急性髓系白血病臨床路徑

1、急性髓系白血病臨床路徑（2016年版） 一、急性髓系白血?。ˋML）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷急性髓系白血?。↖CD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.（2008），血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第三版，科學(xué)出版社）1.體檢有

2、或無(wú)以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等；2.血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)；3.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化），活檢（必要時(shí)）；4.免疫分型；5.細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析、FISH(必要時(shí)）；6.有條件時(shí)行組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)急性髓系白血病治療的專(zhuān)家共識(shí)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病學(xué)組,中華血液學(xué)雜志，2009.6)誘導(dǎo)化療：（1）1859歲患者：HAD: 高三尖杉酯堿（HHT） 22.5mg · m-2 · d-1×7天,柔紅霉素（DN

3、R） 4060mg · m-2 · d-1×3天,阿糖胞苷（Ara-C） 100200mg · m-2 · d-1×7天。HAA: HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,阿克拉霉素（ACR） 20mg · d-1×7天,Ara-C 100200mg · m-2 &#

4、183; d-1×7天。DA: DNR 4560mg · m-2 · d-1×3天,Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。HA: HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。（2）6069歲患者：HAD: HH

5、T 22.5mg · m-2 · d-1×7天,DNR 4045mg · m-2 · d-1×3天,Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。HAA: HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,ACR 20mg · d-1×7天,Ara-C 10020

6、0mg · m-2 · d-1×7天。DA: DNR 45mg · m-2 · d-1×3天,Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。HA: HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,Ara-C 100200mg · m-2 · 

7、d-1×7天。2.緩解后化療：（1）1859歲患者：可行68療程化療，中劑量Ara-C的方案不超過(guò)4個(gè)療程。中劑量阿糖胞苷單藥化療方案（ID-Ara-C）：Ara-C 1.02.0g · m-2,q12h×3天標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷: Ara-C 100200g · m-2×7天聯(lián)合下列藥物之一：. DNR 45mg · m-2 · d-1×3天. MTZ 610mg · m-2 · 

8、;d-1×3天. HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天. 安吖啶（Amsa） 70mg · m-2 · d-1×5天. ACR 20mg · d-1×7天. 替尼泊甙（VM-26）100165mg · m-2 · d-1×3天（2）6069歲患者：可行24療程化療，標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷 A

9、ra-C 75100mg · m-2· d-1×57天聯(lián)合下列藥物之一： DNR 4045mg · m-2 · d-1×3天 MTZ 610mg · m-2 · d-1×3天 HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天 Amsa 70mg · m-2&

10、#160;· d-1×5天 ACR 20mg · d-1×7天 VM-26 100165mg · m-2 · d-1×3天3.中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：CNSL的預(yù)防應(yīng)從患者獲得完全緩解后開(kāi)始，每1-2個(gè)月一次，腰穿及鞘內(nèi)注射至少46次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）1015mg，Ara-C 4050mg，地塞米松（DXM）5mg。4.符合條件行造血干細(xì)胞移植（HSCT）的患者進(jìn)行HSCT。（四）根據(jù)患

11、者的疾病狀態(tài)選擇路徑。 1.1859歲初治AML（非APL）臨床路徑。 2.6065歲初治AML（非APL）臨床路徑。 3.1859歲完全緩解（CR）的AML（非APL）臨床路徑。 4.6065歲完全緩解（CR）的AML（非APL）臨床路徑。(五)費(fèi)用估算總費(fèi)用10萬(wàn)人民幣。    二、1859歲初治AML（非APL）臨床路徑（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為32天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合急性髓系白血?。ˋML）疾病編碼（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M

12、9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年齡（1859歲）；3.經(jīng)以上檢查確診為急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）則進(jìn)入APL路徑；4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需 3-5 天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目。1.常規(guī)化驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、輸血前檢查、凝血功能；        2.胸片、心電圖、腹部B超、CT和MRI(必要時(shí))；3.發(fā)熱或疑有感染者可選擇

