科室醫(yī)院感染管理小組工作手冊(cè)

1、北京紅十字會(huì)急診搶救中心醫(yī)院感染管理手冊(cè)科 室： 昌平醫(yī)療中心 年 度： 2014年 醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)科室：     檢查日期：           檢查人員：檢查內(nèi)容存在問(wèn)題扣分有院感年度計(jì)劃、總結(jié)、院感小組月會(huì)議記錄，持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)，少一項(xiàng)扣0.5-1.0分  院感知識(shí)培訓(xùn)按要求有記錄、按知識(shí)題庫(kù)提問(wèn)醫(yī)護(hù)各一人，一項(xiàng)不合格扣0.2分  科室有院感文檔：制度、下發(fā)文件、資料、知識(shí)、計(jì)劃、總結(jié)，不全扣0.2分

2、0; 有院感質(zhì)控自查及存在問(wèn)題改進(jìn)記錄，無(wú)自查和問(wèn)題改進(jìn)記錄各扣0.2分  院感病例在收到化驗(yàn)室培養(yǎng)48h內(nèi)上報(bào)院感科，超過(guò)三天未上報(bào)扣罰0.2分  同時(shí)有3例同種同源特殊感染病例在2h內(nèi)上報(bào)院感科，未及時(shí)上報(bào)扣0.2分  院感病例及時(shí)進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)，未檢測(cè)病例扣0.2分  I類切口抗生素應(yīng)用不合理（術(shù)前0.5-2h、術(shù)后超過(guò)24h）扣罰0.3-2分  各項(xiàng)檢測(cè)：物表、手、空氣、紫外線檢測(cè)報(bào)告齊全，無(wú)檢測(cè)各扣0.1分  各種無(wú)菌治療容器外注明開(kāi)啟日期，無(wú)注明或過(guò)期

3、扣0.1分  紫外線燈管的清潔、強(qiáng)度檢測(cè)、照射事件有記錄，無(wú)記錄各扣0.1分  空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)的清潔每周一次，按期由廠家測(cè)試維護(hù)，并有記錄，少一項(xiàng)扣0.1  床單元終末消毒規(guī)范、記錄完整，無(wú)記錄扣0.1分  滅菌物品外六項(xiàng)標(biāo)識(shí)完整、包布、器械無(wú)污漬銹漬，一項(xiàng)不合格扣0.5分  體溫表、袖帶、止血帶、墊巾、便器、呼吸管路等消毒記錄完整，各0.1分  區(qū)域劃分清楚、物體表面清潔、無(wú)灰塵、水池?zé)o污漬，一項(xiàng)不合格扣0.1分  治療車清潔、無(wú)灰塵、分區(qū)明確、配有快速

4、手消液，一項(xiàng)不合格扣0.1分  開(kāi)啟或抽出的無(wú)菌藥液注明時(shí)間，不得超過(guò)2h，溶媒不得超過(guò)24h，不合格扣0.1  含氯消毒液的配制、濃度測(cè)試符合要求，有檢測(cè)、有記錄，一項(xiàng)不合格扣0.1分  連續(xù)使用的氧氣濕化瓶有啟用日期標(biāo)簽，不得超過(guò)24h，不合格扣0.1分  保存中的濕化瓶包裝符合要求，在消毒有效期內(nèi)，不合格扣0.1分  持續(xù)使用的一次性氧氣管，每周更換、有啟用日期，不合格扣0.1分  體溫表用后消毒、存放符合要求，盛放體溫表的容器清潔，不合格扣0.1分 

5、0;拖把清潔，每天消毒兩次，標(biāo)識(shí)明顯，分室使用，不合格扣0.1分  醫(yī)療和生活廢物不得混放，盛裝容器潔凈，有蓋，有標(biāo)識(shí)，一項(xiàng)不合格扣0.2分  利器盒有開(kāi)啟標(biāo)識(shí)，不得過(guò)期、有其他廢物或盛裝太滿，一項(xiàng)不合格扣0.1分  傳染性廢物應(yīng)雙層垃圾袋，并有傳染性標(biāo)識(shí)，不合格扣0.2分  用過(guò)的血液袋子及時(shí)送血庫(kù)，不得超過(guò)2h，不合格扣0.1分  醫(yī)療廢物回收時(shí)粘貼出科封口標(biāo)簽，標(biāo)簽項(xiàng)目填寫完整，不合格扣0.1分  醫(yī)療廢物交接登記本記錄規(guī)范、無(wú)空項(xiàng)、無(wú)漏簽名，不合格扣0.1分 

