胸外科質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

1、胸外科質(zhì)量與安全管理小組活動記錄質(zhì)量與安全管理小組活動記錄科室：骨科年度：年12年0/1醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有 專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一 次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn) 行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任

2、簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員及職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員:主任:副主任:成員:醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員職責(zé)：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會， 承擔(dān)全院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理的日常管理工作，監(jiān)督、考 核、制訂全程醫(yī)療質(zhì)量管理實施細(xì)則和考評。監(jiān)督檢查質(zhì)量 管理小組工作。每季召開一次醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，布置工 作，協(xié)調(diào)有關(guān)質(zhì)量管理中出現(xiàn)的問題，按照“PDCA”原則對 全院質(zhì)量進(jìn)行管理。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作辦公室設(shè)在醫(yī)教 科，負(fù)責(zé)制訂臨床質(zhì)控和有關(guān)制度?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員:姓名職稱職務(wù)組長科室主任組員科室醫(yī)療

3、質(zhì)量管理小組職責(zé)：1 .在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī) 護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病例由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé) 質(zhì)控達(dá)標(biāo)；2 .對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病例、 處方、申請單、報告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄；3 .對執(zhí)行核心制度情況進(jìn)行檢查；4 .對各項護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查；5 .對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進(jìn)意 見;6 .定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸 納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助 科主任督促落實；7 .定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作情況，對違犯醫(yī) 療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時 上

4、報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會；具體職責(zé)分工：主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。胸外科質(zhì)量與安全管理小組活動記錄醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度0/1胸外科質(zhì)量與安全管理小組活動記錄胸外科疾病診療常規(guī)目錄第一章胸外科常見疾病診療常規(guī)第一節(jié)肋骨骨折1第二節(jié)血胸2第三節(jié)食管癌3第四節(jié)賁門癌5第五節(jié)賁門失弛癥7第六節(jié)食管裂孔疝8第七節(jié)肺癌9第八節(jié)支氣管擴(kuò)張15第九節(jié)慢性膿胸16第十節(jié)肺結(jié)核17第十一節(jié)縱隔氣腫18第二章胸部手術(shù)術(shù)前后處理20第三章胸外科特殊診療技術(shù)第一節(jié)纖維支氣管鏡檢查術(shù)22第二節(jié)支氣管造影術(shù)23第三節(jié) 胸部C

5、T針吸活檢23第四節(jié)頸部前斜三角肌淋巴結(jié)活組織檢查24第五節(jié)支氣管動脈造影及灌注化療24第六節(jié)胸壁針刺吸肺活檢術(shù)25第七節(jié)環(huán)甲膜穿刺術(shù)26第八節(jié)食管擴(kuò)張術(shù)26第九節(jié)電化學(xué)治療惡性腫瘤27第十節(jié)胸腔鏡診療常規(guī)28第十一節(jié)電視縱隔鏡術(shù)31第十二節(jié)胸腔熱療術(shù)34第十三節(jié)食管功能檢查350/1胸外科疾病臨床操作規(guī)范目錄第一章各種檢查術(shù)第一節(jié)胸腔穿刺術(shù)5第二節(jié)胸腔閉式引流術(shù)6第三節(jié)纖維支氣管鏡檢查7第四節(jié)縱隔鏡檢查10第二章胸壁手術(shù)第一節(jié)先天性胸壁畸形矯正術(shù)12一、漏斗胸矯正術(shù)二、雞胸矯正術(shù)第二節(jié)胸廓出口綜合征手術(shù)14一、前斜角肌切斷術(shù)二、頸肋切除術(shù)三、經(jīng)腋下切口第1肋件切除術(shù)第三節(jié)胸壁腫瘤切除，胸壁重

