病例討論——橋腦中央髓鞘溶解癥

1、病例討論病例討論橋腦中央髓鞘橋腦中央髓鞘溶解癥溶解癥2病病 歷歷 摘摘 要要患者女，患者女，59歲，歲，11月月5日日10:00來院急診。來院急診。主訴：頭暈、嘔吐主訴：頭暈、嘔吐3天，昏迷天，昏迷1天天現(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于11月月3日晨起時出現(xiàn)頭暈，耳鳴，惡心、嘔吐，轉(zhuǎn)頸日晨起時出現(xiàn)頭暈，耳鳴，惡心、嘔吐，轉(zhuǎn)頸誘發(fā)，在家臥床休息。無頭疼、胸痛、腹痛等。休息后頭暈有好誘發(fā)，在家臥床休息。無頭疼、胸痛、腹痛等。休息后頭暈有好 轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)，但未完全緩解，食欲不好，基本不進食。二便正常。但未完全緩解，食欲不好，基本不進食。二便正常。3病病 歷歷 摘摘 要要11月月3日晚去附近的社區(qū)醫(yī)院就診，診斷

2、日晚去附近的社區(qū)醫(yī)院就診，診斷 “腦供血不足腦供血不足”。 給予補液：給予補液：5% GS 1500毫升毫升+丹參丹參20毫升、銀杏達莫毫升、銀杏達莫20毫升靜脈滴注，口服阿司毫升靜脈滴注，口服阿司匹林日。當晚尿量多。匹林日。當晚尿量多。11月月4日上午查：日上午查： 血鈉血鈉102 mmol/L，氯氯76 mmol/L，鈣，鈣1.10 mmol/L，鉀，鉀 3.4 mmol/L；血糖：；血糖：15 mmol/L。 給補液：給補液：NS 1000毫升、林格氏液毫升、林格氏液500毫升毫升+10%Nacl 30毫升。毫升。晚起出現(xiàn)全身無力。晚起出現(xiàn)全身無力。11月月5日早上家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應，

3、即送上級醫(yī)日早上家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應，即送上級醫(yī)院急診。院急診。4病病 歷歷 摘摘 要要既往史：高血壓病既往史：高血壓病8 8年，長期服藥，血壓控制正常。無糖尿病史。年，長期服藥，血壓控制正常。無糖尿病史。家族史：父親有腦梗死病史，已故。其姐有高血壓病史。家族史：父親有腦梗死病史，已故。其姐有高血壓病史。入院體格檢查：入院體格檢查：T 36.7T 36.7，P 86P 86次次/ /分，分，R 22R 22次次/ /分，分，Bp 130/80mmHgBp 130/80mmHg 神志不清，推入診室，昏迷狀態(tài)，皮膚干燥，體檢不合作，鞏膜不神志不清，推入診室，昏迷狀態(tài)，皮膚干燥，體檢不合作，鞏膜不

4、黃，雙眼裂黃，雙眼裂5mm5mm，不能閉合，無眼球自主活動，雙瞳孔，不能閉合，無眼球自主活動，雙瞳孔2.5mm2.5mm，對光，對光 無反應，壓眶無痛苦表情及肢體活動，角膜反射消失。頸軟。心肺無反應，壓眶無痛苦表情及肢體活動，角膜反射消失。頸軟。心肺 檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹軟，無塊物，肝、脾肋下未及。檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹軟，無塊物，肝、脾肋下未及。四肢肌力檢查不合作，肌張力增高，膝腱反射亢進，雙側(cè)巴氏征陽性。四肢肌力檢查不合作，肌張力增高，膝腱反射亢進，雙側(cè)巴氏征陽性。5病病 歷歷 摘摘 要要輔助檢查：輔助檢查：1111月月5 5日急診日急診血常規(guī)血常規(guī):WBC 5.2:WBC 5.210109 9

5、/L/L，N 77.8%N 77.8%，L 10%L 10%，Hb 79g/LHb 79g/L，PLT 150PLT 15010109 9 /L/L。尿常規(guī)：尿糖尿常規(guī)：尿糖+ +，余正常。，余正常。生化：肝功能、腎功能、血脂正常；心肌酶正常。生化：肝功能、腎功能、血脂正常；心肌酶正常。 電解質(zhì)：血鈉電解質(zhì)：血鈉122mmol/L122mmol/L，血氯，血氯81mmol/L81mmol/L，血鈣，血鈣 1.2mmol/L 1.2mmol/L， 血鉀血鉀3.8mmol/L3.8mmol/L。血糖，糖化血紅蛋白：正常。血糖，糖化血紅蛋白：正常。 B B超：肝、膽、脾、腎無異常。超：肝、膽、脾、腎

6、無異常。 頭顱頭顱 CT CT：正常；：正常； ECG ECG：T T、U U波改變；波改變； X X 胸片：正常。胸片：正常。6病病 歷歷 摘摘 要要入院診斷：入院診斷：1 1、腦梗死、腦梗死腦干；腦干；2 2、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂診療經(jīng)過：診療經(jīng)過： 入院后給予阿司匹林鼻飼、補鈉、氯、鈣，營養(yǎng)神經(jīng)、對癥等治入院后給予阿司匹林鼻飼、補鈉、氯、鈣，營養(yǎng)神經(jīng)、對癥等治 療，第二天患者有眼球自主活動，壓眶有痛苦表情及輕微肢體活動。療，第二天患者有眼球自主活動，壓眶有痛苦表情及輕微肢體活動。1111月月6 6日：鈉日：鈉139mmol/L139mmol/L，氯，氯90mmol/L90mmol/L，