6、;    科室負(fù)責(zé)人簽字：                           院感科簽字：          一、科室醫(yī)院感染管理小組依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的要求，

7、建立本科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)以及院感監(jiān)測(cè)員組成，具體名單如下：組 長(zhǎng)： 彌錫斌 副 組 長(zhǎng)： 陳靜 院感監(jiān)測(cè)員： 戚康華 二、醫(yī)院感染管理小組制度一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離等各項(xiàng)工作，督促本科醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，積極采取措施控制本科醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)感染病例及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，督促經(jīng)管醫(yī)生上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室。三、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。四、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。五、指導(dǎo)、監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。定期對(duì)本科醫(yī)院感染管理及消毒隔離等

8、工作進(jìn)行自查，針對(duì)科室醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀召開(kāi)專題會(huì)議，進(jìn)行分析、總結(jié)、整改并記錄。六、定期組織本科工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，做好新調(diào)入、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的醫(yī)院感染知識(shí)與實(shí)踐技能的帶教。七、監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，做好陪護(hù)、探視人員手衛(wèi)生等衛(wèi)生學(xué)知識(shí)的宣教。三、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)制訂本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。2、監(jiān)督檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，按照醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。3、對(duì)醫(yī)院感染散發(fā)病例按要求登記報(bào)告；對(duì)暴發(fā)、流行病例應(yīng)立即報(bào)告。分析感染源、感染途徑，采取有效的處理控制措施，積極救治患者

9、。4、按要求對(duì)疑似或確認(rèn)醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。5、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。6、組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。7、加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育，監(jiān)督執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，切實(shí)做好對(duì)陪護(hù)、探視及保潔人員的醫(yī)院感染知識(shí)宣教與管理工作。8、有針對(duì)性地進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率。四、院感監(jiān)測(cè)員工作職責(zé)1協(xié)助組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)完成本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。2指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與消毒器械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配置與藥物配伍禁忌。3協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好醫(yī)院感染病例的報(bào)告和醫(yī)院感染的預(yù)防控制工作。4督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離和醫(yī)療廢物管理

10、的各項(xiàng)規(guī)章制度。5、做好醫(yī)療廢物的分類及管理工作。6、做好本科室護(hù)士醫(yī)院感染管理和自我防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)。7、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開(kāi)展醫(yī)院感染的預(yù)防、控制管理工作。 8、做好每季度治療室空氣培養(yǎng)、物品表面培養(yǎng)及工作人員手培養(yǎng)工作。五、醫(yī)院感染管理小組工作記錄1月份醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間 2014年1月3日地 點(diǎn)醫(yī)護(hù)辦公室主持人彌錫斌參會(huì)人陳靜、王冬梅其他值班醫(yī)護(hù)人員會(huì)議內(nèi)容： 目前正在制定科室2014年度工作計(jì)劃，每月至少一次對(duì)科內(nèi)成員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)進(jìn)行職業(yè)暴露登記、體溫計(jì)監(jiān)測(cè)登記、儀器消毒登記及空氣培養(yǎng)、物體表面培養(yǎng)、工作人員手培養(yǎng)登記，年終由科室進(jìn)行科內(nèi)感控工作總結(jié)。近期工作匯

11、總：1、近期抽查“手衛(wèi)生”相關(guān)知識(shí)執(zhí)行情況，對(duì)于違反手衛(wèi)生制度的人員，給予批評(píng)及再學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)教育，減少醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露發(fā)生。指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)和暴露后的處理，去年未發(fā)生職業(yè)暴露事件。3、檢查消毒液配置合格，利器盒按要求更換，無(wú)針刺傷發(fā)生。不足之處 我科室醫(yī)院感染管理工作在存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：1. 個(gè)別人員不夠重視，執(zhí)行院感規(guī)范的意識(shí)比較薄弱。2. 科室人員院感知識(shí)水平由待進(jìn)一步提高。3. 抗菌藥物的合理使用還需要進(jìn)一步規(guī)范。改進(jìn)計(jì)劃：1. 進(jìn)一步完善院感有關(guān)方面制度的落實(shí)。1. 繼續(xù)加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳、督導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。2. 加強(qiáng)抗生素使