6、建17第四節(jié)胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)18第五節(jié)胸膜剝脫術(shù)19第六節(jié)肌瓣和大網(wǎng)膜填塞胸腔術(shù)22第七節(jié)胸廓成形術(shù)24第三章肺手術(shù)第一節(jié)肺切除術(shù)27第二節(jié)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)36第三節(jié)肺尖部癌切除術(shù)37第四節(jié)肺大皰切除術(shù)40第五節(jié)肺減容手術(shù)44第六節(jié)氣管袖式切除術(shù)48第七節(jié)肺包蟲囊腫切除術(shù)50第四章食管手術(shù)第一節(jié)經(jīng)胸途徑食管肌層切開術(shù)54第二節(jié)食管憩室切除術(shù)56一、咽食管憩室切除術(shù)56<-）單純環(huán)咽肌切開術(shù)（二）環(huán)咽肌切開及咽食管憩室切除術(shù)（三）延長的頸段食管肌層切開術(shù)二、食管中段憩室切除術(shù)59三、膈上食管憩室切除術(shù)60第三節(jié)Nissen胃底折疊術(shù)61第四節(jié)Belsey4號胃底折疊術(shù)63第五節(jié)食管平滑肌

7、瘤摘除術(shù)65第六節(jié)近端胃切除、食管 胃弓下吻合術(shù)66第七節(jié) 經(jīng)胸全胃切除、食管 空腸吻合術(shù)69第八節(jié)食管切除、食管 胃胸內(nèi)吻合術(shù)70第九節(jié)食管切除、食管 胃頸部吻合術(shù)71第十節(jié)結(jié)腸代食管術(shù)73第五章胸腔鏡手術(shù)第一節(jié)胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)76第二節(jié)肺葉切除術(shù)80第三節(jié)淋巴結(jié)清掃術(shù)81第四節(jié)CT引導(dǎo)下肺微小病灶VATS切除術(shù)81第五節(jié)交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)83第六節(jié)單孔胸腔鏡手術(shù)84第六章其他手術(shù)第一節(jié)胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)85第二節(jié)先天性膈疝修補術(shù)87一、先天性胸腹裂孔疝修補術(shù)二、先天性胸卅旁疝修補術(shù)第三節(jié)創(chuàng)傷性膈疝（膈肌破裂）修補術(shù)89第四節(jié)膈肌膨出折登術(shù)90第五節(jié)胸腺切除術(shù)91第六節(jié)縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除術(shù)93

8、第七節(jié)縱隔食管囊腫切除術(shù)95胸外科質(zhì)量與安全管理小組活動記錄絲年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)L重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級 醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患 者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制 度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知 情同意談話制度等。2 .加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3 .加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識, 提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療 技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4 .加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基 本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）

9、病歷書寫1 .病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì) 量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)；2 .病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3 ,體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4 .上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；0/1胸外科質(zhì)量與安全管理小組活動記錄5 .日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī) 療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔?錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記 錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6 .治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi) 知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄， 醫(yī)?；颊咦再MV特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7 ,

10、治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、 更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處 方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8 ,歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1 .各班職責(zé)落實情況；2 .基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3 .?？谱o(hù)理到位情況；4 .病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5 .護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6 .急救藥品、器械的管理；7 .醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8 .醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9 .清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10 .手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實；11 .抗菌藥物合理使用；12 . 一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13 .多

11、重耐藥菌的預(yù)防與控制；14 .醫(yī)療廢物的管理；15 .加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。二、改進(jìn)措施1 .嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操 作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2 .科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì) 量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì) 量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和 完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感 染的管理，治療的合理性等'3 .認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷 環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病

12、歷均由住院醫(yī)師、副 主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小 組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī) 療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢 查處理情況及時進(jìn)行通報。4 .每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5 .加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué) 習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？?主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任 醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查 出缺陷及時反饋及改正。6 .提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每 月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。0/1每月醫(yī)療質(zhì)

