內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)中骨性解剖標(biāo)志的臨床意義解讀

1、內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)中骨性解剖標(biāo)志的臨床意義    【關(guān)鍵詞】 顱底 神經(jīng)解剖學(xué) 神經(jīng)內(nèi)鏡 外科手術(shù)【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)中骨性解剖標(biāo)志的臨床意義。 方法 測量100例干性顱底骨性標(biāo)本的相關(guān)解剖數(shù)據(jù);并分析2000年9月2007年3月進(jìn)行的172例內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)錄像，評價中鼻甲、篩竇、蝶竇腔內(nèi)骨性隆起、蝶骨翼突等作為骨性解剖標(biāo)志的臨床意義。 結(jié)果 骨性解剖數(shù)據(jù)：兩側(cè)翼突內(nèi)側(cè)板、枕髁前緣和破裂孔間距分別為26.47 mm、16.92 mm和19.98 mm;視神經(jīng)管與破裂孔、卵圓孔和下頜關(guān)節(jié)窩內(nèi)緣距離約26 mm、30 mm和44 mm。在17

2、2例內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)中，與手術(shù)入路相關(guān)的并發(fā)癥包括頸內(nèi)動脈損傷1例，視神經(jīng)損傷1例，其他并發(fā)癥包括腦脊液鼻漏14例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，腦膜炎致死1例;中鼻甲、篩竇、蝶竇腔內(nèi)骨性隆起及蝶骨翼突是內(nèi)鏡經(jīng)鼻前顱底、鞍區(qū)、斜坡、海綿竇、顳下窩和翼腭窩手術(shù)中指導(dǎo)手術(shù)的重要解剖標(biāo)志。 結(jié)論 顱底骨性解剖標(biāo)志對于內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)有指導(dǎo)作用，正確認(rèn)識這些解剖標(biāo)志有助于提高手術(shù)平安性。 探討顱底骨性解剖標(biāo)志，規(guī)劃出顱底手術(shù)相對平安的區(qū)域，對提高內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)平安性具有重要的臨床意義1。本研究測量100例顱骨標(biāo)本，同時分析2000年9月2007年3月進(jìn)行的172例內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)錄像，探討顱底解剖標(biāo)

3、志 (中鼻甲、篩竇、蝶竇腔內(nèi)骨性隆起，蝶骨翼突、咽鼓管) 在指導(dǎo)內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)中的臨床意義。3 討 論近年來，內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科手術(shù)在臨床上逐漸開展，內(nèi)鏡經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓、腦脊液鼻漏修補(bǔ)、垂體腺瘤切除等外科技術(shù)已經(jīng)成熟，并進(jìn)行了內(nèi)鏡經(jīng)鼻鞍區(qū)、海綿竇、巖斜坡等部位的臨床解剖學(xué)研究2-6。但上述研究多局限于描述局部解剖結(jié)構(gòu)之間的位置關(guān)系，一旦受到病變侵犯，解剖位置關(guān)系將發(fā)生改變。雖然影像導(dǎo)航技術(shù)已在顱底手術(shù)中廣泛應(yīng)用，但其仍有一定的誤差及組織偏移，術(shù)中不能完全依靠其判斷切除病變是否平安。由于內(nèi)鏡經(jīng)鼻外科手術(shù)是一個連續(xù)的過程，上述解剖學(xué)研究不能很好地指導(dǎo)外科手術(shù)。手術(shù)過程中，術(shù)者的經(jīng)驗是非常重要的，

4、只有準(zhǔn)確判斷顱底的重要結(jié)構(gòu)，才能平安進(jìn)行手術(shù)。在內(nèi)鏡顱底手術(shù)中，最危險的結(jié)構(gòu)在于視神經(jīng)、海綿竇、巖骨段及海綿竇段頸內(nèi)動脈，損傷這些結(jié)構(gòu)可能造成視力喪失、頸內(nèi)動脈破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例最多見的是鞍區(qū)病變手術(shù)。垂體腺瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為一項成熟的外科技術(shù)7，術(shù)前應(yīng)通過ct或mri檢查，準(zhǔn)確了解蝶竇腔的形態(tài)，蝶竇中隔的數(shù)目、位置及與鞍底的關(guān)系，及海綿竇形態(tài)和頸內(nèi)動脈走行等，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)中鼻甲根部、后鼻孔和蝶竇開口確認(rèn)蝶竇腔;進(jìn)入蝶竇腔，識別竇腔內(nèi)骨性隆起，確定鞍底位置;對于病變廣泛侵犯蝶鞍者，需在蝶竇外側(cè)壁識別視神經(jīng)管和頸內(nèi)動脈管隆起，通過兩者之間“<的位置關(guān)系進(jìn)行判斷。在鞍底