7、鈣，鈣2.0mmol/L2.0mmol/L，鉀，鉀.4.0mmol/L.4.0mmol/L。1111月月8 8日：電解質(zhì)：正常。日：電解質(zhì)：正常。 腦電圖：大量高幅腦電圖：大量高幅波與波與波，見較多高幅尖慢波周期性活動。波，見較多高幅尖慢波周期性活動。1111月月1212日：頭日：頭MRIMRI：雙側(cè)基底節(jié)可見缺血性病灶，腦橋中央呈長：雙側(cè)基底節(jié)可見缺血性病灶，腦橋中央呈長T1T1、 長長T2T2異常信號，邊緣清楚，無占位現(xiàn)象。頭異常信號，邊緣清楚，無占位現(xiàn)象。頭MRAMRA：未見異常。：未見異常。頭顱頭顱 MRI7T1WI呈低信號強度影，呈低信號強度影， T2WI為高信號影為高信號影89病病

8、 歷歷 摘摘 要要診療經(jīng)過：診療經(jīng)過： 住院一周，患者除了意識障礙外，其他生命體征穩(wěn)定，繼住院一周，患者除了意識障礙外，其他生命體征穩(wěn)定，繼續(xù)給以神經(jīng)節(jié)苷脂、肢體康復、高壓氧等綜合治療二周，病人續(xù)給以神經(jīng)節(jié)苷脂、肢體康復、高壓氧等綜合治療二周，病人仍呼之不應，無肢體自主活動及言語，有自主眼球活動及睜閉仍呼之不應，無肢體自主活動及言語，有自主眼球活動及睜閉眼動作，不能示意，角膜反射靈敏，壓眶無反應，四肢肌張力眼動作，不能示意，角膜反射靈敏，壓眶無反應，四肢肌張力增高，病理反射陽性。增高，病理反射陽性。一月后家屬放棄繼續(xù)治療，自動出院。一月后家屬放棄繼續(xù)治療，自動出院。10病病 例例 討討 論論請

9、問：需要補充的病史？請問：需要補充的病史？問題：問題：1 1、主要診斷、主要診斷 ? ?2 2、怎樣鑒別診斷、怎樣鑒別診斷 ? ?3 3、該病例提示的問題、該病例提示的問題 ? ?PBLPBL（Problem-Based LearningProblem-Based Learning）模式）模式 ( (病例病例- -問題問題- -自學自學- -討論討論- -小結(jié)小結(jié)) )11一、診一、診 斷斷 ? ?病例特點：病例特點：1 1、老年女性，亞急性起?。焕夏昱?，亞急性起病；2 2、頭暈、耳鳴、嘔吐為起始和主要癥狀，轉(zhuǎn)頸誘發(fā)，休息后癥狀好轉(zhuǎn)；、頭暈、耳鳴、嘔吐為起始和主要癥狀，轉(zhuǎn)頸誘發(fā)，休息后癥狀好

10、轉(zhuǎn)；3 3、第、第2 2天有嚴重的低鈉血癥，給予氯化鈉、林格氏液加高滲氯化鈉液體，天有嚴重的低鈉血癥，給予氯化鈉、林格氏液加高滲氯化鈉液體， 共共15001500毫升。第毫升。第3 3天出現(xiàn)昏迷（病情進展）。天出現(xiàn)昏迷（病情進展）。4 4、入院時、入院時 T T、P P、R R、Bp Bp 正常，深昏迷（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)）、雙側(cè)眼瞼正常，深昏迷（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)）、雙側(cè)眼瞼 不能閉合（雙側(cè)面神經(jīng)受累）、腱反射亢進（上運動神經(jīng)系統(tǒng)受損）、不能閉合（雙側(cè)面神經(jīng)受累）、腱反射亢進（上運動神經(jīng)系統(tǒng)受損）、 病理征陽性（錐體束受損）病理征陽性（錐體束受損）12一、診一、診 斷斷 ? ?病例特點：病例特點

11、：5 5、4 4日的血鈉日的血鈉102mmol/L102mmol/L；5 5日日 血鈉血鈉122mmol/L122mmol/L；6 6日日 血鈉血鈉139mmol/L139mmol/L； 8 8日日 電解質(zhì)正常。電解質(zhì)正常。 每日的血鈉濃度差每日的血鈉濃度差1515mmol/L（20、17） 腦電圖：大量高幅腦電圖：大量高幅波與波與波，高幅尖慢波周期性活動波，高幅尖慢波周期性活動異常。異常。 頭頭MRIMRI：腦橋中央呈長：腦橋中央呈長T1T1、長、長T2T2異常信號，無占位現(xiàn)象，異常信號，無占位現(xiàn)象， 雙基底節(jié)可見腔隙性缺血性病灶。雙基底節(jié)可見腔隙性缺血性病灶。 頭頭MRAMRA：正常。：正

12、常。 13一、診斷一、診斷 ? ? 定位：橋腦；定性：血管？炎癥？腫瘤？變性？其他定位：橋腦；定性：血管？炎癥？腫瘤？變性？其他 入院診斷：入院診斷：1、腦干梗死、腦干梗死 2、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂臨床思維臨床思維1 1、亞急性起病、亞急性起?。ǚ羌毙裕ǚ羌毙裕? 2、4 4日出現(xiàn)嚴重的低鈉血癥日出現(xiàn)嚴重的低鈉血癥（與腦梗死間的關(guān)系？）（與腦梗死間的關(guān)系？）3 3、治療中、治療中2424小時間血鈉濃度變化小時間血鈉濃度變化15mmol/L15mmol/L（有否臨床意義）（有否臨床意義）4 4、第三天出現(xiàn)腦干受損的體征、第三天出現(xiàn)腦干受損的體征（為什么在治療中病變加重）（為什么在治療中病變加