13、量控制重點一月份：病歷書寫二月份：臨床輸血檢查三月份：手術(shù)相關(guān)檢查四月份：抗菌藥物的合理使用五月份：查對制度的落實六月份：病情評估七月份：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查八月份：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查九月份：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查十月份：藥品不良反應(yīng)報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查質(zhì)量與安全管理小組活動記錄時間：2012-01-30地點：胸外科辦公室主持人參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（病歷書學(xué)規(guī)范；上個月存在問題整改情況及效果總結(jié)、 本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）病歷是醫(yī)務(wù)人員在診治活動中的全面記錄，應(yīng)遵循病歷書寫規(guī) 范，有其基本規(guī)則與要求。由于我院電子病歷開始使用，手寫與電子 版本的病歷有個過渡

14、期，所以上個月存在的問題：1、 以前感染報表是手寫的，所以醫(yī)院電腦統(tǒng)計數(shù)據(jù)不全面，有些科室數(shù)據(jù)缺失。2、 電子病例的模板設(shè)計尚有不完善；3、 專業(yè)知識編輯補充不及時，有關(guān)心外科的操作規(guī)范不全面。主要檢查內(nèi)容：病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題：1、病歷不及時完成2、首頁漏項目3、醫(yī)囑用商品名4、表格病歷有空項5、病歷書寫簡單欠分析6、上級醫(yī)生查房記錄過簡7、輔助檢查不完善改進(jìn)措施：病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年1月30 日2012年1月30 日質(zhì)量與安全管理小組活動記錄時間：2012-02-28地點：胸外科辦公室主持人：參加人員（簽名） 主要內(nèi)容：（臨床輸血；上個月存在問題整改情況及

15、效果總結(jié)、本月 檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）輸血是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重要里程碑，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要支持手 段，尤其心血管外科一向是用血主要科室，為了減少手術(shù)的死亡率、 輸血并發(fā)癥的發(fā)生率，要正確對待輸血問題：成分血是目前輸血的大 趨勢，缺什么輸什么，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，是保證心臟外科手術(shù)中 輸血安全最主要的措施：1、 體液循環(huán)回收術(shù)中失血，但是有限。2、 在心外科手術(shù)中，減少同種輸血是防止輸血后合并癥的重要手 段之一，自身輸血不僅可避免同種輸血所致的各種輸血后合并 癥的發(fā)生，而且可以減少血源，尤其適合于稀有血型患者.；3、 自身輸血安全、有效、穩(wěn)定，臨床應(yīng)用效果良好。主要檢查內(nèi)容：臨床輸血 醫(yī)療

16、質(zhì)量存在問1、病歷書寫不規(guī)范2、漏填疾病名稱，手術(shù)方式，甚至用不規(guī)范的英文縮寫3、用血不符合標(biāo)準(zhǔn)4、輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案統(tǒng)計上報不按時改進(jìn)措施：改進(jìn)自身輸血，及時上報輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年2月28日2012年2月28日質(zhì)量與安全管理小組活動記錄時間：2012-03-30地點：胸外科辦公室主持人：參加人員（簽名） 主要內(nèi)容：（手術(shù)時間的控制；上個月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）根據(jù)經(jīng)驗，手術(shù)時間與傷口愈合的時間是成正比的，縮短手術(shù)時間不僅有利于創(chuàng)面愈合，又能減少感染的幾率，存在的問題有：1、 術(shù)后切口裂開、愈合不良病人較多，甚至出現(xiàn)了

17、切口感染病例, 二次切口清創(chuàng)，增加患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2、 高齡、體弱、輸血較多、手術(shù)時間長的患者，創(chuàng)面預(yù)合差，切 口裂開病例增加；3、 心外科的特殊性，如術(shù)中血液肝素化，出血難以止住。主要檢查內(nèi)容：手術(shù)時間的控制醫(yī)療質(zhì)量存在問i（包括手術(shù)方式、術(shù)中配合、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）:1、手術(shù)適應(yīng)癥的把握2、手術(shù)方式的選擇3、新技術(shù)、新手術(shù)的開展時機，理論準(zhǔn)備是否充分4、術(shù)中意外的處理，根據(jù)術(shù)中復(fù)雜的心臟畸形及時調(diào)整手術(shù)方案改進(jìn)措施：術(shù)前討論充分，制定備選方案；根據(jù)現(xiàn)有的技術(shù)水平 和硬件，開展新技術(shù)。質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年3月30日2012年3月30日質(zhì)量與安全管理小組活動記錄時間：201

