/15

5、mmHg。4.眼底視網(wǎng)膜病變。5.心臟擴(kuò)大，心臟雜音或心律失常。6.腹部檢查發(fā)現(xiàn)與孕周不符或者胎位異常。7.骨盆測(cè)量各徑線小于正常值。8.胎動(dòng)監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)異常。9.胎心過(guò)快或較慢，宮縮過(guò)強(qiáng)或乏力。10.發(fā)生胎膜早破或者羊水污染。11.產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快或延長(zhǎng)。三、監(jiān)護(hù)措施完整的高危妊娠監(jiān)護(hù)包括婚前、孕前的保健咨詢工作，對(duì)不宜結(jié)婚或不宜生育者作好說(shuō)服教育工作；孕前及早孕期作好優(yōu)生咨詢及產(chǎn)前診斷工作；孕中期注意篩查妊娠并發(fā)癥或合并癥；孕晚期監(jiān)護(hù)及評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及安危情況，監(jiān)測(cè)胎盤功能并評(píng)估胎兒成熟度。具體的監(jiān)護(hù)措施為:（一）人工監(jiān)妒1.確定孕齡2.宮底高度及腹圍3.高危妊娠評(píng)分4.胎動(dòng)計(jì)數(shù)（二）繪制妊娠圖

6、妊娠圖是反映胎兒在宮內(nèi)發(fā)育及孕婦健康狀況的動(dòng)態(tài)曲線圖。將每次產(chǎn)前檢查所得的血壓、體重、宮底高度、腹圍、胎頭雙頂徑值、水腫、尿蛋白、胎位、胎兒心率等數(shù)值記錄于妊娠圖上，繪制成標(biāo)準(zhǔn)曲線，觀察動(dòng)態(tài)變化。其中宮底高度曲線是妊娠圖中最重要的曲線。開(kāi)始繪制妊娠圖最好的孕周是A.孕10周B.孕20周C.孕30周D.孕35周E.孕40周答疑編號(hào)700803060101 【正確答案】B通常在妊娠圖中標(biāo)出正常懷孕情況下人群的第10百分位線和第90百分位線檢查值，如果每次的檢查結(jié)果連成的曲線在上述標(biāo)準(zhǔn)兩線之間，提示基本正常，如果高于上線或者低于下線就要引起醫(yī)務(wù)人員重視，指導(dǎo)孕婦積極進(jìn)行孕期保健和適當(dāng)增加檢

7、查次數(shù)。（三）儀器監(jiān)護(hù)1.B超 2.胎心聽(tīng)診 3.胎心電子監(jiān)護(hù) 4.胎兒心電圖監(jiān)測(cè) 5.羊膜鏡檢查3.胎心電子監(jiān)護(hù) （1）胎心率的監(jiān)測(cè):監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率可有兩種基本變化:基線胎心率周期性胎心率?；€胎心率是在無(wú)宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的胎心率，必須持續(xù)觀察10分鐘以上。正常足月胎兒的胎心率呈小而快的有節(jié)律的周期性變化，主要在120160次/分之間波動(dòng)。若基線胎心率在100120次/分為輕度心動(dòng)過(guò)緩；100次/分則為明顯心動(dòng)過(guò)緩；160180次/分為輕度心動(dòng)過(guò)速，180次/分為明顯心動(dòng)過(guò)速。胎心基線變異又稱基線擺動(dòng)，即在胎心率基線上的上下周期性波動(dòng)，這是胎兒本身的生理性變化。胎心基線變異的存在說(shuō)明

8、胎兒有一定的儲(chǔ)備能力。正常胎心基線變異在525次/分之間。若基線變異5次/分，表示胎心基線率呈平坦型即基線擺動(dòng)消失，儲(chǔ)備能力差；基線變異25次/分為變異度增加，基線呈跳躍型?；€擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失。胎心率（FHR）基線-小結(jié)無(wú)胎動(dòng)、無(wú)胎動(dòng)、無(wú)宮縮影響時(shí)，10分鐘以上FHR的平均值。 心搏次數(shù)：心動(dòng)過(guò)速（FHR160bpm）心動(dòng)過(guò)緩（FHR120bpm）FHR變異 ：指FHR有小的周期性波動(dòng)。擺動(dòng)振幅：心率有一定的波動(dòng)。范圍正常為625bpm。擺動(dòng)頻率：1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)，正常6次。基線擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備

