2020年急性心力衰竭護(hù)理(課件)

1、2020年急性心力衰竭護(hù)理（課件）急性心力衰竭護(hù)理【疾病相關(guān)知識】急性心力衰竭系指由于各種原因，心肌收縮力短 期內(nèi)明顯降低和（或）心室負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致 心排血量急劇下降甚至喪失排血功能，體循環(huán)或 肺循環(huán)壓力急劇上升，所出現(xiàn)的血循環(huán)急性淤血 綜合征臨床上以左心衰竭較為常見，主要表現(xiàn)為 急性肺水腫或心源性休克，是臨床上常見的急危 重癥之一。 感謝聆聽【評估和觀察要點(diǎn)】1、身體狀況評估：生命體征：如呼吸狀況、 脈搏快慢、節(jié)律，有無交替脈和血壓降低。 意識與精神狀況體位：是否采取半臥位或 端坐位。2、病史評估：既往史：了解病人有無冠心 病、罔血壓、風(fēng)濕.性心瓣膜病、心肌炎、心肌 病等病史；有無呼吸道

2、感染、心律失常、勞累 過度、妊娠或分娩等誘發(fā)因素過敏史：了解 病人有無藥物或食物過敏史.用藥史：了解病 人用藥情況.3、輔助檢查評估：胸部X線檢查（查看有無肺淤 血征）、心電圖（查看有無心肌缺血、心肌梗死 和心律失常）、超聲心動圖檢查（查看射血分?jǐn)?shù) 是否正常）、心房腦月內(nèi)肽檢測、中心靜脈壓監(jiān)測 （612CnlH 2 0）、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)。4、觀察要點(diǎn)： 生命體征：有無心率增快，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困 難，端坐呼吸，頻率可達(dá)30-40次/分，早期一 過性血壓升高，繼而血壓持續(xù)下降直至休克。 癥狀的觀察：觀察意識、精神狀態(tài)：有無煩躁 不安、恐懼；有無咳嗽、咳痰和咯血；有無疲 乏、頭暈和心悸、胸悶、呼吸困

3、難、觀察皮膚有 無水腫、顏色及溫度的變化：有無面色灰白或發(fā) 纟甘、大汗，皮膚濕冷. 尿量：記錄24小時出入量，觀察有無尿量減 少。 心電監(jiān)護(hù)：有無房顫等心率失常，血氧：血?dú)?分析、血氧飽和度的變化?！境Ｒ娮o(hù)理問題】1 氣體交換受損 與肺水腫淤血有關(guān)。2、體液過多：與靜脈系統(tǒng)淤血、腎灌注不足、 排尿減少有關(guān).【護(hù)理措施】1、病情觀察 按病情觀察要點(diǎn)觀察并處理.2、體位立即協(xié)助病人取端坐或半位，雙腿下 垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。3、休息與活動 急性期（一般24周）應(yīng)絕對臥 床休息，床上大小便，專人留陪。4、飲食急性期應(yīng)禁食，病情緩解后給予低鹽低 脂飲食，少食多餐，不易過飽。5、急救護(hù)理 保

4、持呼吸道通暢：床邊備吸痰 器，及時清除呼吸道分泌物，分泌物較多時頭偏 向一側(cè)。氧療：開放氣道，立即給予6 8升/ 分的高流量氧氣吸入，病情嚴(yán)重者可給予面罩給 氧或正壓通氣治療，以上措施無法提供時可給予 氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。給氧時可加入50% 酒精濕化，以減少肺泡內(nèi)的泡沫張力。通過氧療 應(yīng)將血氧飽和度維持在95%-98%,迅速開放兩 條靜脈通道，嚴(yán)格控制輸液速度。輸液滴數(shù)原則 上應(yīng)W3O滴/分，休克搶救情況下除外。.感謝 聆聽6、藥物觀察：遵醫(yī)囑正確使用強(qiáng)心、利尿等藥物, 觀察藥物療效與不良反應(yīng)。 嗎啡：觀察病人有無呼吸抑制或心動過緩。 快速利尿劑：觀察尿量及生命體征的變化。 血管擴(kuò)張劑及