18、2-04-30地點：胸外科辦公室主持人：參加人員（簽名） 主要內(nèi)容：（合理使用抗生素；上個月存在問題整改情況及效果總結(jié)、 本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）執(zhí)行處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，認(rèn)真貫 徹關(guān)于進(jìn)一步加強全省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知的精神，加強 處方規(guī)范化管理，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平，按照我院抗菌藥物分 級管理原則和分級管理目錄，嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定， 認(rèn)真開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，按“非限制使用”、“限 制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理 制度。外科手術(shù)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、 手術(shù)時間及疑為受細(xì)

19、菌污染的手術(shù)?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對院 內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃 度，一旦有細(xì)菌侵入，可以得到有效控制。1、 胸外科患者，可能在基層醫(yī)院用了各種各樣的抗生素，大多或 多或少的有抗藥性。2、 一類切口，無污染創(chuàng)面，一般用一線、二線抗生素，聯(lián)合用藥, 效果不佳時要及時反應(yīng)，更改抗生素。3、胸外手術(shù)的特殊性，術(shù)中時間較長，輸血較多、體外循環(huán)對血 細(xì)胞的破壞，增加了易感因素，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素, 維持有效的濃度，減少感染機會。主要檢查內(nèi)容：合理使用抗生素醫(yī)療質(zhì)量存在問題：1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不強。3、有

20、局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年4月30日2012年4月30日質(zhì)量與安全管理小組活動記錄時間：2012-05-31地點：胸外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（對查對制度的教育及檢查情況）查對制度是保障護(hù)理工作安全的一個護(hù)理核心制度,做好手 術(shù)中的查對制度是非常重要的.據(jù)研究表明，有近一半的護(hù)理差 錯事故是由于不嚴(yán)格執(zhí)行這一制度造成的.嚴(yán)格執(zhí)行各種查對制 度，是保證手術(shù)室護(hù)理工作安全進(jìn)行的重要措施.包括手術(shù)患者 的接送及入室查對、術(shù)中輸血、輸液及用藥的查對、手術(shù)物品的 清點查對及手術(shù)標(biāo)

21、本的查對;提高護(hù)士的查對意識，較好地防范 了因查對制度執(zhí)行不到位,導(dǎo)致接錯患者,開錯手術(shù)部位,物品遺 留體腔等嚴(yán)重差錯或事故.主要檢查內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員對查對制度的知曉度及實際工作中的重視程度。1、 醫(yī)生對查對制度知曉度普遍不高，手術(shù)醫(yī)生在實際操作中對術(shù)前查對，術(shù)中查對等未能很好的規(guī)范執(zhí)行。2、 護(hù)理人員對查對制度掌握相對良好。3、 手術(shù)安全核對表填寫未能嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。4、 輸血核查記錄在病程中未能體現(xiàn)。5、術(shù)前、術(shù)后患者轉(zhuǎn)運核對信息，缺少麻醉醫(yī)生與主管醫(yī)生的核對記錄。改進(jìn)措施:1、加強對核查制度的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，尤其是手術(shù)科室應(yīng)加強對手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備程序的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。2、要求各級臨床醫(yī)生在各種治療及

22、診斷性操作前，必須與患者及其家屬核對住院號、姓名、治療部位，確認(rèn)無誤后，方可進(jìn)行下一步診療行為。3、護(hù)理人員要對住院患者嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對。皮試前詢問過敏史，確保用藥及輸液安全。4、對未能執(zhí)行查對制度導(dǎo)致嚴(yán)重后果，科室對其個性化獎懲。質(zhì)控員簽字2012年5月31日科主任簽字2012年5月31日質(zhì)量與安全管理小組活動記錄時間：2012-06-30地點：胸外科辦公室主持人：參加人員（簽名） 主要內(nèi)容：（病情評估檢查）為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從入院時便 能得到客觀、科學(xué)的評價，醫(yī)師能做出詳細(xì)、科學(xué)的治療計戈IJ, 當(dāng)病情變化時，能及時調(diào)整治療方案，有利于病人恢復(fù)。所以， 病情評估在

