置換液及枸櫞酸的應(yīng)用

1、關(guān)于置換液及枸櫞酸的應(yīng)用第一頁，共77頁幻燈片第二頁，共77頁幻燈片主要內(nèi)容主要內(nèi)容1. 置換液的基本概念置換液的基本概念2. 置換液的配方選擇置換液的配方選擇3. 國內(nèi)置換液現(xiàn)狀國內(nèi)置換液現(xiàn)狀4. 青山利康公司的置換液青山利康公司的置換液5. 置換液的應(yīng)用置換液的應(yīng)用第三頁，共77頁幻燈片置換液的基本概念v置換液的概念：置換液的概念： 就是血液凈化時(shí)，經(jīng)濾器前或?yàn)V器后輸入的液體，就是血液凈化時(shí)，經(jīng)濾器前或?yàn)V器后輸入的液體，以替代出血液內(nèi)有毒物質(zhì)的超濾液，保證體內(nèi)各以替代出血液內(nèi)有毒物質(zhì)的超濾液，保證體內(nèi)各種物質(zhì)在正常范圍內(nèi)。種物質(zhì)在正常范圍內(nèi)。 是連續(xù)血液凈化專用藥物，用于血液濾過治療時(shí)是連

2、續(xù)血液凈化專用藥物，用于血液濾過治療時(shí)置換體內(nèi)的水分和電解質(zhì)，替代腎臟部分功能。置換體內(nèi)的水分和電解質(zhì)，替代腎臟部分功能。 CBP治療中透析液和置換液的配置及要求相同，治療中透析液和置換液的配置及要求相同，可以統(tǒng)一由置換液代替?？梢越y(tǒng)一由置換液代替。第四頁，共77頁幻燈片置換液的基本概念v血液凈化的概念：血液凈化的概念：血液凈化(blood purification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱；血液凈化包括RRT、血液灌流（HP）及血漿置換（PE）等；RRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法1，基本模式有三類，即血液透析

3、（HD）、血液濾過（HF）和血液透析濾過（HDF）；單次治療持續(xù)時(shí)間 5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)19級(jí)證據(jù)。摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南第九頁，共77頁幻燈片置換液的配方選擇v乳酸鹽配方：乳酸鹽配方： 乳酸鹽配方經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充RRT過程丟失的HCO3-，乳酸鹽配方僅適用于肝功能正?；颊?。正常肝臟代謝乳酸的能力為100 mmol/h，故在高流量血液濾過時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)患者組織灌注的評(píng)估20級(jí)證據(jù)。摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南第十頁，共77頁幻燈片置換液的配方選擇v檸檬酸鹽配方：檸檬酸鹽

4、配方： 檸檬酸鹽溶液經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充RRT過程中丟失的HCO3-，可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療21級(jí)證據(jù) 。摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南第十一頁，共77頁幻燈片置換液的配方選擇v置換液的無菌要求：置換液的無菌要求： 因與血液直接接觸-細(xì)菌學(xué)（內(nèi)毒素）質(zhì)量要求；置換液的無菌包括：液體生產(chǎn)過程的無菌、置換液配制過程的無菌；商品化的成品置換液其細(xì)菌學(xué)質(zhì)量可能較自行配制液體好； CRRT治療過程中使用自配置換液時(shí)，若出現(xiàn)發(fā)熱、治療過程中使用自配置換液時(shí)，若出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等不良反應(yīng)，可能是被細(xì)菌感染，當(dāng)立即更寒顫等不良反應(yīng)，可能是被細(xì)菌感染，當(dāng)立即更換置換液，對(duì)剩余置換

5、液進(jìn)行封存和細(xì)菌學(xué)檢查。換置換液，對(duì)剩余置換液進(jìn)行封存和細(xì)菌學(xué)檢查。摘自臨床輸液藥品的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)第十二頁，共77頁幻燈片生理濃度和若干置換液的配方濃度對(duì)比（生理濃度和若干置換液的配方濃度對(duì)比（mmol/Lmmol/L）血液濾過置換基礎(chǔ)液說明書葡萄葡萄糖糖鈉離子鈉離子鉀離鉀離子子鈣離鈣離子子鎂離鎂離子子乳酸乳酸鹽鹽醋酸醋酸鹽鹽碳酸碳酸鹽鹽氯離氯離子子磷酸磷酸鹽鹽生生理理濃濃度度下限下限3.861353.51.050.75-251020.8上限上限6.111455.51.301.25-351161.5乳酸鈉林格乳酸鈉林格-130.334.031.36-27.66-109.42-Port69.4415