9、能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失。周期性胎心率是指與子宮收縮有關(guān)的胎心率變化。它有三種情況:無(wú)變化：子宮收縮后胎心率仍保持原基線率不變。加速：即在子宮收縮后胎心率基線逐漸上升，增加的范圍約為1520次/分，很少超過(guò)3540次/分，這可能是因?yàn)樘很|干局部或臍靜脈暫時(shí)受壓的緣故。減速：又可分為三種。早期減速變異減速晚期減速胎心率加速胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)。早期減速胎頭受壓變異減速臍帶受壓晚期減速胎兒窘迫晚期減速胎兒窘迫（2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力的方法無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）：用于觀察胎心基線的變異及胎動(dòng)后胎心率的

10、情況。正常情況下，20分鐘內(nèi)至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速15次/分稱NST有反應(yīng)。如少于3次或胎心率加速不足15次/分稱NST無(wú)反應(yīng)，應(yīng)延長(zhǎng)試驗(yàn)時(shí)間至40分鐘，若仍無(wú)反應(yīng)，孕周又36周時(shí)，應(yīng)再做縮宮素激惹試驗(yàn)。宮縮壓力試驗(yàn)（CST）或縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：是通過(guò)子宮收縮造成的胎盤一過(guò)性缺氧負(fù)荷試驗(yàn)及測(cè)定胎兒儲(chǔ)備能力的試驗(yàn)。臨產(chǎn)后連續(xù)描繪宮縮與胎心率共10分鐘作為基數(shù)，若無(wú)宮縮則靜脈滴注小劑量縮宮素使子宮出現(xiàn)規(guī)律性收縮，每次收縮30秒，再連續(xù)觀察至少3次宮縮以判斷結(jié)果。試驗(yàn)陰性是指胎心率無(wú)晚期減速，胎動(dòng)后胎心率加快。說(shuō)明一周內(nèi)無(wú)大的危險(xiǎn)。試驗(yàn)陽(yáng)性即胎心率晚期減速連續(xù)出現(xiàn)，頻度占到宮縮的1/

11、2，至少說(shuō)明胎兒氧合狀態(tài)是不理想的。如果試驗(yàn)陽(yáng)性伴胎動(dòng)后無(wú)胎心率改變，說(shuō)明在慢性缺氧的基礎(chǔ)上很容易出現(xiàn)代謝性酸中毒，常需立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。四、輔助檢查1.胎兒畸形檢查 常用的如甲胎蛋白測(cè)定，血清標(biāo)記物妊娠相關(guān)蛋白A（PAPP-A）等。2.胎盤功能檢查 可以采用孕婦血、尿雌三醇測(cè)定，孕婦血清胎盤生乳素測(cè)定，孕婦血清妊娠特異性糖蛋白測(cè)定，陰道脫落細(xì)胞檢查，胎盤酶的測(cè)定等方法進(jìn)行判斷。3.胎兒成熟度檢查 即抽取羊水進(jìn)行分析，是常用的也是正確判斷胎兒成熟度的方法。常用的方法有羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S），羊水中肌酐值，膽紅素類物質(zhì)含量，淀粉酶值及脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率等。4.胎兒缺氧及程度檢查 常用的

12、如胎兒頭皮血?dú)鉁y(cè)定，胎兒頭皮血乳酸測(cè)定，胎兒血氧飽和度等。第二節(jié)高危妊娠的治療原則及護(hù)理一、治療原則高危妊娠的處理原則是預(yù)防和治療引起高危妊娠的病因因素。（一）一般處理1.增加營(yíng)養(yǎng)2.臥床休息（二）病因處理1.遺傳性疾病 做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，預(yù)防為主。對(duì)有下列情況的孕婦應(yīng)做羊水穿刺遺傳學(xué)診斷：孕婦年齡35歲；曾經(jīng)生育先天愚型患兒或有家族史；孕婦有先天性代謝障礙（酶系統(tǒng)缺陷）疾病或染色體異常的家族史；有神經(jīng)管開(kāi)放性畸形兒妊娠史等。一般在妊娠1420周左右做羊水穿刺，有異常者要終止妊娠。2.妊娠并發(fā)癥 如前置胎盤、胎盤早期剝離、妊娠高血壓綜合征等。本類疾病易引起胎兒發(fā)育障礙或死胎，或者危及母兒

