病案室工作制度全

1、 WORD格式整理 醫(yī)院工作制度行政部分十六、病案室工作制度1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)病案管理評審工作2、貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳頒發(fā)的相關(guān)法律、法規(guī)、貫徹執(zhí)行本單位病案管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，制定崗位責(zé)任制。3、及時完成病案資料的收集整理、歸檔、存儲、借閱、分類、編碼、索引、登記、隨訪等工作。4、按照河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，對歸檔病案做出評估，并將結(jié)果上報主管院長及病案管理委員會。5、為醫(yī)療、教學(xué)、科研及滿足社會需求提供信息服務(wù)。6、負(fù)責(zé)醫(yī)療使用的各種醫(yī)療記錄表格的管理，嚴(yán)格掌握新表格的審核，保障醫(yī)療工作順利進(jìn)行。7、建立病案管理信息網(wǎng)絡(luò)，開展病案管理的科學(xué)研究。8、負(fù)責(zé)病案管理人員

2、的專業(yè)培訓(xùn)，不斷提高人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。9、定期向主管院長及病案管理委員會匯報工作。1、病案管理制度（1）病案室負(fù)責(zé)全院（門診、住院）的病案收集、整理和保管工作。根據(jù)病案管理規(guī)定住院病案必須在患者出院三日內(nèi)送至病案室，特殊死亡病案在七日內(nèi)送到。（2）門診病案在患者每次診療活動結(jié)束后24小時收回至病案室。復(fù)診患者的病案由病案管理人員送至需就診科室。由分診護(hù)士安排就診，如患者同時在多個科室就診時，由各科護(hù)士送達(dá)后續(xù)就診科室。（3）根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印衛(wèi)生部規(guī)定的部分病案資料，住院患者申請復(fù)印病區(qū)未歸檔的病案時，必須經(jīng)科主任同意簽字后方可到病案室復(fù)印。本院病案室每周一至周五的下午提

3、供病案查閱，復(fù)印服務(wù)。特殊情況例外。（4）任何人不能將病案帶出病案室。（如發(fā)生醫(yī)療糾紛，由醫(yī)務(wù)處借出者除外）。臨床教學(xué)、科研、公安、司法部門及保險機(jī)構(gòu)需要病案只能按照相關(guān)規(guī)定出具有效的合法證件后方可在病案室查閱或復(fù)印，跨科室查閱病案時需經(jīng)相關(guān)科主任同意簽字后方可查閱。（5）為保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序、保障醫(yī)療安全，同時保證醫(yī)療文件的真實(shí)性可靠性，病案嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病案資料。（6）根據(jù)相關(guān)規(guī)定住院病案保留三十年，門診病案保留二十年。2、封存病歷程序 根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，發(fā)生醫(yī)療爭議，家屬要求封存病歷時，值班人員可參照一

4、以下程序執(zhí)行：（1） 家屬或患者本人要求封存病歷時，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員迅速補(bǔ)齊醫(yī)護(hù)相關(guān)記錄，同時請科主任、護(hù)士長到場審查病歷及文件，經(jīng)科主任同意后蓋章。（2） 值班人員同病人家屬一同到病案室按病案復(fù)印相關(guān)規(guī)定復(fù)印病歷。（3） 在病案室清點(diǎn)復(fù)印件頁數(shù)并將復(fù)印件封存，在其封面上注明患者姓名、年齡、性別、病案號、科室、床號、頁數(shù)、時間、醫(yī)患雙方簽字。（4） 封存件由病案室保存。（5） 值班人員將原始病歷帶回科內(nèi)。（6） 非正常上班時間病房值班人員與總值班聯(lián)系，總值班安排有關(guān)人員來院完成病歷封存全過程。（7） 醫(yī)、護(hù)人員必須在6小時之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)充搶救等各種記錄，并在緊急封存病歷實(shí)施之前將各種護(hù)理文書整理完畢。

5、醫(yī)療醫(yī)技部分十、病歷管理制度1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展四級病例質(zhì)量監(jiān)控體系： （1）一級質(zhì)控小組由科主任、主管病歷副主任（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病歷質(zhì)量檢查。 （2）二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行取職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、遠(yuǎn)行病歷存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 （3）三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。 （4）四級質(zhì)控組織由有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各