13、重）5 5、診斷腦干梗死質(zhì)疑、診斷腦干梗死質(zhì)疑（與電解質(zhì)紊亂的診斷有否關(guān)系）（與電解質(zhì)紊亂的診斷有否關(guān)系）6 6、MRIMRI上顯示橋腦異常信號，但無占位效應上顯示橋腦異常信號，但無占位效應（腦梗死？腫瘤？）（腦梗死？腫瘤？）7 7、MRAMRA未顯示腦血管的病變未顯示腦血管的病變（腦梗死？）（腦梗死？） 14二、鑒別診斷二、鑒別診斷? ?1 1、急性腦梗死：、急性腦梗死：（支持點）老年患者，有高血壓病史、腦梗死家族史。有神經(jīng)系統(tǒng)體（支持點）老年患者，有高血壓病史、腦梗死家族史。有神經(jīng)系統(tǒng)體征：昏迷、雙側(cè)貝爾征、腱反射亢進、錐體征陽性，征：昏迷、雙側(cè)貝爾征、腱反射亢進、錐體征陽性，MRIMRI

14、上橋腦部位出現(xiàn)上橋腦部位出現(xiàn)T1T1低信號、低信號、T2T2高信號病灶?？墒腔颊撸ú恢С贮c）起病呈亞急性，頭暈、高信號病灶?？墒腔颊撸ú恢С贮c）起病呈亞急性，頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐在休息后能減輕，提示發(fā)病二天內(nèi)無明顯持續(xù)性的神耳鳴、惡心、嘔吐在休息后能減輕，提示發(fā)病二天內(nèi)無明顯持續(xù)性的神經(jīng)系統(tǒng)病變。在治療過程中出現(xiàn)意識障礙、雙側(cè)的面神經(jīng)受損體征，腦經(jīng)系統(tǒng)病變。在治療過程中出現(xiàn)意識障礙、雙側(cè)的面神經(jīng)受損體征，腦CTCT陰性，提示發(fā)病第三天出現(xiàn)了腦干病變。之后的陰性，提示發(fā)病第三天出現(xiàn)了腦干病變。之后的MRIMRI可見橋腦有異常信可見橋腦有異常信號，但缺乏腦組織缺血、缺氧性水腫的影像學改變；號，但

15、缺乏腦組織缺血、缺氧性水腫的影像學改變；MRAMRA正常，也不符合正常，也不符合腦梗死的診斷?；颊甙l(fā)病第二天起有嚴重的低鈉血癥，曾經(jīng)給予較多的腦梗死的診斷?；颊甙l(fā)病第二天起有嚴重的低鈉血癥，曾經(jīng)給予較多的高滲性高滲性含鈉液體，此現(xiàn)象與腦梗死發(fā)病間缺乏關(guān)聯(lián)性，因此腦干梗死的含鈉液體，此現(xiàn)象與腦梗死發(fā)病間缺乏關(guān)聯(lián)性，因此腦干梗死的診斷依據(jù)不足。診斷依據(jù)不足。15二、鑒別診斷二、鑒別診斷? ?2 2、腦干腫瘤：、腦干腫瘤：（支持點）患者有昏迷，顱神經(jīng)受損表現(xiàn)，（支持點）患者有昏迷，顱神經(jīng)受損表現(xiàn)，MRIMRI上顯示有病灶。但上顯示有病灶。但（不支持點）患者屬于老年，而腦腫瘤起病相對年輕。本次起病相對

16、（不支持點）患者屬于老年，而腦腫瘤起病相對年輕。本次起病相對急，沒有慢性頭痛病史，不符合腦腫瘤慢性、漸進性發(fā)展的特征。盡急，沒有慢性頭痛病史，不符合腦腫瘤慢性、漸進性發(fā)展的特征。盡管病人有雙側(cè)周圍性面癱，管病人有雙側(cè)周圍性面癱，但缺乏顱高壓表現(xiàn)，但缺乏顱高壓表現(xiàn)， MRIMRI顯示腦橋結(jié)構(gòu)的顯示腦橋結(jié)構(gòu)的病灶，但沒有明顯的占位效應，病灶結(jié)構(gòu)不符合腫瘤不均質(zhì)的影像學病灶，但沒有明顯的占位效應，病灶結(jié)構(gòu)不符合腫瘤不均質(zhì)的影像學變化，因此腦干腫瘤的診斷缺乏依據(jù)，有待于繼續(xù)觀察診療結(jié)果或進變化，因此腦干腫瘤的診斷缺乏依據(jù)，有待于繼續(xù)觀察診療結(jié)果或進一步做相應的檢查而排除。一步做相應的檢查而排除。16病

17、例討論病例討論診斷診斷腦橋中央髓鞘溶解癥腦橋中央髓鞘溶解癥 腦橋中央髓鞘溶解癥腦橋中央髓鞘溶解癥 內(nèi)內(nèi) 容容 提提 要要185治療與預后治療與預后7病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)3CPM的預防的預防6概述概述1流行病學流行病學24臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 7病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制一一、概概 述述腦橋中央髓鞘溶解癥腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis,CPM）是以腦橋基底部對稱性脫髓鞘為病理特征的可致死性是以腦橋基底部對稱性脫髓鞘為病理特征的可致死性疾病。疾病。20腦的區(qū)分腦的區(qū)分腦干腦干端腦端腦間腦間腦小腦小腦中腦中腦腦橋腦橋延髓延髓腦橋腦橋 21腦干腦干

18、腹側(cè)面：腹側(cè)面：延髓腦橋溝延髓腦橋溝錐體交叉錐體交叉橄欖橄欖腦橋基底部腦橋基底部基底溝基底溝小腦中腳小腦中腳視束視束腦干腦干： 包括延髓、腦橋、中腦包括延髓、腦橋、中腦 腦干層面：腦干層面：MRI主要顯示膨隆的腦橋基底部和腳間池主要顯示膨隆的腦橋基底部和腳間池2223破壞的神經(jīng)破壞的神經(jīng)髓鞘髓鞘神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維損傷的髓鞘損傷的髓鞘神經(jīng)細胞神經(jīng)細胞正常的神經(jīng)正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖神經(jīng)脫髓鞘示意圖 二、流行病學二、流行病學1950 年年 Lampl和和Yazdi首次報道首次報道1例酒精中毒表現(xiàn)為迅速四肢例酒精中毒表現(xiàn)為迅速四肢癱瘓和假性延髓麻痹，尸解顯示大部分腦橋基底部脫髓鞘損害癱瘓和假性延髓

