診斷性試驗(yàn)循證分析和評價(jià)

1、診斷性試驗(yàn)循證分析和評價(jià)23本節(jié)課內(nèi)容的出處4l醫(yī)學(xué)是一門不確定性的科學(xué)和可能性的藝術(shù)醫(yī)學(xué)是一門不確定性的科學(xué)和可能性的藝術(shù)l l William OslerMedicine is a science of uncertainty and an art of probability. 第一節(jié)第一節(jié) 診斷性試驗(yàn)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要性診斷性試驗(yàn)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要性567l快速診斷試驗(yàn)（快速診斷試驗(yàn)（RDTs） 因此，今后對診斷性試驗(yàn)的開發(fā)，因此，今后對診斷性試驗(yàn)的開發(fā)，要按照臨床流行病學(xué)的方法學(xué)創(chuàng)最佳證要按照臨床流行病學(xué)的方法學(xué)創(chuàng)最佳證據(jù)的要求，重視研究的質(zhì)量，需要事前據(jù)的要求，重視研究的質(zhì)量，需要

2、事前做好設(shè)計(jì)方案、確定金標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)，做好設(shè)計(jì)方案、確定金標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)，而且對病例選擇、樣本含量、盲法試驗(yàn)、而且對病例選擇、樣本含量、盲法試驗(yàn)、重復(fù)性試驗(yàn)等內(nèi)容。重復(fù)性試驗(yàn)等內(nèi)容。8 指指用金標(biāo)準(zhǔn)將患者，正確區(qū)分用金標(biāo)準(zhǔn)將患者，正確區(qū)分“有病有病”或或“無病無病”。它可以包括。它可以包括 單盲：單盲：是指在診斷性試驗(yàn)中，是指在診斷性試驗(yàn)中，雙盲雙盲:（防（防“診斷猜疑診斷猜疑”偏倚偏倚 Diagnostic suspicion bias Diagnostic suspicion bias 比如：比如：CTCT顯示肺部包塊，我們很可能就能顯示肺部包塊，我們很可能就能“看到看到”原先沒有看到的

3、相應(yīng)陰影；原先沒有看到的相應(yīng)陰影；如果知道超聲心動圖的結(jié)果，我們很可能如果知道超聲心動圖的結(jié)果，我們很可能“聽到聽到”原先未聽到的雜音）原先未聽到的雜音）9 l如如Thomson在在3636例晚期結(jié)直腸癌病人的診斷試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)有例晚期結(jié)直腸癌病人的診斷試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)有3535例病人癌胚抗原例病人癌胚抗原(Carcino-embryonic-antigen)(Carcino-embryonic-antigen)升高升高，而而在正常人在正常人和其他的病人則癌胚抗原水平很低和其他的病人則癌胚抗原水平很低。因此，他們斷定癌胚抗原在。因此，他們斷定癌胚抗原在診斷結(jié)直腸癌方面很有價(jià)值，甚至作為篩選手段。但后

4、來的研究診斷結(jié)直腸癌方面很有價(jià)值，甚至作為篩選手段。但后來的研究發(fā)現(xiàn)，如果將病人人群擴(kuò)展到早期結(jié)直腸癌病人和其他癌癥病人發(fā)現(xiàn)，如果將病人人群擴(kuò)展到早期結(jié)直腸癌病人和其他癌癥病人以及其他消化道疾病，癌胚抗原的診斷準(zhǔn)確度就明顯下降。因此，以及其他消化道疾病，癌胚抗原的診斷準(zhǔn)確度就明顯下降。因此，癌胚抗原已不再作為診斷和篩選指標(biāo)，只作為結(jié)直腸癌病人的隨癌胚抗原已不再作為診斷和篩選指標(biāo)，只作為結(jié)直腸癌病人的隨訪指標(biāo)。訪指標(biāo)。1011 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) 有病有病 無病無病 合計(jì)合計(jì) 陽性陽性 真陽性（真陽性（A A） 假陽性假陽性 （B B） A AB B 陰性陰性 假陰性（假陰性（C C） 真陰性真陰性