13、：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；4.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化、必要時(shí)活檢）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)）；5.患者及家屬簽署以下同意書(shū)：病重或病危通知書(shū)、化療知情同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)（有條件時(shí)）。         （四）化療前準(zhǔn)備。1. 發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類(lèi)（或青霉素類(lèi)）±氨基糖甙類(lèi)抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類(lèi)和/或糖肽類(lèi)和/或抗真菌治療；有明確

14、臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。2. Hb80g/L,PLT20×109/L或有活動(dòng)性出血，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)傾向則PLT50×109/L即應(yīng)輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。3.高白細(xì)胞患者可行白細(xì)胞分離術(shù)。（五）化療開(kāi)始于入院第25天。（六）化療方案。1.HAD: HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,       DNR 4060m

15、g · m-2 · d-1×3天,       Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。2.HAA: HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,       ACR 20mg · d-1&#

16、215;7天,       Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。3.HA:  HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,       Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。4.DA:&

17、#160; DNR 4060mg · m-2 · d-1×3天,        Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。 （七）化療后恢復(fù)期21天內(nèi)，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)，血生化、電解質(zhì)；2.臟器功能評(píng)估；  3.骨髓檢查(如21天時(shí)血象仍處于恢復(fù)過(guò)程中，可延長(zhǎng)至出院日之前)； 4.微小殘留病變檢測(cè)（有條件時(shí)）。

18、60;（八）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類(lèi)（或青霉素類(lèi)）±氨基糖甙類(lèi)抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類(lèi)和/或糖肽類(lèi)和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、抑酸劑等。3.成分輸血: Hb80g/L,PLT20×109/L或有活動(dòng)性出血，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板，若存在DIC傾向則PLT50×109/L即應(yīng)輸注血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長(zhǎng)因子

19、:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）1.0×109/L，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF） 5g· Kg-1 · d-1。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)：1.一般情況良好；2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）有無(wú)變異及原因分析：1.根據(jù)治療需要延長(zhǎng)誘導(dǎo)化療日，或誘導(dǎo)化療未緩解需再誘導(dǎo)化療（延長(zhǎng)住院日不超過(guò)30天），2療程誘導(dǎo)未達(dá)CR則退出路徑。2.化療后有發(fā)熱、感染、出血或其他合并癥者需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。3.若腰穿后腦脊液檢查示存在腦白，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相

20、關(guān)途徑。    三、1859歲初治AML（非APL）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性髓系白血?。ǔ踔畏茿PL）（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）行誘導(dǎo)化療患者姓名：        性別：    年齡：    門(mén)診號(hào)：      

21、0; 住院號(hào)：          住院日期：    年 月 日     出院日期：    年 月 日   標(biāo)準(zhǔn)住院日 32 天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天 主要診療工作  向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書(shū)  患者家屬簽署骨穿

22、同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)（條件允許時(shí)）  詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查  完成病歷書(shū)寫(xiě)  開(kāi)化驗(yàn)單  上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估  根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血、是否白細(xì)胞單采、是否用羥基脲  上級(jí)醫(yī)師查房  完成入院檢查  骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)）  根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血、是否白細(xì)胞單采、是否用羥基脲 

23、0;完成必要的相關(guān)科室會(huì)診  住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)  重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：  血液病一級(jí)護(hù)理常規(guī)  飲食：普食糖尿病飲食其它  抗生素（必要時(shí)）  補(bǔ)液治療（水化、堿化）  其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：  血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查  胸片、心電圖、腹部B超  超聲心動(dòng)（視患者情況而定）  靜脈插管術(shù)（條

24、件允許時(shí)）  病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）  輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）  白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)）  羥基脲（必要時(shí)）  其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：  患者既往基礎(chǔ)用藥  抗生素（必要時(shí)）  補(bǔ)液治療（水化、堿化）  防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）  其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：  骨穿  骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)）  