19、麻痹，尸解顯示大部分腦橋基底部脫髓鞘損害1959年年 Adams及同事首次提出及同事首次提出“腦橋中央髓鞘溶解腦橋中央髓鞘溶解”概念概念 （沒有炎性反應）沒有炎性反應）1962年年, CPM 的概念擴大到腦橋外損害的概念擴大到腦橋外損害, 稱為腦橋外髓鞘溶解稱為腦橋外髓鞘溶解 ( extra pontine myelinolysis, EPM )。同年有報道迅速糾正低鈉血癥會導致同年有報道迅速糾正低鈉血癥會導致CPM。Chin J Neurol, Ap ril 2006, Vol 39, No14 二、流行病學二、流行病學 1978 年年, Starzl等首次報道肝移植術(shù)后發(fā)生等首次報道肝移植

20、術(shù)后發(fā)生CPM， 發(fā)病率為發(fā)病率為5% 10% 。 成人成人3548 例尸解結(jié)果顯示發(fā)病率為例尸解結(jié)果顯示發(fā)病率為0.25%. 好發(fā)年齡為好發(fā)年齡為30 50歲歲, 也見于兒童也見于兒童, 男性多于女性男性多于女性Chin J Neurol, Ap ril 2006, Vol 39, No14 三、病理表現(xiàn)三、病理表現(xiàn)橋腦基底部中央?yún)^(qū)域發(fā)生對稱性的髓鞘脫失改變，橋腦基底部中央?yún)^(qū)域發(fā)生對稱性的髓鞘脫失改變， 而神經(jīng)細胞軸突則相對完好。而神經(jīng)細胞軸突則相對完好。 （“腦橋中央腦橋中央”系病變部位，系病變部位，“髓鞘溶解髓鞘溶解”指髓鞘消失）指髓鞘消失）后發(fā)現(xiàn)：其他部位也可出現(xiàn)相同病理改變，包括小腦

21、、后發(fā)現(xiàn)：其他部位也可出現(xiàn)相同病理改變，包括小腦、 新皮質(zhì)白新皮質(zhì)白/ /灰結(jié)合區(qū)域、丘腦、杏仁核、殼核、尾狀灰結(jié)合區(qū)域、丘腦、杏仁核、殼核、尾狀 核、外側(cè)膝狀體等核、外側(cè)膝狀體等被稱為被稱為：腦橋外髓鞘溶解癥腦橋外髓鞘溶解癥(EPM)(EPM) 三、病理表現(xiàn)三、病理表現(xiàn)腦橋基底部神經(jīng)細胞和軸索相腦橋基底部神經(jīng)細胞和軸索相對完好，可見吞噬細胞及星形細對完好，可見吞噬細胞及星形細胞反應，無少突膠質(zhì)細胞反應和胞反應，無少突膠質(zhì)細胞反應和炎癥現(xiàn)象。炎癥現(xiàn)象。病灶邊界清楚，小者直徑僅數(shù)病灶邊界清楚，小者直徑僅數(shù)毫米，大者可占據(jù)腦橋基底部，毫米，大者可占據(jù)腦橋基底部，被蓋部也可受累，但很少波及中被蓋部也

22、可受累，但很少波及中腦和延髓。腦和延髓。 三、病理表現(xiàn)三、病理表現(xiàn)100 400光鏡下可見病灶內(nèi)神經(jīng)組織及血管周圍間隙增寬，腦組織光鏡下可見病灶內(nèi)神經(jīng)組織及血管周圍間隙增寬，腦組織內(nèi)有點狀出血，神經(jīng)元形態(tài)基本正常內(nèi)有點狀出血，神經(jīng)元形態(tài)基本正常 四、四、 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制尚不十分清楚尚不十分清楚首位病因是各種原因?qū)е碌乃?、電解質(zhì)平衡紊亂，首位病因是各種原因?qū)е碌乃?、電解質(zhì)平衡紊亂， 特別是低鈉血癥及快速糾正所致！特別是低鈉血癥及快速糾正所致！絕大多數(shù)的絕大多數(shù)的CPM的發(fā)生容易出現(xiàn)在糾正低鈉血癥過快的的發(fā)生容易出現(xiàn)在糾正低鈉血癥過快的 情況下情況下（12 mmol/L / 24 h

23、r 一天內(nèi)！）一天內(nèi)?。?四、四、 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制其他病因：慢性酒精中毒、敗血癥、惡性腫瘤、腎功能衰其他病因：慢性酒精中毒、敗血癥、惡性腫瘤、腎功能衰竭、肝功能衰竭、嚴重燒傷、肝移植手術(shù)后、潰瘍性結(jié)腸炎、竭、肝功能衰竭、嚴重燒傷、肝移植手術(shù)后、潰瘍性結(jié)腸炎、腸梗阻、垂體瘤術(shù)后伴癲癇和尿崩、產(chǎn)后大出血伴垂體機能腸梗阻、垂體瘤術(shù)后伴癲癇和尿崩、產(chǎn)后大出血伴垂體機能不全、持續(xù)癲癇發(fā)作后、帕金森綜合征晚期，急性出血性胰不全、持續(xù)癲癇發(fā)作后、帕金森綜合征晚期，急性出血性胰腺炎和糙皮病等都有報告。腺炎和糙皮病等都有報告。代謝性、感染性、免疫性、外傷性代謝性、感染性、免疫性、外傷性神經(jīng)科、外科