5、（D D） C CD D 合計(jì)合計(jì) A AC BC BD AD AB BC CD D四格表的排列四格表的排列診斷診斷試驗(yàn)試驗(yàn)12 診斷性試驗(yàn)檢測為陽性的病例在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為診斷性試驗(yàn)檢測為陽性的病例在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“有有病病”的病例中所占的比例。的病例中所占的比例。 ，易誤診，易誤診，有助于排除相應(yīng)的疾病。，有助于排除相應(yīng)的疾病。13 診斷性試驗(yàn)檢測為陰性的受試者在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為診斷性試驗(yàn)檢測為陰性的受試者在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“無病無病”的受的受試者中所占的比例試者中所占的比例 易漏診。易漏診。有助于確定診斷。有助于確定診斷。141516 診斷性試驗(yàn)檢測為陽性的全部病例中，用金標(biāo)準(zhǔn)診斷為診斷性試驗(yàn)

6、檢測為陽性的全部病例中，用金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“有病有病”的病例所占的比例。的病例所占的比例。17l靈敏度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測值越高；靈敏度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測值越高；l特異度越高的試驗(yàn)，陽性預(yù)測值越高；特異度越高的試驗(yàn)，陽性預(yù)測值越高；l患病率的高低對預(yù)測值的影響更大?；疾÷实母叩蛯︻A(yù)測值的影響更大。18 經(jīng)診斷性試驗(yàn)檢測的全部病例中，真正經(jīng)診斷性試驗(yàn)檢測的全部病例中，真正“有病有病”患者所占的比例。患者所占的比例。 在級別不同在級別不同的醫(yī)院中，某種疾病的患者集中程度不的醫(yī)院中，某種疾病的患者集中程度不同，故患病率差別大，從而影響陽性預(yù)同，故患病率差別大，從而影響陽性預(yù)測值的結(jié)果。測值的結(jié)果。19

7、監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)病房CKCK診斷心梗診斷心梗(CK80=CK-)(CK80=CK-)心梗心梗無心梗無心梗CK+CK+215(93%)215(93%)1616231231+PV=93%+PV=93%CK-CK-1515114(88%)114(88%)129129-PV=88%-PV=88%TotalTotal230230130130360360Pre=64%Pre=64%普通醫(yī)院普通醫(yī)院CKCK診斷心梗診斷心梗(CK80=CK-)(CK4040歲人群歲人群肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP+ 800 9900 10700+PV=7.48%+PV=7.48%AFP-AFP- 200 200 891008910

8、0 89300 89300TotalTotal10001000 9900099000100000100000 Pre=1000/10Pre=1000/10萬萬23lAFPAFP診斷肝癌，靈敏度診斷肝癌，靈敏度8080，特異度，特異度9090lHBsAg(+) HBsAg(+) 年齡年齡4040歲歲 肝硬化人群肝硬化人群 肝癌肝癌 非肝癌非肝癌AFP+AFP+ 8000 8000 9000 9000 17000 17000 +PV=47.06%+PV=47.06%AFP-AFP- 2000 2000 8100081000 83000 83000 TotalTotal 1000010000 900

9、0090000 100000100000 Pre=10000/10Pre=10000/10萬萬24AFPAFP診斷肝癌，靈敏度診斷肝癌，靈敏度8080，特異度，特異度9090患病率患病率10/1010/10萬人萬人肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP+AFP+ 8 8 9999 9999 10007 10007+PV=0.08%+PV=0.08%AFP-AFP- 2 2 8999189991 89993 89993TotalTotal 1010 9999099990 100000100000Pre=10/10Pre=10/10萬萬 25 R O C 曲 線 又 稱 受 試 者 工 作 特 征 曲 線曲

10、線 又 稱 受 試 者 工 作 特 征 曲 線(ROC(Receiver Operating Characteristic)curve)在診斷性試驗(yàn)中應(yīng)用的目的有二。在診斷性試驗(yàn)中應(yīng)用的目的有二。l 其一用于正常值臨界點(diǎn)的選擇其一用于正常值臨界點(diǎn)的選擇l 其二用于優(yōu)選性質(zhì)類似的診斷性試驗(yàn)其二用于優(yōu)選性質(zhì)類似的診斷性試驗(yàn) 26l受試者工作特性曲線受試者工作特性曲線(Receiver Operator Characteristic Curve, ROC曲線曲線)ROC曲線是用真陽性率曲線是用真陽性率(靈敏度靈敏度)和假和假陽性率陽性率(1-特異度特異度)作圖所得曲線；作圖所得曲線；27 制圖方法是