6、3-1.70.81-文獻(xiàn)配方文獻(xiàn)配方 *-1351453.01.750.75-830106.5-青山利康配方青山利康配方*1014105.51.50.75-3511001.5*: 為公告號(hào)CN1173709C的中國專利血液透析液的配方組成；*: 是與250ml碳酸氫鈉配合使用時(shí)形成的最終離子濃度；置換液的配方選擇第十三頁，共77頁幻燈片國內(nèi)置換液的現(xiàn)狀國內(nèi)置換液的現(xiàn)狀商品化的成品置換液。有碳酸鹽、乳酸商品化的成品置換液。有碳酸鹽、乳酸鹽兩種。有國藥準(zhǔn)字號(hào)批文。鹽兩種。有國藥準(zhǔn)字號(hào)批文。血液透析濾過機(jī)在線生產(chǎn)的血液透析濾過機(jī)在線生產(chǎn)的online置換置換液。無國藥準(zhǔn)字號(hào)批文。液。無國藥準(zhǔn)字號(hào)批文

7、。醫(yī)院制劑室配置或臨床科室營養(yǎng)袋自配醫(yī)院制劑室配置或臨床科室營養(yǎng)袋自配。無國藥準(zhǔn)字號(hào)批文。無國藥準(zhǔn)字號(hào)批文。第十四頁，共77頁幻燈片國內(nèi)置換液的現(xiàn)狀國內(nèi)置換液的現(xiàn)狀自行配置和自行配置和online生產(chǎn)的置換液保存時(shí)間短，一般都生產(chǎn)的置換液保存時(shí)間短，一般都8min); 無熱原：細(xì)菌內(nèi)毒素?zé)o熱原：細(xì)菌內(nèi)毒素0.1EU/ml(普通輸液產(chǎn)品細(xì)普通輸液產(chǎn)品細(xì)菌內(nèi)毒素菌內(nèi)毒素5.5mmol/L）可以先使用無鉀置換液）可以先使用無鉀置換液2袋后再進(jìn)袋后再進(jìn)行加鉀。行加鉀。 為維持正常的血鉀濃度，治療時(shí)需監(jiān)測(cè)病人的血鉀濃度，并進(jìn)行為維持正常的血鉀濃度，治療時(shí)需監(jiān)測(cè)病人的血鉀濃度，并進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整，本品及時(shí)地

8、調(diào)整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射氯化鉀注射液液1ml，鉀離子濃度提高，鉀離子濃度提高0.335mmol/L。第二十一頁，共77頁幻燈片置換液的應(yīng)用v置換液的成分精細(xì)調(diào)整置換液的成分精細(xì)調(diào)整鈉：鈉： 正常生理濃度（鈉）：正常生理濃度（鈉）：135155mmol/L。 本品配合本品配合5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉250ml后鈉離子終濃度為：后鈉離子終濃度為：141mmol/L。（兩者不能直接混合使用）（兩者不能直接混合使用） 調(diào)整置換液中的鈉濃度：每增減調(diào)整置換液中的鈉濃度：每增減5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉50ml后可改變置換后可改變置換液中鈉濃度約液中鈉濃度約6mm

9、ol/L。第二十二頁，共77頁幻燈片置換液的應(yīng)用v置換液的成分精細(xì)調(diào)整置換液的成分精細(xì)調(diào)整鈣：鈣： 正常生理濃度（鈣）：正常生理濃度（鈣）：1.051.30mmol/L。本品置換液配合本品置換液配合5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉250ml后鈣離子終濃度為：后鈣離子終濃度為：1.5mmol/L。 使用本品置換液時(shí)一般不需補(bǔ)充離子鈣。若血液凈化前游離鈣使用本品置換液時(shí)一般不需補(bǔ)充離子鈣。若血液凈化前游離鈣12h超濾量：個(gè)體化定制超濾量：個(gè)體化定制第二十八頁，共77頁幻燈片置換液的應(yīng)用v用于用于4%枸櫞酸鈉抗凝時(shí)：枸櫞酸鈉抗凝時(shí)： 血流量：血流量：130180ml/min置換液量：置換液量：20004000m

