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1、勞模病困幫扶補(bǔ)助金申請(qǐng)表聯(lián)系人:交表日期:聯(lián)系電話:勞模姓名申請(qǐng)人在農(nóng)業(yè)銀行的帳號(hào)年 月 日社?？ㄌ?hào)身份證號(hào)性別社保保險(xiǎn)號(hào)家庭地址聯(lián)系電話何年月獲何勞（模省級(jí)以上五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)拢┓Q(chēng)號(hào)。僅填與最咼榮譽(yù)月工資單位、職務(wù)（退休、待業(yè)人員填寫(xiě)原單位職、務(wù)，農(nóng)業(yè)人口填寫(xiě)戶籍所在街道與）村居稱(chēng)謂姓名年齡月退休金月最近12個(gè)月的工作單位、就讀學(xué)校平均收入（元/月）主要困難和原因，接受社會(huì)救助情況勞模（或代理人）簽名：年 月日醫(yī)保 機(jī)構(gòu) 審核 意見(jiàn)申請(qǐng)人及配偶、父母、子女等直系親屬本年度已發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用情親屬關(guān)系姓名社保保險(xiǎn)號(hào)其中由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用（單位：元）（未參保人貝比照參保人貝進(jìn)

2、行計(jì)算本人配偶合計(jì)萬(wàn)仟佰拾元（小寫(xiě)：Y元）（公章）年 月日社區(qū)（村）或單位工會(huì)審核意見(jiàn)：（蓋章） 年 月 日區(qū)（產(chǎn)業(yè)）工會(huì)審核意見(jiàn)：（蓋章） 年 月曰市評(píng)模委員會(huì)辦公室意見(jiàn)：經(jīng)研究，同意給予幫扶補(bǔ)助Y 元，其中特殊 難補(bǔ)助金Y 元、生活困難補(bǔ)助金Y 元。補(bǔ)助金 可通過(guò)以下任一方式發(fā)放（勾選）：由市總工會(huì)適時(shí)匯入申請(qǐng)人農(nóng)行（帳憑證戶另附:申請(qǐng)人（代理人）簽字領(lǐng)取現(xiàn)金。（蓋章）年 月 日單位領(lǐng)導(dǎo)簽字：部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)簽字：發(fā)放補(bǔ)助現(xiàn)金情況：困（大寫(xiě)）萬(wàn)仟佰拾元整。（小寫(xiě)）Y 元。經(jīng)領(lǐng)人簽字：身份證號(hào)碼：（附身份證復(fù)印件）說(shuō)明：1、依據(jù)閩政198951號(hào)文、閩政辦2001237號(hào)文、閩政辦2011100號(hào)文的相關(guān)精神，“醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)”欄可以由申請(qǐng)人 戶籍地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會(huì)保障站，或區(qū)醫(yī)保

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