12、用規(guī)范的學(xué)習(xí)，杜絕不合理使用抗生素。 記錄人：2月份醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間2014年2月25日地 點(diǎn)醫(yī)護(hù)辦公室主持人彌錫斌參會(huì)人王冬梅、陳靜及其他醫(yī)護(hù)人員會(huì)議內(nèi)容近期工作匯總：1、近期抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)針刺傷后的處置，掌握整體情況良好。2、體溫表要求用75%酒精浸泡，每日更換酒精，抽查若干日，工作均到位。3、檢查醫(yī)療垃圾暫存處的紫外線消毒，基本合格。不足之處 我科室醫(yī)院感染管理工作在存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：1、 個(gè)別人員不夠重視，醫(yī)療垃圾分類意識(shí)不強(qiáng)，部分垃圾袋上沾有血跡。2、 科室人員院感知識(shí)水平需要進(jìn)一步提高。改進(jìn)計(jì)劃：2. 進(jìn)一步完善院感有關(guān)方面制度的落實(shí)。3. 繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療垃圾分類

13、知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督促。 記錄人：3月份醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間地 點(diǎn)主持人參會(huì)人會(huì)議內(nèi)容 記錄人：4月份醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間地 點(diǎn)主持人參會(huì)人會(huì)議內(nèi)容 記錄人：5月份醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間地 點(diǎn)主持人參會(huì)人會(huì)議內(nèi)容 記錄人：6月份醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間地 點(diǎn)主持人參會(huì)人會(huì)議內(nèi)容 記錄人：7月份醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間地 點(diǎn)主持人參會(huì)人會(huì)議內(nèi)容 記錄人：8月份醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間地 點(diǎn)主持人參會(huì)人會(huì)議內(nèi)容 記錄人：9月份醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間地 點(diǎn)主持人參會(huì)人會(huì)議內(nèi)容 記錄人：10月份醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間地 點(diǎn)主持人參會(huì)人會(huì)議內(nèi)容

14、 記錄人：11月份醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間地 點(diǎn)主持人參會(huì)人會(huì)議內(nèi)容 記錄人：12月份醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間地 點(diǎn)主持人參會(huì)人會(huì)議內(nèi)容 記錄人：昌平醫(yī)療中心院感培訓(xùn)計(jì)劃時(shí)間地點(diǎn)內(nèi)容主講人2014年1月辦公室院感管理工作制度學(xué)習(xí)彌錫斌2014年2月辦公室院感知識(shí)崗前培訓(xùn)彌錫斌2014年3月辦公室滅菌知識(shí)王冬梅2014年4月辦公室院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識(shí)陳靜2014年5月辦公室 院感知識(shí)競(jìng)賽彌錫斌2014年6月辦公室手衛(wèi)生戚康華2014年7月辦公室抗生素合理應(yīng)用王冬梅2014年8月辦公室污物的消毒處理吳東翠2014年9月辦公室清潔的概念及基礎(chǔ)知識(shí)彌錫斌2014年10月辦公室醫(yī)院感染基本知識(shí)戚康華2014年11月辦公室職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)王冬梅2014年12月辦公室全年院感工作總結(jié)彌錫斌十二、醫(yī)院感染自查及持續(xù)改進(jìn)記錄1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量記錄存在問(wèn)題：整改措施： 效果評(píng)價(jià)：2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量記錄存在問(wèn)題：整改措施： 效果評(píng)價(jià)：3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量記錄存在問(wèn)題：整改措施： 效果評(píng)價(jià)：4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量記錄存在問(wèn)題：整改措施： 效果評(píng)價(jià)：5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量記錄存在問(wèn)題：整改措施： 效果評(píng)價(jià)：6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量記錄存在問(wèn)題：整改措施： 效果評(píng)價(jià)：7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量記錄存在問(wèn)題：整改措施： 效果評(píng)價(jià)：8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量記錄