10、l/h4%枸櫞酸用量：枸櫞酸用量：130220ml/h10%KCL用量：用量：1014ml/4L5%碳酸氫鈉用量：碳酸氫鈉用量：0350ml/h治療時(shí)間：治療時(shí)間：12h超濾量：個(gè)體化定制超濾量：個(gè)體化定制治療模式：治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置換方式：前置換、后置換置換方式：前置換、后置換、前后置換、前后置換透析量：透析量：10003000ml/h第二十九頁，共77頁幻燈片第三十頁，共77頁幻燈片主要內(nèi)容主要內(nèi)容1. CRRT的原理的原理2. CRRT的抗凝選擇的抗凝選擇3. CRRT的監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè)第三十一頁，共77頁幻燈片CRRT原理第三十二頁，共77頁幻燈片CRRT主要模式

11、v緩慢連續(xù)超濾（SCUF）v連續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH）v連續(xù)性靜靜脈血液透析（CVVHD）v連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（CVVHDF）第三十三頁，共77頁幻燈片CRRT模式選擇vSCUF：主要用于清除過多水分vCVVH：主要用于清除中分子物質(zhì)vCVVHD：主要用于清除小分子溶質(zhì)vCVVHDF：兼顧清除中小分子溶質(zhì)第三十四頁，共77頁幻燈片CRRT抗凝的選擇1全身抗凝全身抗凝2局部抗凝局部抗凝3無抗凝劑無抗凝劑第三十五頁，共77頁幻燈片全身抗凝v 肝素抗凝v 優(yōu)勢(shì) 可以監(jiān)測(cè)（APTT） 可以拮抗（魚精蛋白）v 劣勢(shì) 存在HIT（肝素相關(guān)性血小板減少癥）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)v低分子肝素抗凝v優(yōu)勢(shì)比較安全v

12、劣勢(shì)：監(jiān)測(cè)相對(duì)困難（Xa因子）無明確的拮抗劑第三十六頁，共77頁幻燈片局部抗凝v枸櫞酸局部抗凝v機(jī)理 體外：螯合鈣離子后降低鈣離子濃度 體內(nèi)：鈣離子濃度正常v監(jiān)測(cè)與調(diào)節(jié)： 濾器后鈣離子濃度：離子鈣0.20.4mmol/L 調(diào)節(jié)方式：枸櫞酸流速、血流速 血鈣濃度：離子鈣1.0mmol/L 調(diào)節(jié)方式：靜脈泵鈣速度第三十七頁，共77頁幻燈片無抗凝v無奈的選擇v需關(guān)注的幾個(gè)問題 液體平衡的把控 濾器壽命的延長 加大前稀釋的量 鹽水沖洗濾器（沖進(jìn)去的鹽水要超濾出來）第三十八頁，共77頁幻燈片CRRT過程中的監(jiān)測(cè)v基本生命體征和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)v體液量的監(jiān)測(cè)v電解質(zhì)、酸堿平衡和血糖的監(jiān)測(cè)v管路凝血狀況和凝血

13、功能監(jiān)測(cè)vCRRT機(jī)器安全監(jiān)測(cè)第三十九頁，共77頁幻燈片CRRTCRRT的優(yōu)點(diǎn)（與的優(yōu)點(diǎn)（與IHDIHD相比）相比） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床耐受性好 等滲性清除水分，溶質(zhì)濃度不會(huì)反跳 可根據(jù)病人的情況調(diào)節(jié)置換液和透析液的濃度 降低體溫 可清除中大分子炎癥介質(zhì) 膜生物相容性好、吸附能力強(qiáng)。 第四十頁，共77頁幻燈片第四十一頁，共77頁幻燈片主要內(nèi)容主要內(nèi)容1. 枸櫞酸抗凝原理枸櫞酸抗凝原理2. 青山利康公司的枸櫞酸青山利康公司的枸櫞酸3. 枸櫞酸的應(yīng)用枸櫞酸的應(yīng)用第四十二頁，共77頁幻燈片第四十三頁，共77頁幻燈片鈣濃度與凝血關(guān)系第四十四頁，共77頁幻燈片枸櫞酸的體內(nèi)代謝原理第四十五頁，共77頁幻

14、燈片成都青山利康藥業(yè)有限公司第四十六頁，共77頁幻燈片成都青山利康藥業(yè)有限公司第四十七頁，共77頁幻燈片Company Logo 枸櫞酸的應(yīng)用用于用于CRRT抗凝抗凝用于用于SLED抗凝抗凝用于用于IHD抗凝抗凝用于封管液用于封管液用于用于DFPP抗凝抗凝第四十八頁，共77頁幻燈片 枸櫞酸的應(yīng)用用于用于CRRT抗凝抗凝第四十九頁，共77頁幻燈片通普肝素通普肝素低分子肝素低分子肝素?zé)o肝素?zé)o肝素其它其它枸櫞酸枸櫞酸CRRT主要抗凝方式第五十頁，共77頁幻燈片CRRT不同抗凝技術(shù)的比較肝素u價(jià)格便宜，抗凝效果確切價(jià)格便宜，抗凝效果確切u易檢測(cè)易檢測(cè)- -特異拮抗劑特異拮抗劑uCRRTCRRT過程中不