6、科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 2 、貫穿執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號）及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項(xiàng)要求，注重對新分配，新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。 3、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 （1）病歷中的首次病程記錄，術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須申本院醫(yī)師審查簽名。 （2）平診患

7、者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在4小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 （3）新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 （4）重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（5）各種化驗(yàn)單、報告單、配血單應(yīng)及時黏貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治

8、療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容計入病程記錄，同時將醫(yī)療文件馥郁本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。4、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。5、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到病案室專人復(fù)印。6、依據(jù)醫(yī)院的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。十一、病歷復(fù)印、復(fù)制的管理制度一、醫(yī)院應(yīng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請：1、患者本人或其代理人；2、死者近親屬或其代理人；3、保

9、險機(jī)構(gòu)；4、公安、司法機(jī)關(guān)；二、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請時，申請人應(yīng)按如下要求提供有關(guān)證明材料：1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。5、申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身

10、份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。7、以上證明材料由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行審核。三、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復(fù)印或復(fù)制的，由該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員通知病案室人員到病房調(diào)取病歷。四、病歷復(fù)印、復(fù)制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費(fèi)，任何人未經(jīng)許可不得擅自復(fù)印、復(fù)制，復(fù)印、復(fù)制時病案室工作人員應(yīng)在場監(jiān)督。復(fù)印、復(fù)制完畢由病案人員將介

11、紹信及復(fù)印件交醫(yī)務(wù)處對復(fù)印材料進(jìn)行審核并蓋章。五、復(fù)印或復(fù)制病歷，醫(yī)務(wù)處、病案室均需登記備案。醫(yī)院工作職責(zé)行政部分二十二、病歷檔案管理人員職責(zé)1、 負(fù)責(zé)病案的管理工作。2、 負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查病案回收并加以系統(tǒng)的組織編排、整理、審核、裝訂、歸檔工作，3、 負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查終未病案質(zhì)量評審工作，每月將結(jié)果向醫(yī)務(wù)處做出書面報告。4、 負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查病案保管工作，防止病案丟失和損壞，定期檢查病案庫房。5、 做好病案保管工作，保持庫房清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)，定期檢查。6、 根據(jù)相關(guān)的法律、法規(guī)做好為患者及其代理人、公安、司法部門及保險機(jī)構(gòu)提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料工作，并維護(hù)好個人隱私權(quán)

12、。7、 為配合醫(yī)療、教學(xué)及科研做好病案及資料準(zhǔn)備工作。8、 不斷學(xué)習(xí)、更新知識，提高科學(xué)管理病案水平。病歷管理制度一、 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的各項(xiàng)要求。二、 醫(yī)院有病案室負(fù)責(zé)全院住院病歷的收集、整理、保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。三、 患者在住院期間，其病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。病區(qū)在收到住院患者的化驗(yàn)單、檢查單等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)收入住院病歷。住院病歷在患者出院后48小時內(nèi)完成后由病案室派人收取，統(tǒng)一歸檔保存和管理。四、 受理病案的查閱，個人和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料時，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、 可以為申請人復(fù)印或復(fù)制病

13、歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。六、 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由醫(yī)務(wù)處或法制辦有關(guān)人員，在患者或其代理人在場的情況下，封存疑難病例討論記錄、死亡病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由法制辦專人保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。病案管理員職責(zé)在醫(yī)務(wù)科長/處長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)編報上級規(guī)定的報表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按期上報。經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，

14、提高病歷書寫質(zhì)量。負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。查找再次入院和復(fù)診病員的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲蛀和火災(zāi)。病歷管理制度1. 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2. 醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與

15、工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。3. 對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4. 醫(yī)院要求醫(yī)師按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。5. 病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。6.

16、 除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，7. 有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定。8. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。9. 住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照統(tǒng)計法予以保密。10. 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。備注：黑色字體為藍(lán)色書籍里面的內(nèi)容，紅色字體是呂姐在OA網(wǎng)里面下載的一些內(nèi)容工程部維修工的崗位職責(zé)1、 嚴(yán)格遵守公司員工