5、骨質(zhì)切除后，通過觀察鞍底硬膜的顏色確認(rèn)海綿間竇位置，其通常呈藍(lán)色;也可通過穿刺證實。本組1例垂體腺瘤病人海綿間竇發(fā)育異常，在內(nèi)鏡經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)中，切除鞍底骨質(zhì)后見鞍底硬膜全部被海綿間竇占據(jù)，屢次穿刺均為靜脈血，最終放棄手術(shù)。頸內(nèi)動脈的定位在內(nèi)鏡顱底手術(shù)中非常重要。本組1例惡性腫瘤侵入海綿竇，侵犯頸內(nèi)動脈外膜，沿兩者之間界面切除腫瘤時頸內(nèi)動脈破裂，術(shù)后行頸動脈球囊栓塞，但病人發(fā)生腦缺血，出現(xiàn)肢體偏癱，半年后恢復(fù)正常。頸內(nèi)動脈的定位主要根據(jù)鞍底、上斜坡、咽鼓管圓枕、視神經(jīng)管之間的位置關(guān)系進(jìn)行判定。視神經(jīng)管與破裂孔的間距約為2.6 cm。術(shù)前影像學(xué)檢查提示惡性腫瘤侵犯海綿竇，與頸內(nèi)動脈黏連緊密，對

6、無明顯邊界者，寧可殘留少許病變，不必勉強(qiáng)切除。在病變侵犯后組篩竇及蝶竇時，可采用切除局部紙樣板，沿眶骨膜向后追蹤至視神經(jīng)管的方法確認(rèn)視神經(jīng)，兩者之間有明顯轉(zhuǎn)折;也可從蝶竇外上壁尋找視神經(jīng)管。有時腫瘤可能侵犯視神經(jīng)，兩者之間有黏連，早期尋找視神經(jīng)，游離與腫瘤的邊界，將明顯減少視神經(jīng)損傷的概率。在斜坡病變的內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)中，常規(guī)切除鞍底骨質(zhì)，顯示鞍底隆起的硬腦膜、上斜坡，必要時同時開放中、下斜坡。根據(jù)鞍底隆起與蝶竇腔外側(cè)壁頂部之間垂直線、咽隱窩外上之間的關(guān)系，可判斷頸內(nèi)動脈的走行。尋找病變與正常硬膜的邊界，是保障手術(shù)平安的重要措施。上斜坡硬膜的靜脈竇豐富，易于出血，應(yīng)注意止血。本組1例惡性腫瘤侵犯斜

7、坡硬腦膜，切除受累硬膜，暴露腦橋和基底動脈，采用筋膜和脂肪修補(bǔ)硬腦膜缺損后治愈。內(nèi)鏡經(jīng)鼻顳下窩手術(shù)中需要切除上頜竇后壁及后外側(cè)壁骨質(zhì)。根據(jù)翼突內(nèi)外側(cè)板與圓孔、卵圓孔、破裂孔之間的位置關(guān)系，可判斷頸內(nèi)動脈走行8。本組術(shù)中通常同時開放后組篩竇、蝶竇，切除大局部翼突骨質(zhì)，將顳下窩、后組篩竇和蝶竇融合成一個大腔。先確認(rèn)視神經(jīng)管隆起，進(jìn)而判斷頸內(nèi)動脈、卵圓孔、破裂孔等位置，視神經(jīng)管與破裂孔、卵圓孔和下頜關(guān)節(jié)窩內(nèi)緣的平均距離分別為2.6 cm、3.0 cm和4.4 cm。在眶尖、眶下裂，卵圓孔、棘孔、顳下頜關(guān)節(jié)與顴弓三者之間形成的三角形內(nèi)進(jìn)行手術(shù)是平安的。骨性解剖數(shù)據(jù)測量對于術(shù)中大致判斷手術(shù)范圍，有一定的

8、意義。在卵圓孔后緣與棘孔和莖突之間有一個堅韌結(jié)締組織形成的莖突鞘隔，將顳下窩前部結(jié)構(gòu)與頸內(nèi)動、靜脈相分隔，術(shù)中應(yīng)注意識別。在卵圓孔后緣前方手術(shù)是平安的，這點對于判斷手術(shù)進(jìn)行的范圍很重要。內(nèi)鏡下可直視卵圓孔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，并可用刮匙切除卵圓孔內(nèi)的病變;本組1例顱內(nèi)外溝通性三叉神經(jīng)鞘瘤經(jīng)此入路獲得全切除。中鼻甲、篩竇、視神經(jīng)管隆起、頸內(nèi)動脈管隆起、蝶骨翼突及其周圍骨性孔裂和咽隱窩是內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)中重要的解剖標(biāo)志，合理判斷上述結(jié)構(gòu)在內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)中的位置，將明顯提高手術(shù)的平安性。1 對象與方法1.1 材料與對象 成人干性顱骨標(biāo)本100個;電子數(shù)顯游標(biāo)卡尺 (長風(fēng)機(jī)械總廠量具刃具廠，蘇州，精確度00.00

