外科肝膽胰系統(tǒng)感染抗生素防治講義最新版本

1、外科肝膽胰系統(tǒng)感染的外科肝膽胰系統(tǒng)感染的抗生素防治抗生素防治黎黎 沾沾 良良v正常膽汁和胰液無(wú)菌正常膽汁和胰液無(wú)菌v下列情況可能培養(yǎng)出細(xì)菌下列情況可能培養(yǎng)出細(xì)菌 膽結(jié)石（尤其膽管結(jié)石）膽結(jié)石（尤其膽管結(jié)石） 膽管或胰管梗阻或狹窄膽管或胰管梗阻或狹窄 急性膽囊炎、膽管炎，或曾有此類(lèi)病史急性膽囊炎、膽管炎，或曾有此類(lèi)病史 膽道手術(shù)史，尤其膽腸吻合、膽道手術(shù)史，尤其膽腸吻合、OddiOddi括約括約 肌切開(kāi)或成形，膽道支架肌切開(kāi)或成形，膽道支架 ERCPERCP后，可導(dǎo)致菌血癥后，可導(dǎo)致菌血癥 老年人老年人v膽汁有菌者行肝膽手術(shù)，容易發(fā)生感染膽汁有菌者行肝膽手術(shù)，容易發(fā)生感染 Wells(1989W

2、ells(1989年）報(bào)告年）報(bào)告644644例病人：例病人： 有菌者（有菌者（19%19%）術(shù)后感染率為）術(shù)后感染率為2222% % 無(wú)菌者（無(wú)菌者（81%81%）術(shù)后感染率為）術(shù)后感染率為2 2% % （p0.001p3232克雷伯桿菌克雷伯桿菌0.130.130.130.130.060.060.250.253232變形桿菌變形桿菌0.060.060.060.060.060.060.130.13綠膿桿菌綠膿桿菌1616 32 32 32 328 8金葡菌金葡菌32323232323216160.0630.063 5 5糞腸球菌糞腸球菌 32 32 32 328 88 80.0630.063

3、 5 5幾種抗生素在肝、胰組織中的殺菌指數(shù)幾種抗生素在肝、胰組織中的殺菌指數(shù)藥藥 物物組織組織大腸桿菌大腸桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌氨曲南氨曲南肝肝1.9561.9563.9123.91230.630.6胰胰3413416826825.35.3頭孢唑肟頭孢唑肟肝肝2992992.3922.392- -胰胰1351351.0791.079- -頭孢曲松頭孢曲松肝肝968968968968- -胰胰232232232232- -哌酮哌酮/ /舒巴坦舒巴坦肝肝1.9441.9441.9441.9446161胰胰1591591591595 5奈替米星奈替米星肝肝0.250.251.01.

4、0- -胰胰0.380.381.551.55- -v 三代頭孢和廣譜青霉素是最常用的抗生素三代頭孢和廣譜青霉素是最常用的抗生素（毒副作用小，選擇余地大（毒副作用小，選擇余地大 ）v 屬屬M(fèi)ICMIC以上時(shí)間（以上時(shí)間（time above MIC)time above MIC)依賴性依賴性抗生素抗生素 MICMIC以上時(shí)間越長(zhǎng)，抗菌效果越好，應(yīng)不以上時(shí)間越長(zhǎng)，抗菌效果越好，應(yīng)不短于兩次用藥間短于兩次用藥間40%40%的時(shí)間的時(shí)間 因此用藥次數(shù)不能太少，至少因此用藥次數(shù)不能太少，至少1/8h,1/8h,必要必要時(shí)時(shí)1/6h1/6h甚至甚至1/4h1/4h急性肝膽系統(tǒng)感染的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療急性肝膽系