11、以該試驗(yàn)的敏感度制圖方法是以該試驗(yàn)的敏感度(真陽性率真陽性率)為縱坐為縱坐標(biāo)標(biāo)(Y軸軸)，而以，而以l一特異度一特異度(假陽性率假陽性率)為橫坐標(biāo)為橫坐標(biāo)(X軸軸)，依照連續(xù)分組測定的數(shù)據(jù)，分別計(jì)算依照連續(xù)分組測定的數(shù)據(jù)，分別計(jì)算SEN及及SPE，按，按照平面幾何的方法，將繪出各點(diǎn)聯(lián)成曲線。即為照平面幾何的方法，將繪出各點(diǎn)聯(lián)成曲線。即為ROC曲線。在曲線的各點(diǎn)中，距曲線。在曲線的各點(diǎn)中，距Y軸頂點(diǎn)直線距離最近的軸頂點(diǎn)直線距離最近的一點(diǎn)，即為正常值的最佳臨界值。一點(diǎn)，即為正常值的最佳臨界值。28 用該點(diǎn)數(shù)值區(qū)分正常與異常，其敏感度及特異度都用該點(diǎn)數(shù)值區(qū)分正常與異常，其敏感度及特異度都比較高，而誤

12、診及漏診例數(shù)之和最小。但是，作比較高，而誤診及漏診例數(shù)之和最小。但是，作ROC曲線不能只靠一、二次試驗(yàn)結(jié)果，就想找到正確的臨曲線不能只靠一、二次試驗(yàn)結(jié)果，就想找到正確的臨界點(diǎn)，一般要求最少有界點(diǎn)，一般要求最少有5組連續(xù)分組測定數(shù)據(jù)用以制圖，組連續(xù)分組測定數(shù)據(jù)用以制圖，才能達(dá)到預(yù)期的要求。表示靈敏度和特異度之間的關(guān)才能達(dá)到預(yù)期的要求。表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系。系。29 例例10l 某醫(yī)院采用餐后某醫(yī)院采用餐后2h血糖測定，對診斷糖尿病者及非糖尿病患血糖測定，對診斷糖尿病者及非糖尿病患者進(jìn)行連續(xù)檢查，結(jié)果如表者進(jìn)行連續(xù)檢查，結(jié)果如表102，試問診斷糖尿病的臨界值應(yīng)確定在哪，試問診斷糖尿病的臨界

13、值應(yīng)確定在哪一個(gè)數(shù)值最正確一個(gè)數(shù)值最正確?l表中列出了表中列出了SEN及及l(fā)SPE，分別將各組的，分別將各組的SEN及及l(fā)SPE數(shù)據(jù)，分?jǐn)?shù)據(jù)，分別在縱坐標(biāo)和橫坐標(biāo)上繪出并連成曲線，即為別在縱坐標(biāo)和橫坐標(biāo)上繪出并連成曲線，即為ROC曲線。如圖曲線。如圖102在各點(diǎn)之中，距左上角直線距離最近的一點(diǎn)在各點(diǎn)之中，距左上角直線距離最近的一點(diǎn)(曲線左起第曲線左起第4點(diǎn)點(diǎn))，就是該試驗(yàn)的臨界值。故診斷糖尿病餐后，就是該試驗(yàn)的臨界值。故診斷糖尿病餐后2h血糖測量值，定血糖測量值，定為為110mgdl(61lmmolL)最為恰當(dāng)。最為恰當(dāng)。30l 在表在表10-2中，隨著血糖濃度的升高，敏感度下降而特異度升高。