13、生命等，應(yīng)認(rèn)真作好圍生期保健，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群，預(yù)防并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。3.妊娠合并癥 尤其合并有腎病、心臟病、糖尿病、貧血、肝炎、肺結(jié)核等病人。疾病與妊娠之間相互影響，可危及孕產(chǎn)婦和胎、嬰兒的健康或生命，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑積極處理。 （三）產(chǎn)科處理1.提高胎兒對(duì)缺氧的耐受力，可按醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)藥物。2.間歇吸氧，特別對(duì)胎盤功能減退的孕婦吸氧可以改善胎兒的血氧飽和度。3.預(yù)防早產(chǎn)，指導(dǎo)孕婦避免猛烈的運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物處理。4.選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)方式終止妊娠。5.產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察胎心變化，給予吸氧，盡量少用麻醉鎮(zhèn)靜藥物。6.經(jīng)陰道分娩者應(yīng)盡量縮短第二產(chǎn)程，并作好新生兒的搶救準(zhǔn)備

14、。7.高危兒應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后監(jiān)護(hù)。二、護(hù)理措施1.心理護(hù)理2.一般護(hù)理3.健康指導(dǎo)4.病情觀察5.作好檢查和治療配合第三節(jié)胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的護(hù)理【節(jié)框架】胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的護(hù)理胎兒宮內(nèi)窘迫的護(hù)理病因、病理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點(diǎn)護(hù)理措施胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的護(hù)理新生兒窒息的護(hù)理病因、病理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點(diǎn)護(hù)理措施一、胎兒宮內(nèi)窘迫的護(hù)理胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命者。胎兒窘迫是一種綜合征，主要發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程，也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。（一）病因病理胎兒窘迫的病因涉及多方面，主要是：母體因素胎兒因素臍帶

15、、胎盤因素基本病理生理變化是缺血缺氧引起的一系列變化。缺氧早期或者一過(guò)性缺氧，機(jī)體主要通過(guò)減少胎盤和自身耗氧量代償，胎兒則通過(guò)減少對(duì)腎與下肢血供等方式來(lái)保證心腦血流量，不產(chǎn)生嚴(yán)重的代償障礙及器官損害。缺氧嚴(yán)重則可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。缺氧初期通過(guò)自主神經(jīng)反射引起血壓上升及心率加快，胎兒的大腦、腎上腺、心臟及胎盤血流增加，而腎、肺、消化系統(tǒng)等血流減少，出現(xiàn)羊水減少、胎兒發(fā)育遲緩等。若缺氧繼續(xù)加重，則轉(zhuǎn)為興奮迷走神經(jīng)，血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量減少，主要臟器功能由于血流不能保證而受損，于是胎心率減慢。缺氧繼續(xù)發(fā)展下去，可引起嚴(yán)重的臟器功能損害，尤其可以引起缺血缺氧性腦病，甚至胎死宮內(nèi)。主要表現(xiàn)為胎動(dòng)減少，胎