25、血常規(guī)  輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）  白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)）  羥基脲（必要時(shí)）  其它醫(yī)囑 主要護(hù)理工作  介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備  入院護(hù)理評(píng)估宣教（血液病知識(shí)） 病情變異記錄無(wú)  有，原因：1、2、無(wú)  有，原因：1、2、護(hù)士簽名  醫(yī)師簽名  時(shí)間住院第3-5天  主要診療工作 根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案   &

26、#160;         化療             患者家屬簽署化療知情同意書(shū)               重要臟器保護(hù) 住院醫(yī)師完成病程記錄       

27、0;             止吐 上級(jí)醫(yī)師查房        重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 化療醫(yī)囑(以下方案選一) HAD: HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,    DNR 4560mg · m-2 · d-1×

28、;3天,       Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天     HAA: HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,        ACR 20mg · d-1×7天,        

29、        Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天  HA:  HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,            Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天    

30、  DA:  DNR 4560mg · m-2 · d-1×3天,                Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天  止吐、抗感染等對(duì)癥支持治療醫(yī)囑  補(bǔ)液治療（水化、堿化）   重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、保肝等

31、0; 其它醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：  輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）                  心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）                  每周復(fù)查血生化、電解質(zhì)   &#

32、160;          隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每天復(fù)查） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 靜脈插管維護(hù)、換藥 其它醫(yī)囑  主要護(hù)理工作  隨時(shí)觀察患者病情變化  心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水  病情變異記錄  無(wú)  有，原因：1、2、 護(hù)士簽名  醫(yī)師簽名   時(shí)間住院第6-21

33、天住院第22-31天出院日  主要診療工作  上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化  住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)  每日復(fù)查血常規(guī)  注意觀察體溫、血壓、體重等  成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）  造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)） 骨髓檢查(化療后7天可選)上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診

34、的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等  重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：  潔凈飲食  抗感染等支持治療（必要時(shí)）  其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：  血、尿、便常規(guī)  血生化、電解質(zhì)  輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）  G-CSF 5g· Kg-1 · d-1（必要時(shí)）  影像學(xué)檢查（必要）  病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）  血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 

35、; 靜脈插管維護(hù)、換藥  骨穿（可選）  骨髓形態(tài)學(xué)（可選）  其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：  潔凈飲食  停抗生素（根據(jù)體溫及癥狀、體征及影像學(xué)）  其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)血、尿、便常規(guī)HLA配型（符合造血干細(xì)胞移植條件者）G-CSF 5g· Kg-1 · d-1（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）完全緩解后可行腰穿，鞘內(nèi)注射（MTX 1015mg，Ara-C 4050mg，DXM 5mg）腦脊液常規(guī)、生化、甩片（有條件時(shí)）其

36、它醫(yī)囑出院醫(yī)囑：  出院帶藥  定期門(mén)診隨訪(fǎng)  監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、電解質(zhì) 主要護(hù)理工作  隨時(shí)觀察患者情況  心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水隨時(shí)觀察患者情況心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú)  有，原因：1、2、無(wú)  有，原因：1、2、  無(wú)  有，原因：1、2、護(hù)士簽名   醫(yī)師簽名     四、6

37、069歲初治AML（非APL）臨床路徑（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為32天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合急性髓系白血?。ˋML）疾病編碼（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年齡（6065歲）；3.經(jīng)以上檢查確診為急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）則進(jìn)入APL路徑；4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需 3-5 天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目。1.常規(guī)化驗(yàn)：血、

38、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、輸血前檢查、凝血功能；        2.胸片、心電圖、腹部B超、CT和MRI(必要時(shí))；3.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；4.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化、必要時(shí)活檢）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)）；5.患者及家屬簽署以下同意書(shū)：病重或病危通知書(shū)、化療知情同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)（有條件時(shí)）。        