24、、產(chǎn)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科、外科、產(chǎn)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、 腫瘤科腫瘤科 四、四、 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制Dieter le 等總結(jié)了等總結(jié)了1985年以前報道的年以前報道的315 例例CPM, 前兩位前兩位病因是慢性酒精中毒病因是慢性酒精中毒( 41. 0% ) 和電解質(zhì)紊亂和電解質(zhì)紊亂, 尤其是低鈉血尤其是低鈉血癥癥( 32. 0% )。其他：肺部感染其他：肺部感染( 10. 1% )、惡性腫瘤、惡性腫瘤( 6. 0% )、中樞神經(jīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病系統(tǒng)疾病( 7. 0% )、非酒精性肝臟疾病、非酒精性肝臟疾病( 5. 1% )、 伴神經(jīng)癥伴神經(jīng)癥狀疾病狀疾

25、病(包括尿毒癥包括尿毒癥, 3. 0% )、免疫異常、免疫異常( 1.5% )。四、四、 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制另一研究總結(jié)了另一研究總結(jié)了1986年以來年以來442 例例CPM, 常見病因是慢性酒精中毒常見病因是慢性酒精中毒( 39.8% ) 、低鈉血癥糾正后、低鈉血癥糾正后( 21.5% ) 、肝移植術(shù)后肝移植術(shù)后( 17.4% )。其他包括肝硬化其他包括肝硬化( 4.8% )、燒傷后、燒傷后 ( 2. 5% )、糖尿病、糖尿病 ( 2. 0% )、獲得性免疫缺陷綜合征獲得性免疫缺陷綜合征 ( 1.4% )、妊娠嘔吐、妊娠嘔吐( 1.4% )、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂和滲透壓改變和滲透

26、壓改變( 0.7% )、精神分裂癥、精神分裂癥( 0.5% ) 、急性卟啉病、急性卟啉病( 0.5% )、化療后化療后( 0.5% )、腦梗死、腦梗死( 0.5% ) 、低鉀血癥、低鉀血癥( 0.5% )、腫瘤、腫瘤 ( 0.5% ) 等等四、四、 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制1986來來, 隨肝移植手術(shù)的開展隨肝移植手術(shù)的開展, 術(shù)后術(shù)后CPM 的報道明顯增加。的報道明顯增加。國外報道中不變的首位病因是慢性酒精中毒。國外報道中不變的首位病因是慢性酒精中毒。國內(nèi)國內(nèi)1999- 2005年文獻報道的年文獻報道的72例例CPM, 首位病因首位病因是各種原因是各種原因?qū)е滤?、電解質(zhì)平衡紊亂，特別是導

27、致水、電解質(zhì)平衡紊亂，特別是低鈉血癥及快速糾正史低鈉血癥及快速糾正史39 例例( 54. 0% )，其次是酒精中毒其次是酒精中毒19例例( 26.3% )。四、四、 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制其他的病因包括垂體危象其他的病因包括垂體危象( 9.7% )、放療后、放療后( 4.1% ) 、糖尿病、糖尿病( 4.1% ) 、白血病、白血病( 2. 8% )、垂體瘤術(shù)后、垂體瘤術(shù)后( 2.8% ) , 另外肝移植術(shù)另外肝移植術(shù)后、產(chǎn)后出血伴垂體機能不全、席漢綜合征伴低鉀、腎透析后、后、產(chǎn)后出血伴垂體機能不全、席漢綜合征伴低鉀、腎透析后、腦外傷后、神經(jīng)性厭食、急性卟啉病、鋰中毒等均有個案報道。腦外傷

28、后、神經(jīng)性厭食、急性卟啉病、鋰中毒等均有個案報道。四、四、 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制 發(fā)病機制：最初認為與酗酒有關(guān)，營養(yǎng)缺乏也是易患因素發(fā)病機制：最初認為與酗酒有關(guān)，營養(yǎng)缺乏也是易患因素 （發(fā)現(xiàn)兒童及非酗酒成人病例發(fā)現(xiàn)兒童及非酗酒成人病例） 1976年年Tom lin son建議把鈉離子的快速糾正作為建議把鈉離子的快速糾正作為 病因?qū)W因素病因?qū)W因素 動物實驗：動物實驗：Laureno在狗的試驗、在狗的試驗、Norenberg在鼠的試驗在鼠的試驗 證實鈉離子的糾正速度是關(guān)鍵的病因。證實鈉離子的糾正速度是關(guān)鍵的病因。四、四、 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制大量研究關(guān)注了大量研究關(guān)注了低鈉血癥及其

29、糾正速度對腦的影響：低鈉血癥及其糾正速度對腦的影響：與腦內(nèi)滲透壓平衡失調(diào)相關(guān)與腦內(nèi)滲透壓平衡失調(diào)相關(guān)血鈉濃度降低血鈉濃度降低, 水順滲透梯度進入腦細胞導致腦水腫發(fā)生水順滲透梯度進入腦細胞導致腦水腫發(fā)生l此時此時, 腦細胞通過容量調(diào)節(jié)反應和滲透壓調(diào)節(jié)反應防止腦水腫腦細胞通過容量調(diào)節(jié)反應和滲透壓調(diào)節(jié)反應防止腦水腫發(fā)生。大腦的這種適應反應持續(xù)幾小時至數(shù)天。發(fā)生。大腦的這種適應反應持續(xù)幾小時至數(shù)天。慢性低鈉血癥者經(jīng)歷了這種適應反應慢性低鈉血癥者經(jīng)歷了這種適應反應, 故可無腦水腫表現(xiàn)。故可無腦水腫表現(xiàn)。四、四、 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制如快速糾正慢性低鈉血癥如快速糾正慢性低鈉血癥, 由于由于Na+