5、升壓藥物：根據(jù)血壓調(diào)整劑量， 維持收縮壓在1 OOmmHg,對原發(fā)性高血壓者血 壓降低幅度（絕對值）以不超過80 mmHg為 度、使用硝酸甘油、硝普鈉時要避光，血管活性 藥物的使用嚴(yán)密觀察血壓的變化，預(yù)防靜脈炎的 發(fā)生。洋地黃制劑：使用時應(yīng)注意稀釋,靜脈推注速度 超過5分鐘，并注意心率變化.7、心律失常的預(yù)防性護(hù)理 評估發(fā)生室性心 律失常的危險因素。左心室擴(kuò)大和左心室射血分 數(shù)降低的患者常表現(xiàn)為快速性室性心律失常。 檢出并預(yù)防或消除心律失常發(fā)生的誘因，如應(yīng)用 胺碘酮等藥物治療。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，及 時發(fā)現(xiàn)室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵醫(yī) 囑采取急救措施和藥物治療。監(jiān)測電解質(zhì)和酸 堿平衡狀

6、況準(zhǔn)備好急救車和除顫儀、簡易呼 吸氣囊等急救設(shè)備。感謝聆聽8、便秘的預(yù)防性護(hù)理 評估排便情況：如排便 的次數(shù)、性質(zhì)及排便難易程度，平時有無習(xí)慣性 便秘，是否服用通便藥物。指導(dǎo)病人采取通便 措施：合理飲食，及時增加富含維生素的食物； 適當(dāng)腹部環(huán)形按摩.一般在病人無腹瀉情況下常 規(guī)應(yīng)用緩瀉劑;一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告知醫(yī) 務(wù)人員,積極采取措施。 感謝聆聽8、心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，操作熟 練，做好護(hù)理記錄；同時與病人及家屬保持密切 接觸，多給予安撫，向其解釋檢查治療的目的， 使病人產(chǎn)生信任和安全感，積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及家屬介紹急性心力衰竭的原因，指 導(dǎo)其針對病因和誘因繼續(xù)

7、治療.2、消除急性心力衰竭的誘因如避免感冒、腹 瀉、輸液過快過多等，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。3、降低新的心臟損害危險性如戒煙、戒酒，肥 胖患者應(yīng)減輕體重，控制高血壓、糖尿病。4、低鹽、低脂飲食，忌食鹽腌制食品及含鹽炒 貨，每日攝鹽量少于6g （約1啤酒瓶蓋），提倡 食用低脂肪低膽固醇食物，如雞、魚肉、雞鴨蛋 的蛋白、豆腐等，不建議食用肥肉、動物內(nèi)臟、 魚子、蟹黃等動物性脂肪和高膽固醇食物，同時 應(yīng)注意避免暴飲暴食。重度心力衰竭者應(yīng)限制入水量并每日稱體重，及早監(jiān)測病情變化感謝聆聽5、嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，不得隨便改變藥物的用法 和用量，特別是服用利尿劑時應(yīng)觀察24小時的 尿量情況；服用地高辛應(yīng)注意服藥

8、前數(shù)脈搏，應(yīng) 60次/分并觀察有無洋地黃中毒表現(xiàn),如心律 失常、惡心、嘔吐、頭暈、視物模糊、黃視、綠 視等，以免發(fā)生不良反應(yīng)。6、密切觀察病情變化，定期隨訪。心肌梗死護(hù)理【疾病相關(guān)知識】心肌梗死是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷， 使相應(yīng)的心肌持久而嚴(yán)重缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨 床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增 高，心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克 或心力衰竭，是冠心病的嚴(yán)重類型?！驹u估和觀察要點(diǎn)】1、身體狀況評估：生命體征：觀察體溫、脈 搏、呼吸、血壓有無異常及嚴(yán)重程度。 意識與精神狀況：尤其注意有無面色蒼白、 表情痛苦、大汗或意識模糊，反應(yīng)遲鈍、大小 便失禁、甚至?xí)炟时憩F(xiàn)。疼痛的劇