39、;（四）化療前準(zhǔn)備。1. 發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類(lèi)（或青霉素類(lèi)）±氨基糖甙類(lèi)抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類(lèi)和/或糖肽類(lèi)和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。2. Hb80g/L,PLT20×109/L或有活動(dòng)性出血，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)傾向則PLT50×109/L即應(yīng)輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。3.高白細(xì)胞患者可行白細(xì)胞分離術(shù)。（五）化療開(kāi)始于入院第25天。（六）化療方案。1.HAD: HHT

40、 22.5mg · m-2 · d-1×7天,DNR 4045mg · m-2 · d-1×3天,Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。2.HAA: HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,ACR 20mg · d-1×7天,Ara-C 1002

41、00mg · m-2 · d-1×7天。3.HA:  HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。4.DA:  DNR 45mg · m-2 · d-1×3天,      

42、  Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。 （七）化療后恢復(fù)期21天內(nèi)，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)，血生化、電解質(zhì)；2.臟器功能評(píng)估；  3.骨髓檢查(如21天時(shí)血象仍處于恢復(fù)過(guò)程中，可延長(zhǎng)至出院日之前)； 4.微小殘留病變檢測(cè)（有條件時(shí)）。 （八）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類(lèi)（或青霉素類(lèi)）±氨基糖甙類(lèi)抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類(lèi)和/或糖肽類(lèi)和

43、/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、抑酸劑等。3.成分輸血: Hb80g/L,PLT20×109/L或有活動(dòng)性出血，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板，若存在DIC傾向則PLT50×109/L即應(yīng)輸注血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長(zhǎng)因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）1.0×109/L，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF） 5g· Kg-1 · d-1。（九）出院標(biāo)

44、準(zhǔn)：1.一般情況良好；2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）有無(wú)變異及原因分析：1.根據(jù)治療需要延長(zhǎng)誘導(dǎo)化療日，或誘導(dǎo)化療未緩解需再誘導(dǎo)化療（延長(zhǎng)住院日不超過(guò)30天），2療程誘導(dǎo)未達(dá)CR則退出路徑。2.化療后有發(fā)熱、感染、出血或其他合并癥者需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。3.若腰穿后腦脊液檢查示存在腦白，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。         五、6069歲初治AML（非APL）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性髓系白血?。ǔ踔畏?/p>

45、APL）（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）行誘導(dǎo)化療患者姓名：        性別：    年齡：    門(mén)診號(hào)：        住院號(hào)：          住

46、院日期：    年 月 日     出院日期：    年 月 日   標(biāo)準(zhǔn)住院日 32 天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天 主要診療工作  向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書(shū)  患者家屬簽署骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)（條件允許時(shí)）  詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查  完成病

47、歷書(shū)寫(xiě)  開(kāi)化驗(yàn)單  上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估  根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血、是否白細(xì)胞單采、是否用羥基脲  上級(jí)醫(yī)師查房  完成入院檢查  骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)）  根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血、是否白細(xì)胞單采、是否用羥基脲  完成必要的相關(guān)科室會(huì)診  住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)  重 要

48、0;醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：  血液病一級(jí)護(hù)理常規(guī)  飲食：普食糖尿病飲食其它  抗生素（必要時(shí)）  補(bǔ)液治療（水化、堿化）  其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：  血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查  胸片、心電圖、腹部B超  超聲心動(dòng)（視患者情況而定）  靜脈插管術(shù)（條件允許時(shí)）  病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）  輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）  白細(xì)胞單采術(shù)

49、（必要時(shí)）  羥基脲（必要時(shí)）  其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：  患者既往基礎(chǔ)用藥  抗生素（必要時(shí)）  補(bǔ)液治療（水化、堿化）  防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）  其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：  骨穿  骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)）  血常規(guī)  輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）  白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)）  羥基脲（必要時(shí)）&

50、#160; 其它醫(yī)囑 主要護(hù)理工作  介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備  入院護(hù)理評(píng)估宣教（血液病知識(shí)） 病情變異記錄無(wú)  有，原因：1、2、無(wú)  有，原因：1、2、護(hù)士簽名  醫(yī)師簽名  時(shí)間住院第3-5天  主要診療工作 根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案             化療  