14、因此，敏感度和特異度中任中，隨著血糖濃度的升高，敏感度下降而特異度升高。因此，敏感度和特異度中任何一個(gè)數(shù)值的提高，必然導(dǎo)致另一數(shù)值的降低。如選用餐后血糖何一個(gè)數(shù)值的提高，必然導(dǎo)致另一數(shù)值的降低。如選用餐后血糖100mgdl。(555mmolL)為臨界值，則糖尿病的漏診率為臨界值，則糖尿病的漏診率(1SEN)為為11，而有，而有30的非糖尿病受試者被誤診。的非糖尿病受試者被誤診。如果如果將臨界值定為將臨界值定為130mgL (722mmolI。)，則可使漏診率，則可使漏診率(1SEN)上升到上升到36，而誤診率，而誤診率(1SPE)僅為僅為3。當(dāng)餐后血糖臨界值定為當(dāng)餐后血糖臨界值定為110rug

15、I。(61lmmol1。)時(shí)，該閾值的敏感時(shí)，該閾值的敏感度和特異度之和為最大這時(shí)漏診率和誤診率之和最小。因此，餐后血糖定為度和特異度之和為最大這時(shí)漏診率和誤診率之和最小。因此，餐后血糖定為110mgI作作為臨界值最適當(dāng)，恰與為臨界值最適當(dāng)，恰與ROC曲線確定的臨界值相同。曲線確定的臨界值相同。31 假陽性率假陽性率真陽性率真陽性率（靈敏度靈敏度）32 ROC曲線在同一種疾病的兩種或兩種以上的診斷性試驗(yàn)的診斷中曲線在同一種疾病的兩種或兩種以上的診斷性試驗(yàn)的診斷中進(jìn)行優(yōu)選：進(jìn)行優(yōu)選： 可將兩種診斷性試驗(yàn)的可將兩種診斷性試驗(yàn)的ROC，曲線作圖，如圖，曲線作圖，如圖101所示，凡曲所示，凡曲線頂點(diǎn)與

16、縱坐標(biāo)頂點(diǎn)最接近者線頂點(diǎn)與縱坐標(biāo)頂點(diǎn)最接近者(如如CT scag)，就是二者之間最好的，就是二者之間最好的診斷性試驗(yàn)。診斷性試驗(yàn)。 漏診率(1SEN)誤診率(1SPE)圖1 01 放射性核素掃描(RN)與CT掃描診斷腦腫瘤的ROC曲線33（likelihood ratio） 似然比是診斷性試驗(yàn)綜合評價(jià)的理想指標(biāo)，似然比是診斷性試驗(yàn)綜合評價(jià)的理想指標(biāo)，它綜合了敏感度與特異度的臨床意義，而且可它綜合了敏感度與特異度的臨床意義，而且可依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果的陽性或陰性，計(jì)算某病例患病依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果的陽性或陰性，計(jì)算某病例患病的概率，以便在診斷性試驗(yàn)檢測后，更確切地的概率，以便在診斷性試驗(yàn)檢測后，更確切地對患者作

17、出診斷。對患者作出診斷。 陽性似然比是陽性似然比是。通。通俗地說，俗地說，34疾病疾病非疾病非疾病試驗(yàn)試驗(yàn)+ +a(a/a+c)a(a/a+c)b(b/b+d)b(b/b+d)+LR=Sen/(1-Spe)+LR=Sen/(1-Spe)試驗(yàn)試驗(yàn)- c(c/a+c)c(c/a+c)d(d/b+d)d(d/b+d)-LR=(1-Sen)/Spe-LR=(1-Sen)/SpeTotalTotal a+ca+cb+db+da+b+c+da+b+c+dSen=Sen=靈敏度；靈敏度；Spe=Spe=特異度，特異度，LR=LR=似然比似然比 診斷性試驗(yàn)中，真陽性在診斷性試驗(yàn)中，真陽性在“有病有病”患者中的