9、烈程度、 持續(xù)時間，心律、心率的變化；是否伴有心律失 常、休克、心力衰竭等。感謝聆聽2、病史評估：既往史：了解病人有無肥胖、 高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙等患病危險 因素；有無心絞痛發(fā)作史，家族史；有無出血、 休克、嚴(yán)重心律失常、外科手術(shù)或重體力勞 動、情緒激動、飽餐等誘因；過敏史：了解 病人有無藥物或食物過敏史.用藥史：了解病 人用藥情況。 感謝聆聽3、輔助檢查評估：心電圖（查看有無心肌缺 血、心肌梗死和心律失常）、血清心肌標(biāo)記物（查 看心肌壞死程度和病情進(jìn)展）、血常規(guī)、腎功 能、血糖、血脂.4、觀察要點(diǎn)： 生命體征：體溫有無發(fā)熱或不升、心率增快， 血壓變化持續(xù)下降直至休克。 癥狀的觀察：

10、觀察意識、精神狀態(tài)，有無胸部 不適、心悸、惡心、嘔吐、乏力、頭暈、呼吸困 難等伴隨癥狀；胸痛發(fā)作的特征：部位、程度、 性質(zhì)等。 心電監(jiān)護(hù)：心率、節(jié)律的變化，有無室顫、室 速等緊急情況，血氧飽和度及血?dú)獾淖兓?尿量：觀察尿量的變化，病情危重時觀察出入 量?！境Ｒ娮o(hù)理問題】1、疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性 休克。3、有便秘的危險：與進(jìn)食少，活動少，不習(xí)慣床 上排便有關(guān)。【護(hù)理措施】1、病情觀察 按病情觀察要點(diǎn)觀察并處理。2、休息與活動急性期對臥床休息12小時，保 持環(huán)境安靜，減少探視，協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱、 及大小便。如無并發(fā)癥，24小時床上肢體活動,

11、第3日房內(nèi)走動，第45日逐漸增加活動量， 以不疲勞為限。有并發(fā)癥應(yīng)適當(dāng)延長臥床休息時 間。4、飲食 第1日可進(jìn)流質(zhì)，隨后用半流質(zhì)：如面條、稀飯等,23日后改為軟食，宜進(jìn)低鹽、低 脂、低膽固醇易消化的食物，多吃蔬菜、水果， 少量多餐，不宜過飽禁煙、酒。避免濃茶、咖啡 及過冷、過熱、辛辣刺激性食物.超重者應(yīng)控制 總熱量，有高血壓、糖尿病者應(yīng)進(jìn)食低脂、低膽 固醇及低糖飲食。有心功能不全者，適當(dāng)限制鈉 鹽。感謝聆聽5、急救護(hù)理 氧療：立即給予25升/分氧 氣吸入通過氧療應(yīng)將血氧飽和度維持在95%- 98%.迅速開放靜脈通道，嚴(yán)格控制輸液速度。 心電圖和血壓監(jiān)測.6、藥物觀察：遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察藥

12、物療 效與不良反應(yīng)。 嗎啡或哌替啜：觀察病人有無呼吸抑制或心動 過緩. 硝酸酯類：觀察血壓變化，維持收縮壓在 10OmmH g 以上。 溶栓藥物：觀察用藥后胸痛有無緩解，皮膚及 內(nèi)臟有無出血等，出血嚴(yán)重應(yīng)立即停止治療，緊 急處理。（常用溶栓藥物有尿激酶，15O20O萬U30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶，150萬U靜 脈滴注，60分鐘內(nèi)滴完）7、心律失常的預(yù)防性護(hù)理評估發(fā)生室性心 律失常的危險因素。左心室擴(kuò)大和左心室射血分 數(shù)降低的患者常表現(xiàn)為快速性室性心律失常. 檢出并預(yù)防或消除心律失常發(fā)生的誘因，如應(yīng)用 胺碘酮等藥物治療。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，及 時發(fā)現(xiàn)室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵醫(yī) 囑采取急

13、救措施和藥物治療.監(jiān)測電解質(zhì)和酸 堿平衡狀況。準(zhǔn)備好急救車和除顫儀、簡易呼吸氣囊等急救設(shè)備感謝聆聽8、心力衰竭的預(yù)防性護(hù)理 嚴(yán)密觀察病人有 無呼吸困難、咳嗽、少尿、低血壓、心律加快等, 聽診肺部有無濕啰音。避免情緒激動、飽餐、 用力排便等加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。一旦發(fā)生心 力衰竭，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。9、便秘的預(yù)防性護(hù)理 評估排便情況：如排 便的次數(shù)、性質(zhì)及排便難易程度，平時有無習(xí)慣 性便秘，是否服用通便藥物.指導(dǎo)病人采取通 便措施：合理飲食，及時增加富含維生素的食物； 適當(dāng)腹部環(huán)形按摩。一般在病人無腹瀉情況下常 規(guī)應(yīng)用緩瀉劑；一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告知 醫(yī)務(wù)人員，積極采取措施。 感謝聆聽1