5、統(tǒng)感染的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療v方案方案1 1：頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦（舒巴坦（1 1 2 2g 1/12hg 1/12h 8h8h 6h) 6h) 無(wú)須加甲硝唑；或無(wú)須加甲硝唑；或頭孢曲松（頭孢曲松（1 1 2g 1/24h) 2g 1/24h) 加加甲硝唑或克林霉素（甲硝唑或克林霉素（0.40.4 0.6g1/8h)0.6g1/8h)v方案方案2 2：哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦（三唑巴坦（3.375g 1/6h)3.375g 1/6h)，無(wú)須加甲硝唑無(wú)須加甲硝唑 或：哌拉西林（或：哌拉西林（2g2g 4g iv 1/8h)(4g iv 1/8h)(或氨芐或氨芐+ +阿米阿米卡星）卡星）+

6、 +甲硝唑（甲硝唑（1g 1/12h)1g 1/12h) v方案方案3 3：頭孢吡肟頭孢吡肟(2g 1/12h(2g 1/12h 8h)8h)重癥感染（膿毒癥，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或引重癥感染（膿毒癥，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或引起器官功能障礙）經(jīng)驗(yàn)治療起器官功能障礙）經(jīng)驗(yàn)治療v要要“全面覆蓋全面覆蓋”，包括，包括G-腸道桿菌、綠膿桿菌和腸道桿菌、綠膿桿菌和厭氧菌厭氧菌v要要“重拳出擊，一步到位重拳出擊，一步到位”，保證足夠大的抗菌力，保證足夠大的抗菌力度度v可用含酶抑制劑的青霉素類(lèi)可用含酶抑制劑的青霉素類(lèi)(如哌拉西林如哌拉西林/三唑巴坦）三唑巴坦）或頭孢菌素（舒普深），或用碳青霉烯類(lèi)或頭孢菌素（舒普

7、深），或用碳青霉烯類(lèi)v必要時(shí)加用氨基糖苷類(lèi)（如阿米卡星），但要注意必要時(shí)加用氨基糖苷類(lèi)（如阿米卡星），但要注意監(jiān)測(cè)腎功能變化監(jiān)測(cè)腎功能變化v 在經(jīng)驗(yàn)用藥的同時(shí)，應(yīng)積極收集標(biāo)本在經(jīng)驗(yàn)用藥的同時(shí)，應(yīng)積極收集標(biāo)本（膿液，鼻膽管引流液，術(shù)中膽汁）作（膿液，鼻膽管引流液，術(shù)中膽汁）作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)v 得到培養(yǎng)結(jié)果后，要重新評(píng)估用藥方案得到培養(yǎng)結(jié)果后，要重新評(píng)估用藥方案v 要同時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)估和藥敏報(bào)告評(píng)估要同時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)估和藥敏報(bào)告評(píng)估v 堅(jiān)持臨床評(píng)估為主堅(jiān)持臨床評(píng)估為主，而不是根據(jù)藥敏報(bào)，而不是根據(jù)藥敏報(bào)告對(duì)號(hào)入座告對(duì)號(hào)入座v 用藥用藥7272小時(shí)小時(shí)后進(jìn)行臨床評(píng)估，不宜過(guò)早后進(jìn)行

8、臨床評(píng)估，不宜過(guò)早及頻繁換藥及頻繁換藥臨床療效不好的原因和對(duì)策臨床療效不好的原因和對(duì)策v存在必須手術(shù)的外科情況存在必須手術(shù)的外科情況緊急手術(shù)引流或經(jīng)緊急手術(shù)引流或經(jīng)內(nèi)鏡減壓內(nèi)鏡減壓引流引流 v藥物未能覆蓋病原菌（綠膿桿菌？厭氧菌？）藥物未能覆蓋病原菌（綠膿桿菌？厭氧菌？） 適當(dāng)擴(kuò)大抗菌譜（使用抗綠膿適當(dāng)擴(kuò)大抗菌譜（使用抗綠膿 - -內(nèi)酰胺類(lèi)，內(nèi)酰胺類(lèi)，加用抗厭氧菌藥）加用抗厭氧菌藥） 要在病原學(xué)診斷上多下功夫要在病原學(xué)診斷上多下功夫v抗菌力度不夠抗菌力度不夠 聯(lián)合用藥（聯(lián)合用藥（ - -內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)+ +氨基糖苷類(lèi)或氟喹氨基糖苷類(lèi)或氟喹 諾酮類(lèi)）諾酮類(lèi)） 增加增加 - -內(nèi)酰胺類(lèi)用藥次數(shù)，