51、           患者家屬簽署化療知情同意書(shū)               重要臟器保護(hù) 住院醫(yī)師完成病程記錄                   

52、  止吐 上級(jí)醫(yī)師查房        重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 化療醫(yī)囑(以下方案選一) HAD: HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,    DNR 4045mg · m-2 · d-1×3天,       Ara-C 100200mg ·

53、m-2 · d-1×7天     HAA: HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,          ACR 20mg · d-1×7天,               Ara-C 100200mg

54、 · m-2 · d-1×7天  HA:  HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,            Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天       DA:  DNR 45mg · m-2 · d-1

55、5;3天,                 Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天  止吐、抗感染等對(duì)癥支持治療醫(yī)囑  補(bǔ)液治療（水化、堿化）   重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、保肝等  其它醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：  輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） &#

56、160;                心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）                  每周復(fù)查血生化、電解質(zhì)            

57、  隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每天復(fù)查） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 靜脈插管維護(hù)、換藥 其它醫(yī)囑  主要護(hù)理工作  隨時(shí)觀察患者病情變化  心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水  病情變異記錄  無(wú)  有，原因：1、2、 護(hù)士簽名  醫(yī)師簽名   時(shí)間住院第6-21天住院第22-31天出院日  主要診療工作  上級(jí)醫(yī)師查房，注意

58、病情變化  住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)  每日復(fù)查血常規(guī)  注意觀察體溫、血壓、體重等  成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）  造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)） 骨髓檢查(化療后7天可選)上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等  重 要 醫(yī) 囑

59、長(zhǎng)期醫(yī)囑：  潔凈飲食  抗感染等支持治療（必要時(shí)）  其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：  血、尿、便常規(guī)  血生化、電解質(zhì)  輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）  G-CSF 5g· Kg-1 · d-1（必要時(shí)）  影像學(xué)檢查（必要）  病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）  血培養(yǎng)（高熱時(shí)）  靜脈插管維護(hù)、換藥  骨穿（可選）  骨髓形態(tài)學(xué)（

60、可選）  其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：  潔凈飲食  ?？股兀ǜ鶕?jù)體溫及癥狀、體征及影像學(xué)）  其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)血、尿、便常規(guī)HLA配型（符合造血干細(xì)胞移植條件者）G-CSF 5g· Kg-1 · d-1（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）完全緩解后可行腰穿，鞘內(nèi)注射（MTX 1015mg，Ara-C 4050mg，DXM 5mg）腦脊液常規(guī)、生化、甩片（有條件時(shí)）其它醫(yī)囑出院醫(yī)囑：  出院帶藥  定期門(mén)診隨訪(fǎng) 

61、0;監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、電解質(zhì) 主要護(hù)理工作  隨時(shí)觀察患者情況  心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水隨時(shí)觀察患者情況心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú)  有，原因：1、2、無(wú)  有，原因：1、2、  無(wú)  有，原因：1、2、護(hù)士簽名   醫(yī)師簽名     六、1859歲完全緩解的AML（非APL）臨床路徑（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 21

62、0;天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合  急性髓系白血?。ˋML）（非APL）  疾病編碼（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年齡（1859歲）；3.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)CR；4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需 2 天（指工作日），必須的檢查項(xiàng)目：1.常規(guī)化驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、輸血前檢查、凝血功能；&

63、#160;       2. 胸片、心電圖、腹部B超；3發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；4. 骨髓檢查（形態(tài)學(xué)、必要時(shí)活檢）、微小殘留病檢測(cè)；5. 患者及家屬簽署以下同意書(shū)：化療知情同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、靜脈插管知情同意書(shū)。        （四）化療開(kāi)始于入院第 3天內(nèi)。（五）緩解后鞏固化療，可行68療程化療，中劑量Ara-C的方案不超過(guò)4個(gè)療程，具體方案