9、mm)，spss10.0軟件包。172例內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)錄像中，垂體瘤及顱咽管瘤切除術(shù)100例，海綿竇病變活檢術(shù)10例，斜坡及巖斜坡腫瘤切除術(shù)19例，腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)14例，視神經(jīng)管減壓術(shù)14例，顱前窩底病變手術(shù)15例。1.2 方法1.2.1 骨性標(biāo)本解剖距離的測量： 測量100例顱骨標(biāo)本翼突內(nèi)側(cè)板、枕髁前緣、兩側(cè)破裂孔內(nèi)側(cè)緣、破裂孔內(nèi)側(cè)緣-下頜關(guān)節(jié)內(nèi)緣、破裂孔外緣-下頜關(guān)節(jié)內(nèi)緣、破裂孔后緣-頸靜脈孔前緣、破裂孔-頸動脈管外口、卵圓孔-頸動脈管外口的距離;將50個顱骨標(biāo)本矢狀位切開后測量視神經(jīng)管-破裂孔、視神經(jīng)管-卵圓孔、視神經(jīng)管-下頜關(guān)節(jié)內(nèi)緣的距離。測量數(shù)據(jù)使用spss10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)

10、處理。1.2.2 內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)平安解剖標(biāo)志： 分析172例內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)的錄像資料，識別術(shù)中所見到的中鼻甲、篩竇、蝶竇腔內(nèi)骨性隆起、翼突及其周圍骨性結(jié)構(gòu)，完成手術(shù)后回憶性總結(jié)其在指導(dǎo)手術(shù)，提高手術(shù)平安性方面的臨床意義。2 結(jié) 果2.1 骨性解剖數(shù)據(jù) (表1，2) 兩側(cè)翼突內(nèi)側(cè)板、枕髁前緣、兩側(cè)破裂孔內(nèi)側(cè)緣距離分別為 (26.47 ± 3.25) mm，(16.92 ± 2.23) mm，(19.98 ± 2.15) mm。2.2 內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)并發(fā)癥 與手術(shù)入路相關(guān)的并發(fā)癥：頸內(nèi)動脈損傷1例，視神經(jīng)損傷1例;其他并發(fā)癥：腦脊液鼻漏14例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例

11、，腦膜炎死亡1例。2.3 骨性解剖標(biāo)志在內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)中的應(yīng)用2.3.1 內(nèi)鏡經(jīng)鼻前顱底手術(shù)： 主要骨性標(biāo)志是中鼻甲、篩竇和視神經(jīng)管隆起，重點防止損傷眶內(nèi)容物、視神經(jīng)、顱底硬腦膜、腦組織及顱內(nèi)的血管。中鼻甲是內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)中最重要的解剖結(jié)構(gòu)，其意義在于：為前、后組篩房的分界處。為篩凹、篩板的連接部，提示篩板的位置。中鼻甲后部附著處為篩板后緣，在蝶篩隱窩處可看到蝶竇開口，蝶竇腔在中鼻甲根部附著處;平行于中鼻甲水平部下緣1 cm為鞍底平面。篩竇是內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)處理顱前窩底、眶尖及視神經(jīng)管區(qū)域病變的關(guān)鍵。切除篩泡和鉤突進(jìn)入前組篩竇，暴露額隱窩和紙樣板，額隱窩后部為篩前動脈管，位于顱前窩最前部，是眶

12、板與眶內(nèi)側(cè)壁的轉(zhuǎn)折標(biāo)志，此處硬腦膜與顱底骨質(zhì)黏連緊密，易損傷而出現(xiàn)腦脊液漏，是常見的外傷性腦脊液鼻漏部位。保護(hù)外側(cè)紙樣板，可減少眶內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。沿紙樣板向后進(jìn)入后組篩竇，見篩后動脈，其前方為視神經(jīng)管。視神經(jīng)管隆起確實認(rèn)：根據(jù)眶骨膜與視神經(jīng)管之間的轉(zhuǎn)折判斷：沿眶骨膜向后，在視神經(jīng)管處轉(zhuǎn)折形成“<形。根據(jù)篩后動脈判斷：篩后動脈后約1 cm為視神經(jīng)管。根據(jù)走行判斷：視神經(jīng)管走行在蝶竇腔上外側(cè)壁，與頸內(nèi)動脈管形成“<形。2.3.2 內(nèi)鏡經(jīng)鼻鞍區(qū)、海綿竇、斜坡手術(shù)： 主要骨性解剖標(biāo)志是蝶竇腔內(nèi)骨性隆起 (鞍底、鞍結(jié)節(jié)、上斜坡、視神經(jīng)管及頸內(nèi)動脈管隆起)，重點在于防止損傷頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)、海綿竇