23、臨床治療，相當(dāng)重要。主要檢查內(nèi)容：檢查本科在治療患者期間，病情評估情況。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：1、 醫(yī)生對相關(guān)制度知曉度不高，對制度內(nèi)容缺乏了解2、 病情評估在病歷中無法體現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后，住院超30天的評估內(nèi)容不全，評估不詳細(xì)，病情評估流于形式。3、 住院超30天患者評估缺少登記材料，對病情缺少全科討 論1、 加強對病情評估制度的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，務(wù)必做到人人知曉2、 對病程記錄中節(jié)點時間的評估，科室可以制訂?？颇０?對病情評估做到詳細(xì)，有針對性建立科室住院超30天患者登記本，對其進(jìn)行追蹤，分析，提出全科討論科室整改措施：1、 科室開展對病情評估制度的學(xué)習(xí)，做到全科人員培訓(xùn)2、 加強對科室運行病歷的一級

24、質(zhì)控，提高運行病歷質(zhì)量3、 建立科室住院超30天患者病情登記本，保證每個住院超30天患者都有階段性的分析和總結(jié)4、 嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)處整改意見執(zhí)行質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年6月30 日2012年6月30 日質(zhì)量與安全管理小組活動記錄時間：2012-07-31地點：胸外科辦公室主持人：參加人員（簽名） 主要內(nèi)容：（總體醫(yī)療質(zhì)量檢查）通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進(jìn)的地方。主要檢查內(nèi)容：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查 醫(yī)療質(zhì)量存在問J 病歷：【電子氣管鏡無知情同意書：696207,【肺穿刺知情同意書非患者非委托人簽名：694553,【胸腔閉式引流知情同意非患者非委托人簽名：

25、697308】核心制度1.交接班醫(yī)生缺少簽名；2.各核心制度登記本均存在代簽情 況；3.交接班記錄過簡。改進(jìn)措施:1、加強對核心制度相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全科進(jìn)行對核心制度的學(xué)習(xí)。2、加強對病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強對科室病歷的一級質(zhì)控提高運行病歷的質(zhì)量3、加強對抗生素合理使用相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，提高對抗生素使 用的規(guī)范程度4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接 班質(zhì)量5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意 書沒有簽名，存在醫(yī)療隱患。質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年7月31日2012年7月31日質(zhì)量與安全管理小組活動記錄時間：2012-08-31地點：胸外科辦公室主持人：參加

26、人員（簽名） 主要內(nèi)容：通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進(jìn)的地方。主要檢查內(nèi)容：通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進(jìn)的地方。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：病歷：【病歷缺手寫簽名:711542, 716772, 716104合理用藥1.731119賁門占位，奧美拉嚶鈉,401ng靜滴qdX4天,未手術(shù), 無使用指征。核心制度1.會診存在不及時情況；2.會診填寫過于簡單，會診質(zhì)量差；3.交接班本登記過于簡單。改進(jìn)措施：1、加強對核心制度相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全科進(jìn)行對核心制 度的學(xué)習(xí)。2、加強對病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強對科室病歷的一級 質(zhì)控提高運

27、行病歷的質(zhì)量3、加強對抗生素合理使用相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，提高對抗生 素使用的規(guī)范程度4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高 交接班質(zhì)量5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情 同意書沒有簽名，存在醫(yī)療隱患。質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年8月31日2012年8月31日質(zhì)量與安全管理小組活動記錄時間：2012-09-30地點：胸外科辦公室主持人:參加人員（簽名）主要內(nèi)容: 通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不 足，及亟需改進(jìn)的地方。主要檢查內(nèi)容: 通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不 足，及亟需改進(jìn)的地方。醫(yī)療質(zhì)量存在問題: 病歷: 甲級率大于90%【缺化療知情同意書：697482 合