14、0、心理護(hù)理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，操作熟 練，做好護(hù)理記錄；同時與病人及家屬保持密切 接觸，多給予安撫，向其解釋檢查治療的目的，使 病人產(chǎn)生信任和安全感，積極配合治療。【健康指導(dǎo)】1、飲食調(diào)節(jié)：低飽和脂肪飲食和低膽固醇飲 食，要求飽和脂肪占總熱量的7%以下，每天膽 固醇 V200 mgo2、控制誘因，如戒煙.3、心理指導(dǎo)：保持樂觀、平和的心情，正確對 待自己的病情。4、康復(fù)指導(dǎo)：選擇適宜的體育鍛煉，以有氧運(yùn) 動為主，如散步、慢跑等，時間以2030分鐘為 宜.5、用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，不得隨便改變 藥物的用法和用量，教會病人自測脈搏.6、密切觀察病情變化，定期隨訪，有不適癥狀 及時復(fù)診。原發(fā)

15、性高血壓的護(hù)理【疾病相關(guān)知識】原發(fā)性高血壓又稱特發(fā)性高血壓是指成人在安靜 狀態(tài)下，動脈收縮壓 140mmHg和舒張壓$9 O mmHg,常伴有脂肪和糖代謝紊亂，以及心、 腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，即 器官重塑為特征的全身性改變。【評估和觀察要點(diǎn)】1、健康史：了解有無明顯的家族史及腦卒中，冠 心病，糖尿病，高脂血癥或腎臟疾患病史；飲食習(xí) 慣(鹽和脂類的攝入量)，有無煙酒嗜好，有無長 期精神緊張，憂郁和心理應(yīng)激的情況，是否從事 注意力高度集中的職業(yè)，是否長期受環(huán)境噪聲及 不良視覺刺激；注意發(fā)病年齡(40歲以后)， 是 否 超 重 等.2、身體狀況：評估病人有無高血壓，何時確診為高血壓

16、及血壓升高水平，是否伴有心血管危險 因素，靶器官損害及是否合并相關(guān)的臨床疾病及 治療情況。3、觀察要點(diǎn):(1 )血壓的觀察；(2)并發(fā)癥的 觀察：有無高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病 和高血壓心臟病。 感謝聆聽【常見護(hù)理問題】1 / 1感謝聆聽2、舒適的改變與血壓升高有關(guān)3、活動無耐力與頭痛、虛弱有關(guān)4、知識缺乏與認(rèn)知能力限制、缺乏指導(dǎo)有關(guān).5、潛在并發(fā)癥【護(hù)理措施】高血壓危象】病情觀察 按病情觀察要點(diǎn)觀察并處理2. 生活護(hù)理 合并心、腦、腎損害者應(yīng)多臥床休 息，高血壓危重癥應(yīng)絕對臥床休息，減少探視.3. 飲食 限制鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過6克（相當(dāng)于一啤酒瓶蓋），減少膳食脂肪，補(bǔ)充適 量蛋白質(zhì)（牛奶、魚、瘦肉等），多食蔬菜和水 果。控制體重（體重指數(shù)：體重kg÷身高2 m） 男性和女性分別為2124. 5和2 1-25,限 制飲酒。4急救處理臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，保持 呼吸道通暢，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使 用降壓藥物，脫水劑，監(jiān)測血壓。5藥物觀察警惕服降血壓藥后出現(xiàn)低血壓反1 /r 1感謝聆聽?wèi)?yīng)，使用瘞嗪類或利尿藥時應(yīng)注意補(bǔ)鉀，防止低 鉀血癥。用0受體阻滯劑應(yīng)注意其抑制心肌收 縮力、心動過緩、低血糖等副作用。血管緊張素 酶抑制藥可有頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等 副作用，使用降壓藥如硝普鈉、硝酸甘油等注意 避光。 感謝聆聽