30、、K+ 及有機溶質(zhì)不能盡快及有機溶質(zhì)不能盡快進入腦細胞進入腦細胞, 引起腦細胞急劇缺水引起腦細胞急劇缺水, 導致髓鞘和少突神經(jīng)膠質(zhì)細胞導致髓鞘和少突神經(jīng)膠質(zhì)細胞脫失。脫失。 已存在的基礎(chǔ)疾病損害星形膠質(zhì)細胞。已存在的基礎(chǔ)疾病損害星形膠質(zhì)細胞。這些對細胞的滲透性刺激因素這些對細胞的滲透性刺激因素, 使血管內(nèi)皮細胞發(fā)生滲透性損傷使血管內(nèi)皮細胞發(fā)生滲透性損傷, 導致血管源性水腫和髓磷脂毒性因子釋放導致血管源性水腫和髓磷脂毒性因子釋放, 最終導致神經(jīng)髓鞘脫失最終導致神經(jīng)髓鞘脫失四、四、 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制絕大多數(shù)的絕大多數(shù)的CPM容易出現(xiàn)在糾正低鈉血癥過快的情況下容易出現(xiàn)在糾正低鈉血癥過快的

31、情況下 （12 mmol/L/24 h）動物實驗：快速糾正低鈉血癥，可以復制脫髓鞘的病理學變動物實驗：快速糾正低鈉血癥，可以復制脫髓鞘的病理學變 化及臨床特征?；芭R床特征。低鈉血癥糾正過快，使腦組織承受較大梯度的滲透壓，出現(xiàn)低鈉血癥糾正過快，使腦組織承受較大梯度的滲透壓，出現(xiàn) 滲透性損傷，造成髓鞘脫失。滲透性損傷，造成髓鞘脫失。四、四、 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制其他因素其他因素：lCPM繼發(fā)于高血糖癥和氮質(zhì)血癥，認為是血滲透壓升繼發(fā)于高血糖癥和氮質(zhì)血癥，認為是血滲透壓升高引起了脫髓鞘病變高引起了脫髓鞘病變l細胞凋亡的假說細胞凋亡的假說與營養(yǎng)不良相關(guān)，最主要為維生素與營養(yǎng)不良相關(guān)，最主要為

32、維生素 B1、維生素、維生素 B12 缺乏缺乏l有猜測有猜測CPM 涉及免疫機制異常涉及免疫機制異常四、四、 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制腦橋易發(fā)生髓鞘溶解腦橋易發(fā)生髓鞘溶解 可能是由于少突膠質(zhì)細胞位于含較多血管的灰質(zhì)附近，使可能是由于少突膠質(zhì)細胞位于含較多血管的灰質(zhì)附近，使腦橋?qū)ρ茉葱运[和髓磷脂毒性因子釋放特別敏感腦橋?qū)ρ茉葱运[和髓磷脂毒性因子釋放特別敏感41圖示：大腦對低鈉血癥的適應過程：圖示：大腦對低鈉血癥的適應過程：1即刻反應即刻反應2快速適應快速適應3慢適應調(diào)節(jié)慢適應調(diào)節(jié)4不適當糾正（快速升高滲透壓）不適當糾正（快速升高滲透壓）5適當糾正（緩慢提高滲透壓）適當糾正（緩慢提高滲

33、透壓） 2014 歐洲低鈉血癥診療指南解讀歐洲低鈉血癥診療指南解讀五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)vCPM 臨床表現(xiàn)分兩期臨床表現(xiàn)分兩期潛伏期：潛伏期：為原發(fā)病引起的全腦癥狀為原發(fā)病引起的全腦癥狀 （比如低鈉血癥性腦?。ū热绲外c血癥性腦?。┌Y狀明顯期：癥狀明顯期：為髓鞘溶解引起的神經(jīng)癥狀為髓鞘溶解引起的神經(jīng)癥狀五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)急性或亞急性起病急性或亞急性起病上運動神經(jīng)元性四肢癱瘓上運動神經(jīng)元性四肢癱瘓假性球麻痹癥狀假性球麻痹癥狀: 咀嚼、吞咽、語言障礙咀嚼、吞咽、語言障礙精神異常；可有不同的意識障礙、昏迷、甚至死亡精神異常；可有不同的意識障礙、昏迷、甚至死亡五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 其它其它

34、中腦，可以出現(xiàn)瞳孔及眼球運動障礙中腦，可以出現(xiàn)瞳孔及眼球運動障礙橋腦被蓋，可出現(xiàn)顱神經(jīng)功能損害橋腦被蓋，可出現(xiàn)顱神經(jīng)功能損害腦橋外結(jié)構(gòu)，則為腦橋外髓鞘溶解。根據(jù)部位可以出現(xiàn)帕金森樣腦橋外結(jié)構(gòu)，則為腦橋外髓鞘溶解。根據(jù)部位可以出現(xiàn)帕金森樣癥狀、共濟失調(diào)及肌張力障礙癥狀、共濟失調(diào)及肌張力障礙有的還可伴有抽搐，一般無感覺異常有的還可伴有抽搐，一般無感覺異常多數(shù)病人病情呈進行性發(fā)展，常于發(fā)病后多數(shù)病人病情呈進行性發(fā)展，常于發(fā)病后34周內(nèi)死亡。周內(nèi)死亡。存活病人常常遺留假性球麻痹及四肢癱。存活病人常常遺留假性球麻痹及四肢癱。部分病人可完全恢復正常部分病人可完全恢復正常五五、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)45吞咽困難、

35、構(gòu)音障礙和吞咽困難、構(gòu)音障礙和腦神經(jīng)功能障礙（約腦神經(jīng)功能障礙（約40 %）意識障礙（意識障礙（70）精神癥狀，注意力、短期記精神癥狀，注意力、短期記憶力、學習能力等下降憶力、學習能力等下降四肢癱瘓、四肢癱瘓、閉鎖綜合征閉鎖綜合征（約（約 33）膀胱直腸括約肌功能障膀胱直腸括約肌功能障礙，自主神經(jīng)功能紊亂礙，自主神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作（約（約 25）46 顱神經(jīng)出腦部位顱神經(jīng)出腦部位動眼神經(jīng)動眼神經(jīng)滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)展神經(jīng)展神經(jīng)面神經(jīng)面神經(jīng)前庭蝸神經(jīng)前庭蝸神經(jīng)舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)舌咽神經(jīng)舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng)副神經(jīng)五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)累及顱神經(jīng)累及顱