64、如下：1.中劑量阿糖胞苷單藥化療方案（ID-Ara-C）： Ara-C 1.02.0g · m-2,q12h×3天。2.標(biāo)準(zhǔn)劑量聯(lián)合化療方案：DA: DNR 45mg · m-2 · d-1×3天,         Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。MA: MTZ 610mg 

65、83; m-2 · d-1×3天,Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。HA: HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。AmA: Amsa 70mg · m-2 · d-1×5

66、天,Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。AcA: ACR 20mg · d-1×7天,Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。TA: VM-26 100165mg · m-2 · d-1×3天,Ara-C 100200mg · m-2 · d-1

67、×7天。4.中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：CNSL的預(yù)防從患者獲得CR后開(kāi)始，每1-2個(gè)月一次，腰穿及鞘內(nèi)注射至少46次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）1015mg，Ara-C 4050mg，地塞米松（DXM）5mg。5.符合條件行造血干細(xì)胞移植（HSCT）的患者進(jìn)行HSCT。（六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)，血生化、電解質(zhì)；  2.臟器功能評(píng)估；3.骨髓檢查（必要時(shí)）；4.微小殘留病檢測(cè)（必要時(shí)）。 （七）化療中及化療后治療。1. 感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類(lèi)

68、（或青霉素類(lèi)）±氨基糖甙類(lèi)抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類(lèi)和/或糖肽類(lèi)和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化。3.成分輸血: Hb80g/L,PLT20×109/L或有活動(dòng)性出血，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長(zhǎng)因子: 化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）1.0×109/L，可使用G-CSF 5g· Kg-1 · d-1。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好；

69、2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）有無(wú)變異及原因分析。1化療后有發(fā)熱、感染、出血或其他合并癥者需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2. 若腰穿后腦脊液檢查示存在腦白，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。                  七、1859歲完全緩解的AML（非APL）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性髓系白血?。ǚ茿PL獲CR者）（I

70、CD10：M9840/3 M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）擬行鞏固化療患者姓名：       性別：    年齡：     門(mén)診號(hào)：        住院號(hào)：          住院日期：&

71、#160;   年 月 日   出院日期：    年 月 日   標(biāo)準(zhǔn)住院日 21 天時(shí)間住院第1天住院第2天 主要診療工作  患者家屬簽署輸血同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)  詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查  完成病歷書(shū)寫(xiě)  開(kāi)化驗(yàn)單  上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房完成入院

72、檢查骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變檢測(cè)）腰穿+鞘內(nèi)注射根據(jù)血象決定是否成分輸血完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)確定化療方案和日期  重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：血液病二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：普食糖尿病飲食其它抗生素（必要時(shí)）其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：  血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查  胸片、心電圖、腹部B超  超聲心動(dòng)（視患者情況而定）  靜脈插管術(shù)（有條件時(shí)）  病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） &

73、#160;輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）  其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥抗生素（必要時(shí)）  其它醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：  骨穿  骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)  血常規(guī)  腰穿，鞘內(nèi)注射（MTX 1015mg，Ara-C 4050mg，DXM 5mg）  腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)（有條件時(shí)）  輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）  其它醫(yī)囑 主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教（血液病知識(shí)） 病情變

74、異記錄無(wú)  有，原因：1、2、無(wú)  有，原因：1、2、護(hù)士簽名  醫(yī)師簽名    時(shí)間住院第3天主要診療工作  患者家屬簽署化療知情同意書(shū)                住院醫(yī)師完成病程記錄            

75、60;         上級(jí)醫(yī)師查房、制定化療方案     化療         重要臟器保護(hù)  止吐   重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：  化療醫(yī)囑(以下方案選一) DA:DNR 45mg · m-2 · d-1×3天, &

76、#160;      ID-Ara-C:     Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。      Ara-C 1.02.0g · m-2,q12h×3天。 MA:MTZ 610mg · m-2 · d-1×3天,          &#

77、160;   Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。   HA:HHT 22.5mg · m-2 · d-1×7天,             Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。      &#