9、縮短間隔時(shí)間內(nèi)酰胺類(lèi)用藥次數(shù)，縮短間隔時(shí)間 如有可能，加大如有可能，加大氨基糖苷類(lèi)劑量，且全日用氨基糖苷類(lèi)劑量，且全日用量一次給予量一次給予v 藥物在膽汁中濃度過(guò)低藥物在膽汁中濃度過(guò)低調(diào)整品種調(diào)整品種v 藥物不能進(jìn)入胰腺或進(jìn)入太少藥物不能進(jìn)入胰腺或進(jìn)入太少調(diào)整品種調(diào)整品種v 病原菌特別耐藥（產(chǎn)病原菌特別耐藥（產(chǎn)ESBLESBL？產(chǎn)？產(chǎn)Amp CAmp C酶？）酶？） 調(diào)整方案調(diào)整方案v 合并真菌感染合并真菌感染抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療（氟康唑，伊抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療（氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑、兩性霉素，兩性霉素脂質(zhì)曲康唑，伏立康唑、兩性霉素，兩性霉素脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體）體或膠質(zhì)分散體）應(yīng)用抗生素預(yù)防肝膽手術(shù)

10、部位感染（應(yīng)用抗生素預(yù)防肝膽手術(shù)部位感染（SSI）v 抗生素對(duì)抗生素對(duì)SSI的作用不容置疑的作用不容置疑 德國(guó)德國(guó)28所醫(yī)院的前瞻性研究所醫(yī)院的前瞻性研究*表明，表明，4477例膽道手術(shù)中例膽道手術(shù)中 未用抗生素預(yù)防者，感染率為未用抗生素預(yù)防者，感染率為5.0%（113/2217） 用抗生素預(yù)防者，感染率為用抗生素預(yù)防者，感染率為1.0%（23/2260） 常規(guī)膽囊切除（常規(guī)膽囊切除（OC）1349例，感染發(fā)生率分別為例，感染發(fā)生率分別為6.8%和和1.7% 腹腔鏡膽囊切除（腹腔鏡膽囊切除（LC）3128例，感染發(fā)生率分別為例，感染發(fā)生率分別為 2.8%和和0.47% *Lippert, et

11、 al.Chemotherapy, 1998, 44:355預(yù)防性使用抗生素的適應(yīng)證預(yù)防性使用抗生素的適應(yīng)證v急性膽囊（膽管）炎急性膽囊（膽管）炎v病情較復(fù)雜，預(yù)病情較復(fù)雜，預(yù) 計(jì)膽汁有菌計(jì)膽汁有菌v膽總管或肝膽管結(jié)石膽總管或肝膽管結(jié)石v合并膽管狹窄合并膽管狹窄v高齡（高齡（70歲）歲）v有伴發(fā)病如肥胖、糖尿病、免疫低下有伴發(fā)病如肥胖、糖尿病、免疫低下v肝臟手術(shù)肝臟手術(shù)擇期性擇期性LCLC是否需用抗生素預(yù)防尚存爭(zhēng)議是否需用抗生素預(yù)防尚存爭(zhēng)議v國(guó)外許多學(xué)者主張不用（感染率低，僅國(guó)外許多學(xué)者主張不用（感染率低，僅0.5%,0.5%,主要主要是戳孔感染）是戳孔感染）v上述德國(guó)研究強(qiáng)烈主張用（術(shù)中污染