36、神經(jīng)面神經(jīng)：雙側(cè)周圍性面癱面神經(jīng)：雙側(cè)周圍性面癱展神經(jīng)：雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹展神經(jīng)：雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹舌下神經(jīng)：言語障礙、咀嚼及吞咽困難舌下神經(jīng)：言語障礙、咀嚼及吞咽困難五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)同時受累同時受累錐體束：雙側(cè)中樞性癱錐體束：雙側(cè)中樞性癱脊髓丘腦束：雙側(cè)偏身感覺減退脊髓丘腦束：雙側(cè)偏身感覺減退內(nèi)側(cè)丘系：雙側(cè)觸覺、位置覺和震顫覺減退內(nèi)側(cè)丘系：雙側(cè)觸覺、位置覺和震顫覺減退內(nèi)側(cè)縱束：雙眼眼球震顫，水平側(cè)視不能內(nèi)側(cè)縱束：雙眼眼球震顫，水平側(cè)視不能小腦中腳（橋臂）：雙側(cè)共濟失調(diào)小腦中腳（橋臂）：雙側(cè)共濟失調(diào) 腦橋下部橫切面腦橋下部橫切面49腦橋核腦橋核小腦中腳小腦中腳錐體束錐體束小腦下腳小腦下腳

37、展神經(jīng)核展神經(jīng)核展神經(jīng)展神經(jīng)前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)核內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)側(cè)丘系和斜方體和斜方體外側(cè)丘系外側(cè)丘系面神經(jīng)核面神經(jīng)核面神經(jīng)根面神經(jīng)根三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)脊束核脊束核三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)脊束及核脊束及核腦橋中部橫切面腦橋中部橫切面50腦橋核腦橋核錐體束錐體束小腦上腳小腦上腳小腦中腳小腦中腳內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)側(cè)丘系三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)腦橋核腦橋核三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)運動核運動核三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)六、診斷與鑒別診斷六、診斷與鑒別診斷1 、有嚴重的電解質(zhì)紊亂或全身營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病有嚴重的電解質(zhì)紊亂或全身營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病2、 臨床表現(xiàn)為意識障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難等假性球麻痹臨床表現(xiàn)為意識障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難等假性球麻痹綜合

38、征，并很快出現(xiàn)雙下肢癱或四肢癱綜合征，并很快出現(xiàn)雙下肢癱或四肢癱3 、 MRI顯示腦橋中央雙側(cè)對稱性的長顯示腦橋中央雙側(cè)對稱性的長T1、長、長T2信號，邊界清信號，邊界清楚、沒有明顯的占位效應楚、沒有明顯的占位效應六、診斷與鑒別診斷六、診斷與鑒別診斷vCPMCPM的影像學特征的影像學特征vCTCT顯示腦橋中央和腦橋外對稱性低密度區(qū)，但多數(shù)顯示腦橋中央和腦橋外對稱性低密度區(qū)，但多數(shù) CPMCPM呈陰性呈陰性 v磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）是）是CPMCPM具有確診價值具有確診價值的檢查方法的檢查方法l在急性期在急性期T T1 1加權(quán)像為低信號，而亞急性期加權(quán)像為低信號，而亞急性期T2T

39、2加權(quán)加權(quán)像為高信號，對稱分布，像為高信號，對稱分布，l在在CPMCPM及及EPMEPM中，中，DWIDWI在雙側(cè)腦橋、中腦、胼胝體在雙側(cè)腦橋、中腦、胼胝體膝部顯示高信號，而擴散系數(shù)值則相當?shù)拖ゲ匡@示高信號，而擴散系數(shù)值則相當?shù)虲HINESE JOURNAL OF RADIOLOGY,No.1 1999 六、診斷與鑒別診斷六、診斷與鑒別診斷vCPM的影像學特征的影像學特征vMRI往往在臨床表現(xiàn)往往在臨床表現(xiàn)12 周后才顯示病變，在發(fā)周后才顯示病變，在發(fā)病病23周后異常信號顯示最清楚周后異常信號顯示最清楚v 病灶有三種增強表現(xiàn)形式病灶有三種增強表現(xiàn)形式: 病灶中央顯著增強病灶中央顯著增強; 病灶

40、周邊強化病灶周邊強化; 病灶無強化。病灶無強化。v不同增強表現(xiàn)的解釋是不同增強表現(xiàn)的解釋是:可能系病變處于不同時期可能系病變處于不同時期及膠質(zhì)增生等原因及膠質(zhì)增生等原因CHINESE JOURNAL OF RADIOLOGY,No.1 1999 六、診斷與鑒別診斷六、診斷與鑒別診斷vCPM的影像學特征的影像學特征六、診斷與鑒別診斷六、診斷與鑒別診斷vCPM的影像學特征的影像學特征六、診斷與鑒別診斷六、診斷與鑒別診斷vCPM的影像學的影像學CHINESE JOURNAL OF RADIOLOGY,No.1 1999 六、診斷與鑒別診斷六、診斷與鑒別診斷v其他的輔助檢查其他的輔助檢查v腦干誘發(fā)電位

41、：典型表現(xiàn)為腦干誘發(fā)電位：典型表現(xiàn)為波或波或 波間潛伏期波間潛伏期的異常延長的異常延長v18-熒光脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層成像：顯示腦橋熒光脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層成像：顯示腦橋病灶區(qū)早期高代謝病灶區(qū)早期高代謝，晚期低代謝，晚期低代謝v腦電圖檢查：可見彌漫性低波幅慢波腦電圖檢查：可見彌漫性低波幅慢波，無特征性，無特征性v腦脊液檢查：蛋白及髓鞘堿性蛋白可增高腦脊液檢查：蛋白及髓鞘堿性蛋白可增高六、診斷與鑒別診斷六、診斷與鑒別診斷v腦干梗塞：腦干梗塞：有腦血管病的危險因素，發(fā)病突然有腦血管病的危險因素，發(fā)病突然常有顱神經(jīng)的損害常有顱神經(jīng)的損害橋腦梗死其形態(tài)不規(guī)則，與血管走形及分布相關(guān)橋