78、160;  AmA:Amsa 70mg · m-2 · d-1×5天,         Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。        AcA:ACR 20mg · d-1×7天,         &#

79、160;          Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。 TA:VM-26 100165mg · m-2 · d-1×3天,        Ara-C 100200mg · m-2 · d-1×7天。      

80、60;     補(bǔ)液治療（水化、堿化）  止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑  其它醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：  輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）               心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）              &

81、#160;每周復(fù)查血生化、電解質(zhì)           隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每日復(fù)查）  血培養(yǎng)（高熱時(shí)）  靜脈插管維護(hù)、換藥  其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作隨時(shí)觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理化療期間囑患者多飲水病情變異記錄  無(wú)  有，原因：1、2、護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第4-20天出院日 主要診療工作  上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 

82、 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)  復(fù)查血常規(guī)  注意觀察體溫、血壓、體重等  成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)） 造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)）   上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院  完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等     重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：  潔凈飲食 

83、0;抗感染等支持治療  其它醫(yī)囑  臨時(shí)醫(yī)囑：  血、尿、便常規(guī)  血生化、電解質(zhì)  輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）  G-CSF 5g· Kg-1 · d-1（必要時(shí)）  影像學(xué)檢查（必要時(shí)）  病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）  靜脈插管維護(hù)、換藥  其它醫(yī)囑 出院醫(yī)囑：  出院帶藥：  定期門(mén)診隨訪(fǎng)  監(jiān)測(cè)血常規(guī)

84、、血生化、電解質(zhì)  主要護(hù)理工作隨時(shí)觀察患者情況心理與生活護(hù)理化療期間囑患者多飲水指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 病情變異記錄無(wú)  有，原因：1、2、  無(wú)  有，原因：1、2、 護(hù)士簽名   醫(yī)師簽名          八、6069歲完全緩解的AML（非APL）臨床路徑（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 21 天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合  急性

85、髓系白血?。ˋML）（非APL）  疾病編碼（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年齡（6065歲）；3.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)CR；4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需 2 天（指工作日），必須的檢查項(xiàng)目：1.常規(guī)化驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、輸血前檢查、凝血功能；      

86、0; 2. 胸片、心電圖、腹部B超；3發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；4. 骨髓檢查（形態(tài)學(xué)、必要時(shí)活檢）、微小殘留病檢測(cè)；5. 患者及家屬簽署以下同意書(shū)：化療知情同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、靜脈插管知情同意書(shū)。         （四）化療開(kāi)始于入院第 3天內(nèi)。（五）緩解后鞏固化療，可行24療程以標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷為基礎(chǔ)的化療，具體方案如下：1.DA: DNR 45mg · m-2&

87、#160;· d-1×3天,         Ara-C 75100mg · m-2· d-1×57天。2.MA: MTZ 610mg · m-2 · d-1×3天,Ara-C 75100mg · m-2· d-1×57天。3.HA: HHT 22.5mg · m-2&

88、#160;· d-1×7天,Ara-C 75100mg · m-2· d-1×57天。4.AmA: Amsa 70mg · m-2 · d-1×5天,Ara-C 75100mg · m-2· d-1×57天。5.AcA: ACR 20mg · d-1×7天,Ara-C 75100mg · m-2·&

89、#160;d-1×57天。6.TA: VM-26 100165mg · m-2 · d-1×3天,Ara-C 75100mg · m-2· d-1×57天。4.中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：CNSL的預(yù)防從患者獲得CR后開(kāi)始，每1-2個(gè)月一次，腰穿及鞘內(nèi)注射至少46次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）1015mg，Ara-C 4050mg，地塞米松（DXM）5mg。5.符合條件行減低預(yù)處理劑量的造血干細(xì)胞移植（HSCT）的患者進(jìn)行HSCT。（六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)，血生化、電解質(zhì)；  2.臟器功能評(píng)估；3.骨髓檢查（必要時(shí)）；4.微小殘留病檢測(cè)（必要時(shí)）。 （七）化療中及化療后治療。1. 感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，