16、心監(jiān)護(hù)基線變異差，出現(xiàn)晚期減速，甚至出現(xiàn)呼吸抑制。由于缺氧時(shí)腸蠕動(dòng)加快，肛門括約肌松弛引起胎糞排出。此過(guò)程可以形成惡性循環(huán)，更加重母兒的危險(xiǎn)。（二）臨床表現(xiàn)胎兒窘迫的主要表現(xiàn)為胎心音改變、胎動(dòng)異常及羊水胎糞污染或羊水過(guò)少，嚴(yán)重者胎動(dòng)消失。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可以分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫。1.急性胎兒窘迫 多發(fā)生在分娩期，主要表現(xiàn)為胎心率加快或減慢，宮縮壓力試驗(yàn)或縮宮素壓力試驗(yàn)等出現(xiàn)頻繁的晚期減速或可變減速；羊水胎糞污染和胎兒頭皮血pH下降，出現(xiàn)酸中毒。2.慢性胎兒窘迫 可致胎兒生長(zhǎng)受限，多發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重，主要表現(xiàn)為胎動(dòng)減少或消失，NST基線平直，胎兒發(fā)展受限，胎盤功能減

17、退，羊水胎糞污染等。羊水胎糞污染可分為3度：度為淺綠色；度為黃綠色并混濁；度為棕黃色，稠厚。（三）輔助檢查1.胎盤功能檢查2.胎心監(jiān)測(cè)3.胎兒頭皮血血?dú)夥治觯ㄋ模┲委熢瓌t1.急性胎兒窘迫者，積極尋找原因并給予及時(shí)糾正，如宮頸未完全擴(kuò)張，胎兒窘迫情況不嚴(yán)重者，給予吸氧，囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，如胎心率變?yōu)檎?，可繼續(xù)觀察；如宮口開(kāi)全，胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，應(yīng)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒；如因縮宮素使宮縮過(guò)強(qiáng)造成胎心率減慢者，應(yīng)立即停止使用，繼續(xù)觀察，病情緊迫或經(jīng)上述處理無(wú)效者，立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。2.慢性胎兒窘迫者，應(yīng)根據(jù)孕周、胎兒成熟度和窘迫程度決定處理方案。首先應(yīng)指導(dǎo)孕婦采取左側(cè)臥位，間斷吸

18、氧，積極治療各種合并癥或并發(fā)癥，密切監(jiān)護(hù)病情變化。如果無(wú)法改善，則應(yīng)在促使胎兒成熟后迅速終止妊娠。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理2.心理護(hù)理二、新生兒窒息的護(hù)理新生兒窒息是指胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無(wú)呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，為新生兒死亡及傷殘的主要原因之一。（一）病因、病理胎兒窘迫；胎兒吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成氣體交換受阻；缺氧、滯產(chǎn)、產(chǎn)鉗術(shù)使胎兒顱內(nèi)出血及腦部長(zhǎng)時(shí)間致呼吸中樞受到損害；產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中接近胎兒娩出時(shí)使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑，抑制了呼吸中樞及早產(chǎn)、肺發(fā)育不良、呼吸道畸形等都可引起新生兒窒息。窒息可致新生兒缺氧，引起原發(fā)性呼吸暫停、繼發(fā)性呼吸暫停，低氧和呼吸性酸中毒可引

19、起體內(nèi)血液重新分布，保證心、腦、腎上腺等處的血液供應(yīng)，當(dāng)缺氧持續(xù)存在，可導(dǎo)致重度代謝性酸中毒，造成腦損傷。（二）臨床表現(xiàn)根據(jù)窒息程度分輕度窒息和重度窒息，以Apgar評(píng)分為其指標(biāo)。1.輕度（青紫）2.重度（蒼白）出生后5分鐘Apgar評(píng)分對(duì)估計(jì)預(yù)后很有意義。評(píng)分越低，酸中毒和低氧血癥越嚴(yán)重，如5分鐘的評(píng)分?jǐn)?shù)3分，則新生兒死亡率及日后發(fā)生腦部后遺癥的機(jī)會(huì)明顯增加。（三）輔助檢查1.對(duì)新生兒進(jìn)行2.血?dú)夥治?.生化檢查（四）治療措施以預(yù)防為主，一旦發(fā)生及時(shí)搶救，動(dòng)作迅速、準(zhǔn)確、輕柔，避免發(fā)生損傷。估計(jì)胎兒娩出后有窒息的危險(xiǎn)應(yīng)作好復(fù)蘇準(zhǔn)備如人員、藥品、器械、氧氣等。如果發(fā)生了窒息要及時(shí)按A（清理呼吸道）、B（建立呼吸，