13、。鞍底隆起是鞍區(qū)重要標(biāo)志，向前為鞍結(jié)節(jié)形成的骨性隆起，其前方為蝶骨體與篩板的接合部，兩側(cè)視神經(jīng)顱口在此處最接近，切開硬腦膜，可進(jìn)入視交叉池，暴露視交叉和鞍膈上結(jié)構(gòu)，為擴(kuò)大經(jīng)蝶手術(shù)進(jìn)入顱內(nèi)的部位。上斜坡與鞍底隆起交界處的垂直線為巖骨段頸內(nèi)動脈投影線;頸內(nèi)動脈管隆起和視神經(jīng)管隆起位于蝶竇外側(cè)壁，成“<形。結(jié)合巖骨段頸內(nèi)動脈的走行，可大致判定頸內(nèi)動脈在蝶竇腔內(nèi)的走行。2.3.3 內(nèi)鏡經(jīng)鼻顳下窩、翼腭窩手術(shù)： 主要骨性標(biāo)志是蝶骨翼突，重點在于防止損傷頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)。蝶骨翼突根部為翼管，其外方0.5l.5 cm為圓孔。位于眶上裂與眶下裂交匯處，其內(nèi)上為后組篩竇和蝶竇的外側(cè)壁;圓孔內(nèi)有上頜神經(jīng)通過

14、，可在蝶竇外側(cè)壁形成上頜神經(jīng)管隆起，為海綿竇前界標(biāo)志。翼突內(nèi)側(cè)板基底后緣為破裂孔，內(nèi)有頸內(nèi)動脈通過;外側(cè)板基底部后緣為卵圓孔，內(nèi)有下頜神經(jīng)走行;蝶骨翼突基底部對應(yīng)的顱中窩底骨質(zhì)即為海綿竇位置，圓孔為其前界，同側(cè)圓孔與卵圓孔連線相當(dāng)于海綿竇的外側(cè)壁。下頜關(guān)節(jié)窩前緣向內(nèi)延續(xù)為顳骨棘，其前部為棘孔，內(nèi)有腦膜中動脈通過;后為頸內(nèi)動脈管外口。莖突內(nèi)側(cè)為頸靜脈孔，有頸靜脈球部和后組腦神經(jīng)通過。開放后組篩竇及蝶竇腔，按前述方法識別視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，破裂孔處頸內(nèi)動脈位于咽鼓管圓枕后外方1.01.5 cm。海綿竇位置確定：通過在上頜竇內(nèi)追蹤眶下神經(jīng)管內(nèi)走行的眶下神經(jīng)可進(jìn)入翼腭窩，向后進(jìn)一步切除翼突內(nèi)側(cè)板骨質(zhì)，可

15、進(jìn)入圓孔，到達(dá)海綿竇的前界。卵圓孔位置確定：切除上頜竇后壁骨質(zhì)，沿翼突外側(cè)板向后至其根部即達(dá)卵圓孔，此為下頜神經(jīng)出顱處;由此向外達(dá)顳下頜關(guān)節(jié)和下頜關(guān)節(jié)窩前緣。2.3.4 平安進(jìn)行手術(shù)的解剖三角： 翼突外側(cè)板、卵圓孔與下頜關(guān)節(jié)前緣呈一條直線，莖突鞘隔將其與前方的頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈和后組腦神經(jīng)分開。在眶下裂和上述連線及外側(cè)的顴弓之間構(gòu)成一個三角形區(qū)域，前內(nèi)側(cè)邊為眶下裂與翼突基底部連線，后內(nèi)側(cè)邊為翼突外側(cè)板根部、卵圓孔、棘孔和下頜關(guān)節(jié)窩前緣連線，外側(cè)邊為顴弓。這一區(qū)域沒有重要的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，開放后組篩竇及蝶竇后，手術(shù)空間可擴(kuò)展至蝶竇腔，上界達(dá)視神經(jīng)管入顱處，在此區(qū)域內(nèi)手術(shù)是平安的。【參考文獻(xiàn)】1

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