18、比例與假陽性在無患者中的比例與假陽性在無病例數(shù)中比例的比值。表明診斷性試驗(yàn)陽性時(shí)患病機(jī)會的比值，病例數(shù)中比例的比值。表明診斷性試驗(yàn)陽性時(shí)患病機(jī)會的比值，比值越大則患病的概率越大。比值越大則患病的概率越大。 =Sen/1-Spe35例例 監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)病房CKCK診斷心梗診斷心梗(CK80=CK-)(CK80=CK-)心梗心梗無心梗無心梗CK+CK+ 215(93.48%)215(93.48%) 16(12.31%)16(12.31%) CK-CK- 15(6.52%) 15(6.52%) 114(87.69%)114(87.69%) 129129 TotalTotal23023013013036

19、036036l比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；l用于估計(jì)疾病概率；用于估計(jì)疾病概率；l更科學(xué)地描述診斷試驗(yàn)更科學(xué)地描述診斷試驗(yàn)37驗(yàn)前概率、驗(yàn)后概率驗(yàn)前概率、驗(yàn)后概率（Pre-test probabilityPre-test probability）l驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率是指進(jìn)行某項(xiàng)診斷試驗(yàn)前病人患某種疾病的是指進(jìn)行某項(xiàng)診斷試驗(yàn)前病人患某種疾病的估計(jì)概率。由于診斷試驗(yàn)不可能確切告訴我們病人是估計(jì)概率。由于診斷試驗(yàn)不可能確切告訴我們病人是否有病。它只能幫助我們校正驗(yàn)前概率而得出驗(yàn)后概否有病。它只能幫助我們校正驗(yàn)前概率而得出驗(yàn)后概率，率，能明確的告訴

20、我們此試驗(yàn)診斷的意義能明確的告訴我們此試驗(yàn)診斷的意義。l驗(yàn)前比數(shù)驗(yàn)前比數(shù)=驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率/(1/(1驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率) )l驗(yàn)后比數(shù)驗(yàn)后比數(shù)=驗(yàn)前比數(shù)驗(yàn)前比數(shù)似然比似然比l驗(yàn)后概率驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比數(shù)驗(yàn)后比數(shù)/(1+/(1+驗(yàn)后比數(shù)驗(yàn)后比數(shù)) )38l例：某患者女性例：某患者女性4545歲，胸痛就診，患冠心病概率為多少？歲，胸痛就診，患冠心病概率為多少？文獻(xiàn)資料，患病率文獻(xiàn)資料，患病率1 1若患者有典型心絞痛，其似然比若患者有典型心絞痛，其似然比=100=100驗(yàn)前比驗(yàn)前比0.01/(1-0.01)0.01/(1-0.01)驗(yàn)后比驗(yàn)后比0.010.011001001 1驗(yàn)后概率驗(yàn)后概率1/(1

21、+1)1/(1+1)50%50%若患者心電圖檢查若患者心電圖檢查STST段壓低，其似然比段壓低，其似然比1111驗(yàn)后比驗(yàn)后比驗(yàn)前比驗(yàn)前比似然比似然比1 111111111驗(yàn)后概率驗(yàn)后概率11/(111/(111)11)919139l 一個(gè)一個(gè)7878歲的老年婦女，胃大部切除術(shù)后歲的老年婦女，胃大部切除術(shù)后1010天，近天，近2424小時(shí)出現(xiàn)氣短且逐漸加重；同時(shí)感胸部不適，深呼吸小時(shí)出現(xiàn)氣短且逐漸加重；同時(shí)感胸部不適，深呼吸時(shí)加重。體檢發(fā)現(xiàn)腹部術(shù)區(qū)局部壓痛，雙肺底散在濕時(shí)加重。體檢發(fā)現(xiàn)腹部術(shù)區(qū)局部壓痛，雙肺底散在濕羅音。胸片顯示右側(cè)少量胸膜滲液。血?dú)夥治鍪玖_音。胸片顯示右側(cè)少量胸膜滲液。血?dú)夥治?/p>

22、示PO2 PO2 7070，氧飽和度，氧飽和度 92%92%。ECGECG僅示非特異性改變。該病人僅示非特異性改變。該病人雖然術(shù)后一直用雖然術(shù)后一直用5000 U5000 U肝素一天兩次以預(yù)防深靜脈血肝素一天兩次以預(yù)防深靜脈血栓，但肺通氣栓，但肺通氣- -灌注掃描灌注掃描(V/Q scan)(V/Q scan) 提示提示“中度可能中度可能”肺栓塞。肺栓塞。l 40?41lValue of the Ventilation/Perfusion Scan in Acute Pulmonary EmbolismlResults of the Prospective Investigation of P