12、不可避免，兩上述德國(guó)研究強(qiáng)烈主張用（術(shù)中污染不可避免，兩組差別明顯）組差別明顯）v國(guó)內(nèi)大都用抗生素國(guó)內(nèi)大都用抗生素v建議：建議：預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)LCLC操作有困難、可能中轉(zhuǎn)手術(shù)者，以及操作有困難、可能中轉(zhuǎn)手術(shù)者，以及病人有感染高危因素者，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防病人有感染高危因素者，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防v單純膽囊切除（如隆起性病變），不必單純膽囊切除（如隆起性病變），不必預(yù)防用藥預(yù)防用藥預(yù)防用藥選擇預(yù)防用藥選擇v 覆蓋范圍主要是覆蓋范圍主要是G-腸道桿菌腸道桿菌v 常規(guī)手術(shù)不考慮綠膿桿菌和厭氧菌常規(guī)手術(shù)不考慮綠膿桿菌和厭氧菌v 首選二、三代頭孢菌素（頭孢呋辛、曲松、噻首選二、三代頭孢菌素（頭孢呋辛、曲松、噻肟、哌酮等）或廣譜

13、青霉素（如哌拉西林）肟、哌酮等）或廣譜青霉素（如哌拉西林）v 肝移植可選用添加肝移植可選用添加酶抑制劑的頭孢菌素（舒酶抑制劑的頭孢菌素（舒普深）或青霉素類(lèi)普深）或青霉素類(lèi)(如哌拉西林如哌拉西林/三唑巴坦）三唑巴坦）v 一代頭孢和氨基糖苷類(lèi)不作為首選一代頭孢和氨基糖苷類(lèi)不作為首選用藥時(shí)機(jī)用藥時(shí)機(jī)v 在手術(shù)開(kāi)始前在手術(shù)開(kāi)始前30min開(kāi)始靜滴，保證在整個(gè)開(kāi)始靜滴，保證在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中維持抗生素的有效濃度（至少手術(shù)過(guò)程中維持抗生素的有效濃度（至少M(fèi)IC 90）v 絕大部分絕大部分 -內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期不超過(guò)內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期不超過(guò)1.52.0h，當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過(guò)，當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過(guò)34h時(shí)，應(yīng)追加時(shí)，

14、應(yīng)追加一個(gè)劑量一個(gè)劑量v 預(yù)防失敗的重要原因之一，是手術(shù)后半程得預(yù)防失敗的重要原因之一，是手術(shù)后半程得不到抗生素保護(hù)不到抗生素保護(hù)v Schweize發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生忘記追加用藥的情況發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生忘記追加用藥的情況達(dá)到達(dá)到49%用藥療程用藥療程v擇期性手術(shù)，手術(shù)后擇期性手術(shù)，手術(shù)后無(wú)須無(wú)須繼續(xù)給藥繼續(xù)給藥v急性膽囊炎，早期手術(shù)能徹底清除感染急性膽囊炎，早期手術(shù)能徹底清除感染源者，術(shù)后源者，術(shù)后不必長(zhǎng)時(shí)間不必長(zhǎng)時(shí)間用藥用藥v術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染（膽囊積膿、穿孔、壞疽，術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染（膽囊積膿、穿孔、壞疽，周?chē)鷿B出）或污染嚴(yán)重（分破膽囊）者，周?chē)鷿B出）或污染嚴(yán)重（分破膽囊）者，術(shù)后可繼續(xù)用藥術(shù)后可繼續(xù)用藥2448