42、腦梗死其形態(tài)不規(guī)則，與血管走形及分布相關(guān), 一般不出現(xiàn)橋腦中央對稱性病灶一般不出現(xiàn)橋腦中央對稱性病灶,占位效應占位效應, 病灶可病灶可出現(xiàn)不規(guī)則強化。出現(xiàn)不規(guī)則強化。六、診斷與鑒別診斷六、診斷與鑒別診斷v腦血管病的腦血管病的MR特征特征六、診斷與鑒別診斷六、診斷與鑒別診斷vWernicke腦?。耗X病：l長期酗酒、營養(yǎng)缺乏，慢性消耗性疾病和胃腸道疾病長期酗酒、營養(yǎng)缺乏，慢性消耗性疾病和胃腸道疾病等引起等引起l主要是由于維生素主要是由于維生素B1缺乏所致缺乏所致l臨床表現(xiàn)為眼部癥狀、共濟失調(diào)和精神障礙，部分病臨床表現(xiàn)為眼部癥狀、共濟失調(diào)和精神障礙，部分病人還有多發(fā)性神經(jīng)病的癥狀人還有多發(fā)性神經(jīng)病的

43、癥狀l病變部位包括丘腦、丘腦下部、乳頭體和第病變部位包括丘腦、丘腦下部、乳頭體和第III腦室、中腦室、中腦導水管周圍灰質(zhì)、第腦導水管周圍灰質(zhì)、第4腦室底部和小腦等腦室底部和小腦等 六、診斷與鑒別診斷六、診斷與鑒別診斷六、診斷與鑒別診斷六、診斷與鑒別診斷橋腦膠質(zhì)瘤橋腦膠質(zhì)瘤:占位效應明顯：腦橋變形增粗及第四腦室受壓占位效應明顯：腦橋變形增粗及第四腦室受壓,腫腫瘤多輕度異常對比增強瘤多輕度異常對比增強l腫瘤多見于青年人腫瘤多見于青年人l常常侵犯顱神經(jīng)常常侵犯顱神經(jīng)l影像上有占位效應影像上有占位效應七、預七、預 防防vCPM和低鈉血癥關(guān)系密切和低鈉血癥關(guān)系密切v低鈉血癥發(fā)生髓鞘溶解的危險因素是：高鈉

44、血癥、低鈉血癥發(fā)生髓鞘溶解的危險因素是：高鈉血癥、 血鈉在血鈉在48h內(nèi)升高大于內(nèi)升高大于25mmol/L、低氧血癥和嚴、低氧血癥和嚴 重肝疾病重肝疾病v正確處理低鈉血癥可以減少正確處理低鈉血癥可以減少 CPM 的發(fā)生的發(fā)生七、預七、預 防防急性低鈉血癥應糾正，糾正速度說法不一，有每小時增加急性低鈉血癥應糾正，糾正速度說法不一，有每小時增加 1mmol/L、2 mmol/L或每天增加或每天增加20mmol/L慢性低鈉血癥糾正速度不能超過每小時慢性低鈉血癥糾正速度不能超過每小時0.5mmol /L，血鈉升，血鈉升高高 至至 125130mmol/L時停止補鈉，否則導致時停止補鈉，否則導致CPMB

45、erl建議：先迅速提高血鈉濃度的建議：先迅速提高血鈉濃度的10（大致相當于每小時增（大致相當于每小時增 加血鈉濃度加血鈉濃度0.7 mmol/L），然后緩慢糾正至完全正常），然后緩慢糾正至完全正常Oh等指出糾正速度不應大于每天等指出糾正速度不應大于每天8mmol/L七、預七、預 防防v糾正低鈉血癥速度糾正低鈉血癥速度CPM通?？梢酝ㄟ^限制糾正慢性低鈉血癥的速度來避免通常可以通過限制糾正慢性低鈉血癥的速度來避免, 即在即在24 h 10 12 mm o l /L, 在在48 h 18 mm o l/L。這些應該認為是糾。這些應該認為是糾正低鈉血癥的最大限度而不是治療目標。正低鈉血癥的最大限度而不

46、是治療目標。如果在如果在48 h內(nèi)血鈉濃度糾正速度內(nèi)血鈉濃度糾正速度25 mmo l/L, 嚴重的脫髓鞘性嚴重的脫髓鞘性腦損傷是不會發(fā)生的。盡管許多患者能夠耐受這種血鈉升高速度腦損傷是不會發(fā)生的。盡管許多患者能夠耐受這種血鈉升高速度, 但沒有證據(jù)表明這種治療方案是有益的。但沒有證據(jù)表明這種治療方案是有益的。2007年低鈉血癥治療指南，中國實用內(nèi)科雜志年低鈉血癥治療指南，中國實用內(nèi)科雜志2010年年 9月第月第 30卷第卷第 9期期S terns RH. Cappu ccio JD, S ilver SM, et a.l N euro log ic sequelae after treatm e

47、n t of severe hyponatrem ia: a m u lt icenter persp ective J . JAm SocN ephro,l 1994, 4: 1522- 1530七、預七、預 防防v糾正低鈉血癥速度糾正低鈉血癥速度：還有一些證據(jù)表明還有一些證據(jù)表明, 在在24 h 內(nèi)糾正速度內(nèi)糾正速度 10 mm ol/L或或48 h內(nèi)內(nèi) 18 mm o l / L會改善急慢性低鈉血癥的預后。會改善急慢性低鈉血癥的預后。2007年低鈉血癥治療指南，中國實用內(nèi)科雜志年低鈉血癥治療指南，中國實用內(nèi)科雜志2010年年 9月第月第 30卷第卷第 9期期七、預七、預 防防v低鈉血癥的最佳治療方案有兩點已得到公認：低鈉血癥的最佳治