23、ulmonary Embolism Diagnosis(PIOPED)lJAMA. 1990;263:2753-275942434445 一一. . 研究的結(jié)果可靠嗎？研究的結(jié)果可靠嗎？ 1 1、有無與、有無與“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”行行“盲法盲法”比較？比較？2 2、被檢人群的代表性是否足夠大？是否包括不同嚴(yán)重程度？、被檢人群的代表性是否足夠大？是否包括不同嚴(yán)重程度？3 3、治療和未治療的病人？是否包括了適當(dāng)?shù)募膊∽V？包括容易、治療和未治療的病人？是否包括了適當(dāng)?shù)募膊∽V？包括容易混淆的疾??？混淆的疾病？4 4、試驗(yàn)研究的結(jié)果有否影響病人做、試驗(yàn)研究的結(jié)果有否影響病人做“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 檢驗(yàn)？檢驗(yàn)？5

24、 5、試驗(yàn)研究方法是否詳細(xì)描述？別人能否重復(fù)其試驗(yàn)？、試驗(yàn)研究方法是否詳細(xì)描述？別人能否重復(fù)其試驗(yàn)？二、研究的結(jié)果是什么二、研究的結(jié)果是什么? ? 有否計(jì)算似然比有否計(jì)算似然比(likelihood ratio)(likelihood ratio)或提供計(jì)算似然比所需的數(shù)據(jù)？或提供計(jì)算似然比所需的數(shù)據(jù)？三三. . 結(jié)果對我的病人有無幫助？結(jié)果對我的病人有無幫助？1 1、研究結(jié)果的可重復(fù)性及結(jié)果解釋能否滿足我的工作環(huán)境？、研究結(jié)果的可重復(fù)性及結(jié)果解釋能否滿足我的工作環(huán)境？2 2、研究結(jié)果能否用于我的病人？、研究結(jié)果能否用于我的病人？3 3、研究結(jié)果是否會改變我的治療決策？、研究結(jié)果是否會改變我的

25、治療決策？4 4、病人是否因該試驗(yàn)而獲益？、病人是否因該試驗(yàn)而獲益？46 在在PIOPEDPIOPED研究中，研究中，731731個(gè)懷疑肺栓塞的病人個(gè)懷疑肺栓塞的病人進(jìn)行了進(jìn)行了V/QV/Q掃描和肺血管造影。肺血管造影是肺栓塞診掃描和肺血管造影。肺血管造影是肺栓塞診斷的斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。 1.1.在該研究中，造影有三種結(jié)果：在該研究中，造影有三種結(jié)果： 有肺栓塞有肺栓塞不能確定不能確定無肺栓塞無肺栓塞。 掃描結(jié)果分四級：掃描結(jié)果分四級： 高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能正?；蚪咏Ｕ；蚪咏?471. 1. 有無與有無與“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”行行“盲法盲法”比較比較？ “金

26、標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 在在PIOPEDPIOPED研究中，他們選用肺血管研究中，他們選用肺血管造影作為造影作為“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” “盲盲 法法”： 在在PIOPEDPIOPED研究中，作者雖然沒有明研究中，作者雖然沒有明確聲明確聲明“盲法盲法”的使用，但從其試驗(yàn)整個(gè)過程來看，的使用，但從其試驗(yàn)整個(gè)過程來看，他們是嚴(yán)格采用他們是嚴(yán)格采用“盲盲 法法”的的 48l 2. 2. 被檢人群情況被檢人群情況 l 診斷性試驗(yàn)的真正價(jià)值在于它能夠鑒別目標(biāo)疾病診斷性試驗(yàn)的真正價(jià)值在于它能夠鑒別目標(biāo)疾病與其他容易混淆的疾病或狀態(tài)。與其他容易混淆的疾病或狀態(tài)。因此在診斷性試驗(yàn)中，被檢人群的情因此在診斷性試驗(yàn)中，被檢人群的情

