急性左心衰臨床路徑

1、急性左心功能衰竭臨床路徑一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），歐洲急性心力衰竭臨床診療指南1.臨床表現(xiàn)：勞累性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難、肺水腫?？砂榭人?，咳白色或粉紅色泡沫痰。2.體征：肺部干濕性羅音，常伴有哮鳴音。3.輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），歐洲急性心力衰竭臨

2、床診療指南1.一般治療：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測。2.急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡。有慢喘支、肺氣腫者慎用。3.消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴張劑的應(yīng)用。4.穩(wěn)定血流動力學(xué)的措施：若血壓降低（收縮壓90mmHg），使用血管活性藥物。5.洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時可使用。6.其他藥物：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。7.原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。8.非藥物治療措施：必要時可給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸、血液超濾等治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病編碼。2.如患有其他非心血管疾病，但在住

3、院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進入路徑。（六）檢查項目。1.必選：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血氣分析、心電圖、心電監(jiān)測、胸片、心臟超聲。若為感染誘發(fā)心衰，需行相關(guān)病原學(xué)檢查。2、可選：pro-BNP、CTA、冠脈造影。若鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件限制，部分檢查項目可在上級醫(yī)院完成。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀緩解，可平臥。2.生命體征穩(wěn)定。3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4.原發(fā)病得到有效控制。（八）變異及原因分析。1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌

4、梗死需行冠脈造影和介入治療。4.合并嚴(yán)重感染不易控制者。5.合并有循環(huán)衰竭藥物治療無效者。6.等待外科手術(shù)。（九）轉(zhuǎn)院指征1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。4.合并嚴(yán)重感染不易控制者。5.合并有循環(huán)衰竭藥物治療無效者。6.等待外科手術(shù)。7.病情危重，合并休克。急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到

5、達(dá)急診時間： 年 月 日 時 分時間到達(dá)CCU 30分鐘內(nèi)到達(dá)CCU 30-120分鐘主要診療工作 完成病史采集與體格檢查 心電圖并對其作出評價 生命體征監(jiān)測，完善檢查 對急性左心衰作出初步診斷和病情判斷 向患者家屬交待病情 持續(xù)心電監(jiān)測 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測 完善檢查 進一步搶救治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 持續(xù)心電監(jiān)測 血壓監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑： 心電圖 急查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血糖、心肌酶譜、肌鈣蛋白，靜脈應(yīng)用利尿劑，血壓穩(wěn)定應(yīng)用擴管藥物（硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明），必要時給予洋地黃制劑長期醫(yī)囑： CCU常規(guī)護理 級護理 低鹽低脂飲食 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測 吸氧

6、 半臥位 記24小時出入量臨時醫(yī)囑： 調(diào)整血壓藥物 快速房顫者糾正心律失常藥物（西地蘭） 嗎啡3-5mg iv（酌情） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護理工作 協(xié)助患者或家屬完成住院手續(xù) 入院宣教 靜脈取血 CCU常規(guī)護理 級護理病情變異記錄無 有， 原因:1.2.無 有， 原因:1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療活動 上級醫(yī)師查房 制訂下一步診療方案 完成病歷書寫 完成上級醫(yī)師查房記錄 進一步完善檢查 對各系統(tǒng)功能做出評價 密切觀察生命體征 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查有關(guān)檢查 上級醫(yī)師查房 完成三級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)

7、病情調(diào)整診療方案 心衰常規(guī)治療 復(fù)查電解質(zhì)、心肌酶譜重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： CCU常規(guī)護理 級護理 低鹽低脂飲食 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測 吸氧 半臥位 記24小時出入量臨時醫(yī)囑： 利尿劑 擴血管藥 升壓藥（必要時） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常（必要時） 抗菌藥物（必要時） 復(fù)查電解質(zhì)、心肌酶譜長期醫(yī)囑： CCU常規(guī)護理 級護理 低鹽低脂飲食 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 吸氧（必要時） 半臥位 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑： 復(fù)查電解質(zhì)（必要時） 用藥同前 完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、心臟彩超等長期醫(yī)囑： CCU常規(guī)護理 級護理 低鹽低脂飲食 持續(xù)心

8、電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 吸氧（必要時） 半臥位 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑： 復(fù)查電解質(zhì)（必要時） 用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整主要護理工作 CCU常規(guī)護理 級護理 靜脈取血 CCU常規(guī)護理 級護理 CCU常規(guī)護理 級護理病情變異記錄無 有， 原因:1. 2. 無 有， 原因:1.2.無 有， 原因:1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰竭常規(guī)治療 病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房 上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整診療方案，評估治療效果，判斷可否出院 完成上級醫(yī)師查房記錄 心衰竭常規(guī)治療 通知患者和家屬 通知住院處 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 完成病歷書寫 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心內(nèi)科常規(guī)護理 一級護理 臥床或床旁活動 低鹽飲食 若為冠心病心衰給予 冠心病二級預(yù)防治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情) 復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、心電圖 利尿劑 擴血管藥（必要時） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長期醫(yī)囑： 心內(nèi)科常規(guī)護理 一級護理 臥床或床旁活動 低鹽飲食 若為冠心病心衰給予 冠心病二級預(yù)防治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情) 復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、心