15、易被清除過程中不易被清除u高出血風(fēng)險(xiǎn)u血栓性血小板減少u藥代動(dòng)力學(xué)多變低分子肝素鈉uHIT/出血風(fēng)險(xiǎn)降低u拮抗劑不易中和u潛在出血風(fēng)險(xiǎn)無肝素抗凝u出血風(fēng)險(xiǎn)低u超濾未達(dá)標(biāo)u血液丟失多u護(hù)士工作強(qiáng)度大枸櫞酸鈉u不易出血u抗凝效果穩(wěn)定持久u濾器管路壽命較長u抗凝監(jiān)測(cè)方便u增加生物相容性u(píng)操作復(fù)雜u存在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)第五十一頁，共77頁幻燈片濾器管路凝血一直是CRRT停機(jī)的主要原因第五十二頁，共77頁幻燈片第五十三頁，共77頁幻燈片CRRT抗凝的選擇文獻(xiàn)、指南首選文獻(xiàn)、指南首選第五十四頁，共77頁幻燈片 第五十五頁，共77頁幻燈片第五十六頁，共77頁幻燈片 v危重病人尤其在危重病人尤其在有增加出血風(fēng)險(xiǎn)有

16、增加出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)采用局部枸櫞時(shí)，應(yīng)采用局部枸櫞酸鈉抗凝；酸鈉抗凝； v與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著延長濾器使用壽命延長濾器使用壽命，降低出血發(fā)生率，降低出血發(fā)生率；第五十七頁，共77頁幻燈片國內(nèi)指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸第五十八頁，共77頁幻燈片華西醫(yī)院的華西醫(yī)院的CRRTCRRT抗凝選擇抗凝選擇枸櫞酸低分子肝素 或肝素 聯(lián)合抗凝 無抗凝劑78%12%7%3%第五十九頁，共77頁幻燈片v 國內(nèi)國內(nèi)CRRT抗凝使用枸櫞酸商品主要有：抗凝使用枸櫞酸商品主要有： 4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（純枸櫞酸鈉）； ACD-A液（含枸櫞酸鈉、枸櫞酸、葡萄糖）；3%、4%兩種

17、。 國際通用標(biāo)準(zhǔn)濃度：國際通用標(biāo)準(zhǔn)濃度：4%枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉第六十頁，共77頁幻燈片v 不建議使用不建議使用ACD-A液，因?yàn)椋阂海驗(yàn)椋?%抗凝血用枸櫞酸鈉（純枸櫞酸鈉）是國際推薦的標(biāo)準(zhǔn)濃度；ACD-A液主要用途是血液保存；ACD-A液含有枸櫞酸鈉、枸櫞酸、葡萄糖，計(jì)算和調(diào)節(jié)離子成分（如鈉離子、鈣離子、堿基等）非常繁瑣，不利于臨床操作； ACD-A液是器字號(hào)品種，屬于醫(yī)療耗材，非藥準(zhǔn)號(hào)，不是藥品，直接入血使用不符合醫(yī)療規(guī)范，存在潛在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)；CRRT治療時(shí)置換液/透析液已經(jīng)配有符合生理濃度的葡萄糖，ACD-A液中的葡萄糖會(huì)增加肝臟代謝負(fù)荷，特別是對(duì)術(shù)后及重癥患者；ACD-A液中的枸櫞酸可

18、能引起酸堿失衡、代謝紊亂；本品4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液在湖北屬于醫(yī)保乙類藥品。第六十一頁，共77頁幻燈片STEP 2：常規(guī)藥品準(zhǔn)備：v抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（200ml:8g/袋）v10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）v血液濾過置換液枸櫞酸抗凝準(zhǔn)備工作STEP 1：機(jī)器型號(hào)與治療模式及參數(shù)選擇v液體輸液泵、微量泵、兩個(gè)三通v患者2個(gè)小時(shí)內(nèi)的血?dú)夥治鰡喂苈奉A(yù)沖-通常肝素鹽水預(yù)沖第六十二頁，共77頁幻燈片v用于用于4%枸櫞酸鈉抗凝時(shí)：枸櫞酸鈉抗凝時(shí)： 血流量：血流量：130180ml/min置換液量：置換液量：20004000ml/h4%枸櫞酸用量：枸櫞酸用量：130220ml/h10%KCL用量：用量：