27、況應(yīng)盡可能與臨床實(shí)際場景相同。應(yīng)包括早、中、晚期病人，輕、中、重病人、經(jīng)過、未經(jīng)況應(yīng)盡可能與臨床實(shí)際場景相同。應(yīng)包括早、中、晚期病人，輕、中、重病人、經(jīng)過、未經(jīng)過治療的病人以及容易混淆的疾病。病人人群的代表性還應(yīng)足夠大，以確保檢測差異不是由過治療的病人以及容易混淆的疾病。病人人群的代表性還應(yīng)足夠大，以確保檢測差異不是由年齡、性別、飲食、活動等非疾病因素所造成。年齡、性別、飲食、活動等非疾病因素所造成。l Thomson DMP, Krupey J, Freedman SO, Gold P. The radioimmunoassay of circulating carcinoembryonic

28、 antigen of the human digestive system. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 64. 161-7 (1969). 49l 為了校正為了校正“驗(yàn)證偏倚驗(yàn)證偏倚”，PIOPEDPIOPED研究設(shè)立了第二個(gè)研究設(shè)立了第二個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。他們對。他們對136136個(gè)個(gè)“正常或接近正常正?；蚪咏！焙秃汀暗偷投瓤赡芏瓤赡堋钡葱蟹窝茉煊暗牟∪思暗葱蟹窝茉煊暗牟∪思?414個(gè)造影結(jié)果個(gè)造影結(jié)果“不確定不確定”的病人進(jìn)行了一年的隨訪，未

29、行抗凝治療。的病人進(jìn)行了一年的隨訪，未行抗凝治療。結(jié)果無一例出現(xiàn)臨床確定的肺栓塞。他們將這些病人結(jié)果無一例出現(xiàn)臨床確定的肺栓塞。他們將這些病人并入無肺栓塞組，見表并入無肺栓塞組，見表2.2.l 這樣，仍有這樣，仍有5050個(gè)病人不能確定。部分是個(gè)病人不能確定。部分是“中度可中度可能能”或或“高度可能高度可能”的病人，部分是未能隨訪的造影的病人，部分是未能隨訪的造影結(jié)果結(jié)果“不確定不確定”的病人。的病人。 50l （包括136個(gè)“正?；蚪咏！焙汀暗投瓤赡堋钡葱蟹窝茉煊暗牟∪思?4個(gè)造影結(jié)果“不確定”的病人）l l V/Q掃描 肺血管造影l(fā) l 有肺栓塞 無肺栓塞 l 高度可能 102 1

30、4l 中度可能 105 217l 低度可能 39 273（199）l 正?；蚪咏?5 126（50）l 合 計(jì) 251 630（480）51l4. 4. 試驗(yàn)方法是否描述得足夠詳細(xì)，以便試驗(yàn)方法是否描述得足夠詳細(xì)，以便讓別人重復(fù)其試驗(yàn)？讓別人重復(fù)其試驗(yàn)？l l 試驗(yàn)方法的描述應(yīng)包括病人的準(zhǔn)備（飲試驗(yàn)方法的描述應(yīng)包括病人的準(zhǔn)備（飲食、應(yīng)避免的藥物、檢驗(yàn)后應(yīng)注意的事項(xiàng)）、食、應(yīng)避免的藥物、檢驗(yàn)后應(yīng)注意的事項(xiàng)）、試驗(yàn)過程、試驗(yàn)儀器、試劑、數(shù)據(jù)分析及解釋試驗(yàn)過程、試驗(yàn)儀器、試劑、數(shù)據(jù)分析及解釋方法等。方法等。 52l二研究結(jié)果分析二研究結(jié)果分析l 是否計(jì)算似然比（是否計(jì)算似然比（likelihoo