15、h vLC術(shù)后一般術(shù)后一般無(wú)須無(wú)須用藥用藥v肝移植術(shù)后需繼續(xù)用藥數(shù)日肝移植術(shù)后需繼續(xù)用藥數(shù)日v減少毒副作用減少毒副作用v不易產(chǎn)生耐藥菌株不易產(chǎn)生耐藥菌株v不易引起腸道微生態(tài)紊亂不易引起腸道微生態(tài)紊亂v減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)v可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素v減少護(hù)理工作量減少護(hù)理工作量短程（基本上是一次性）預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)短程（基本上是一次性）預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤v時(shí)機(jī)不當(dāng)（術(shù)前術(shù)中不用，術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)（術(shù)前術(shù)中不用，術(shù) 后再用）后再用） v時(shí)間太長(zhǎng)（時(shí)間太長(zhǎng)（4 4 5 5日甚至更長(zhǎng)）日甚至更長(zhǎng)）v選藥不當(dāng)

16、選藥不當(dāng) 缺乏針對(duì)性缺乏針對(duì)性 重癥胰腺炎預(yù)防繼發(fā)感染重癥胰腺炎預(yù)防繼發(fā)感染 Pederzoli 報(bào)告，藥物預(yù)防使繼發(fā)感染發(fā)生報(bào)告，藥物預(yù)防使繼發(fā)感染發(fā)生率從率從12.2% 下降到下降到3.3%Ho 和和 Frey 分析分析180 例病人，感染發(fā)生率為：例病人，感染發(fā)生率為： 未用抗生素未用抗生素-76% 病死率病死率-16% 不規(guī)范使用不規(guī)范使用-45% 病死率病死率-7%規(guī)范使用亞胺培南規(guī)范使用亞胺培南27% 病死率病死率-5%也有報(bào)告無(wú)明顯預(yù)防作用者也有報(bào)告無(wú)明顯預(yù)防作用者M(jìn)azaki 分析了分析了1974.1至至2005.1 文獻(xiàn)文獻(xiàn)British J Surg,2006,93:674

17、-684，結(jié)果顯示：，結(jié)果顯示：v早期報(bào)告早期報(bào)告(用青霉素等用青霉素等)無(wú)效無(wú)效v近近10年來(lái)研究年來(lái)研究(單盲單盲RCT)報(bào)告，多數(shù)肯定，少報(bào)告，多數(shù)肯定，少數(shù)無(wú)效或效果不明顯數(shù)無(wú)效或效果不明顯v難下結(jié)論：報(bào)告質(zhì)量不夠高難下結(jié)論：報(bào)告質(zhì)量不夠高(包括一項(xiàng)雙盲研包括一項(xiàng)雙盲研究究)，例數(shù)偏少，方案不一致，觀察項(xiàng)目太籠，例數(shù)偏少，方案不一致，觀察項(xiàng)目太籠統(tǒng)統(tǒng)最新循征醫(yī)學(xué)資料最新循征醫(yī)學(xué)資料Heinrich SH. Ann. Surg 2006,243:154-168分析了分析了1990.1至至2004.10有關(guān)文獻(xiàn)，得出以下結(jié)論有關(guān)文獻(xiàn)，得出以下結(jié)論v預(yù)防性使用抗生素可以降低膿毒癥發(fā)生率及死預(yù)

18、防性使用抗生素可以降低膿毒癥發(fā)生率及死亡率亡率v亞胺培南同時(shí)降低亞胺培南同時(shí)降低 壞死組織感染發(fā)生率壞死組織感染發(fā)生率(8% vs 42%)及死亡率及死亡率(8% vs 15%)v消化道去污染降低感染率消化道去污染降低感染率(18% vs 38%)，但不降低死亡率但不降低死亡率(22% vs 35%)v喹諾酮喹諾酮+甲硝唑不是有效的預(yù)防手段甲硝唑不是有效的預(yù)防手段v有效療程：有效療程：IV 2周周v預(yù)防性使用抗生素不會(huì)增加真菌感染的預(yù)防性使用抗生素不會(huì)增加真菌感染的發(fā)生率發(fā)生率感染性壞死患者是否都必須立即手術(shù)？感染性壞死患者是否都必須立即手術(shù)？v大部分感染性壞死需手術(shù)治療大部分感染性壞死需手術(shù)治療v在可疑或確定的壞死感染中，如