19、1014ml/4L5%碳酸氫鈉用量：碳酸氫鈉用量：0350ml/h治療時(shí)間：治療時(shí)間：12h超濾量：個(gè)體化定制超濾量：個(gè)體化定制治療模式：治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置換方式：前置換、后置置換方式：前置換、后置換、前后置換換、前后置換透析量：透析量：10003000ml/h枸櫞酸的應(yīng)用第六十三頁，共77頁幻燈片64枸櫞酸抗凝中的堿基調(diào)整5%碳酸氫鈉4%枸櫞酸1分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫跟10ml 4%枸櫞酸可以代謝成5 ml 5% 碳酸氫鈉200ml/h枸櫞酸相當(dāng)于100ml 5% 碳酸氫鈉第六十四頁，共77頁幻燈片 枸櫞酸的應(yīng)用用于用于SLED抗凝抗凝第六十五頁，共77

20、頁幻燈片 SLED SLED的概念和特點(diǎn)的概念和特點(diǎn)1、血流動(dòng)力學(xué)較IHD穩(wěn)定2、溶質(zhì)清除比CRRT迅速3、對(duì)抗凝要求較CRRT低4、費(fèi)用相對(duì)更低，易于維護(hù)持續(xù)性低效率透析（SLED）1988年首次由堪薩斯醫(yī)科大學(xué)提出。SLED是將傳統(tǒng)IHD與CRRT“雜合”，形成一種介于二者之間的新型持續(xù)性血液凈化模式。第六十六頁，共77頁幻燈片 SLEDSLED枸櫞酸抗凝的華西模式枸櫞酸抗凝的華西模式推薦用量推薦用量：置換方式：前置換置換方式：前置換血流量：血流量：150200ml/min血液透析器：低通或中通血液透析器：低通或中通，不推薦高通，不推薦高通4%枸櫞酸用量：枸櫞酸用量：130180ml/h1

21、0%KCL用量：用量：010ml/h10%葡萄酸鈣用量：葡萄酸鈣用量：40ml/h治療時(shí)間：治療時(shí)間：8h超濾量：個(gè)體化定制超濾量：個(gè)體化定制透析液量：透析液量：200250ml/min第六十七頁，共77頁幻燈片 枸櫞酸的應(yīng)用用于用于IHD抗凝抗凝第六十八頁，共77頁幻燈片枸櫞酸抗凝應(yīng)用與IHD4%枸櫞酸鈉透析液含鈣有：1.25、1.5、1.75mmol/L幾種均有用于枸櫞酸抗凝案例，但目前還沒有權(quán)威性指導(dǎo)方案，需要根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件，個(gè)體化定制用量方案。推薦用量：推薦用量：血流量：血流量：200250ml/min血液透析器：低通或中通血液透析器：低通或中通，不推薦高通，不推薦高通4%枸櫞

22、酸用量：枸櫞酸用量：280330ml/h10%KCL用量：用量：010ml/h治療時(shí)間：治療時(shí)間：4h超濾量：個(gè)體化制定超濾量：個(gè)體化制定透析液量：透析液量：500ml/min第六十九頁，共77頁幻燈片 枸櫞酸的應(yīng)用用于用于DFPP抗凝抗凝第七十頁，共77頁幻燈片 適應(yīng)癥等同于血漿置換，對(duì)于高敏的腎移植圍手術(shù)期患者，適應(yīng)癥等同于血漿置換，對(duì)于高敏的腎移植圍手術(shù)期患者，DFPP 可能優(yōu)可能優(yōu)于于 PE。相對(duì)于。相對(duì)于 PE，其優(yōu)勢(shì)在于：，其優(yōu)勢(shì)在于：每次血漿用量減少，便于開展，而且減少了輸注血漿相關(guān)不良反應(yīng)；治療效率較高（治療血漿量優(yōu)于 PE）；可針對(duì)不同的致病因子選擇不同的次級(jí)血漿分離器，治療更具有針對(duì)性； 注意事項(xiàng)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是否初級(jí)及次級(jí)血漿分離器的注意事項(xiàng)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是否初級(jí)及次級(jí)血漿分離器的 TMP，防止破膜。治療，防止破膜。治療前可給與鈣劑及地塞米松前可給與鈣劑及地塞米松 5mg iv避免過敏反應(yīng)避免過敏反應(yīng)。第七