31、d ratiolikelihood ratio）或給出計(jì)算）或給出計(jì)算該比所需的數(shù)據(jù)？該比所需的數(shù)據(jù)？l 驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率（Pre-test probabilityPre-test probability）的概念）的概念l 驗(yàn)前概率是指進(jìn)行某項(xiàng)診斷試驗(yàn)前病人患某種疾病的估計(jì)概率。驗(yàn)前概率是指進(jìn)行某項(xiàng)診斷試驗(yàn)前病人患某種疾病的估計(jì)概率。由于診斷試驗(yàn)不可能確切告訴我們病人是否有病。它只能幫助我們校由于診斷試驗(yàn)不可能確切告訴我們病人是否有病。它只能幫助我們校正驗(yàn)前概率而得出驗(yàn)后概率，正驗(yàn)前概率而得出驗(yàn)后概率，能明確的告訴我們此試驗(yàn)診斷的意義能明確的告訴我們此試驗(yàn)診斷的意義。l似然比似然比（likel

32、ihood ratiolikelihood ratio）是針對個(gè)體的概率是針對個(gè)體的概率。l 似然比是似然比是真陽性率與假陽性率真陽性率與假陽性率之比。通俗地說，是指有病的病人之比。通俗地說，是指有病的病人呈現(xiàn)陽性的可能性是無病的病人呈現(xiàn)陽性的可能性的多少倍。呈現(xiàn)陽性的可能性是無病的病人呈現(xiàn)陽性的可能性的多少倍。l 敏感度敏感度/(1/(1特異度特異度) )53 肺栓塞肺栓塞 V/QV/Q掃描掃描 有有 無無 人數(shù)人數(shù) 比例比例 人數(shù)人數(shù) 比例比例 似然比似然比高度可能高度可能 中度可能中度可能 105 105/251=0.418 217 217/630=0.344 1.2 105 105/2

33、51=0.418 217 217/630=0.344 1.2 低度可能低度可能 正常或接近正常正?；蚪咏?5 5/251=0.020 126 126/630=0.200 0.10 5 5/251=0.020 126 126/630=0.200 0.10 合合 計(jì)計(jì) 251 630251 630 表表3. 3. 54l 如果病例分析中的老年女性病人驗(yàn)前概率是如果病例分析中的老年女性病人驗(yàn)前概率是70%70%；V/QV/Q掃描為高度可能掃描為高度可能( (似然比為似然比為18.3)18.3)：l驗(yàn)前比數(shù)驗(yàn)前比數(shù)=驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率/(1驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率)l驗(yàn)后比數(shù)驗(yàn)后比數(shù)=驗(yàn)前比數(shù)驗(yàn)前比數(shù)似然比

34、似然比l驗(yàn)后概率驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比數(shù)驗(yàn)后比數(shù)/(1+驗(yàn)后比數(shù)驗(yàn)后比數(shù)l 但病人的但病人的V/QV/Q掃描為中度可能掃描為中度可能( (似然比為似然比為1.2)1.2)：l驗(yàn)后比數(shù)驗(yàn)后比數(shù)=驗(yàn)前比數(shù)驗(yàn)前比數(shù)似然比似然比l驗(yàn)后概率驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比數(shù)驗(yàn)后比數(shù)/(1+驗(yàn)后比數(shù)驗(yàn)后比數(shù)55l敏感度敏感度=41%l特異度特異度=98%l陽性似然比陽性似然比l陰性似然比陰性似然比 肺血管造影肺血管造影 有栓塞有栓塞 無栓塞無栓塞 合計(jì)合計(jì) 陽性陽性 102 14 116102 14 116 陰性陰性 149 616 765149 616 765 合計(jì)合計(jì) 251 630 881251 630 881表表4. V/Q4. V/Q掃描與肺血管造影比較（設(shè)高度可能為陽性）掃描與肺血管造影比較（設(shè)高度可能為陽性）V/Q掃描表表5. V/Q5. V/Q掃描與肺血管造影比較（設(shè)正?；蚪咏殛幮裕呙枧c肺血管造影比較（設(shè)正?；蚪咏殛幮裕?肺血管造影肺血管造影 有栓塞有栓塞 無栓塞無栓塞 合計(jì)合計(jì)陽性陽性 246 504 750246 504 750陰性陰性 5 126 135 126 13合計(jì)合計(jì) 251 630 881251 630 881V/Q掃描敏感度敏感度=98%特異度特異度=20%