醫(yī)學影像科質量保證方案質量管理目標及實施細則

1、醫(yī)學影像科質量保證方案質量管理目標及實施細則根據(jù)衛(wèi)生部放射診療管理規(guī)定、臨床技術操作規(guī)范的 有關精神，結合本科室實際情況，科室成立質量保證管理小組， 制定醫(yī)學影像科質量保證方案、質量管理目標及實施細節(jié)。一. 建立質量管理目標：提高影像專業(yè)技術和管理水平，獲得最佳影像質量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準確依據(jù)，達 到代價一危害一利益三方面的最優(yōu)化。1. 提高各級影像專業(yè)技術水平；2. 改善影像科各專業(yè)人員間的關系，全面進行質量管理；3. 建立各種設備、各項指標的標準和評價方式，為影像診斷 質量的提高作出更客觀、正確的決策；4. 通過代價一危害一利益分析， 以經(jīng)營的觀點管理醫(yī)學影像 科。二. 醫(yī)學

2、影像科“X射線防護與診斷質量保證管理小組” （下 稱管理小組）負責制定質量保證管理制度和實施細則， 負責科室 質量控制和日常的質量管理工作。三. 管理小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準則，進行質量控制管理和放射防護管理工作。包括醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防 護及影像質量保證管理規(guī)定、臨床技術操作規(guī)范、放射診療 管理規(guī)定、兒童X射線放射診斷衛(wèi)生防護標準、育齡婦女和 孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護標準；以及省、市衛(wèi)生行政部門為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關規(guī)定和實施細則，同時認真執(zhí)行醫(yī)院的有關規(guī)定。四. 嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質量保證和減少差錯的重要環(huán)節(jié)。 衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的 臨床技術操作規(guī)

3、范是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴格認真執(zhí) 行。管理小組要組織全科人員認真學習，并經(jīng)常監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。五. 根據(jù)我院實際情況，醫(yī)學影像科分為普放、CT MR介 入四個個組。MR CT室由從事多年工作的醫(yī)師和技師為固定技術骨干，其他醫(yī)師技師采取定期輪換， 以保證質量和培養(yǎng)一專多 能的人才。各專業(yè)組每天各由一名醫(yī)師值班。六. CT及MR掃描方案和是否增強由醫(yī)師進行確定，原則上 由原掃描醫(yī)師書寫診斷報告。在掃描中凡遇到疑難或不能確定的 病例，應及時請其它醫(yī)師會診確定進一步檢查方法。 在增強全過 程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性反應，應立即處理，同時聯(lián)系急診科派人參加處理。七.

4、 堅持集體讀片和會診制度。每周三為讀片時間，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參加并作好記錄。 工作中遇到疑 難病例要主動請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進行會診。凡是要求會診的醫(yī)師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫(yī)師必須認真負責地閱讀片， 對所有資料進行綜合分析并提出診斷意見。首診醫(yī)師綜合分析會 診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。八. 從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報告要經(jīng)主治 醫(yī)師以上人員簽發(fā)，所有住院醫(yī)師的 CT診斷報告需經(jīng)主治醫(yī)師 以上人員簽發(fā)。低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報告一定要注明“急診報告，以正式報告為準”，并囑患者

5、第二天早上取正式報 告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級 醫(yī)師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無 條件迅速回科會診。九臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，應囑患者變換幾次體 位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝 全腹立位一張。立位片要包雙膈肌。原則上懷疑胸部病變的均要 照胸部正側位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變 及心后方等處的病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和 形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側位片。中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫(yī)師審閱， 中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以

6、便復審發(fā)現(xiàn)問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。十.認真執(zhí)行病例隨訪制度，病例隨訪制是檢查診斷質量、 總結經(jīng)驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施?？?內(nèi)設有專門登記本，每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷， 核對影像診斷與手術病理及最后診斷并進行登記。每周三向科內(nèi) 通報隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結經(jīng)驗吸取教訓。十一 認真書寫診斷報告書。診斷報告書是醫(yī)學影像科最重 要的醫(yī)療文件；是醫(yī)學影像科工作成果的表現(xiàn)形式； 也是反映診 斷水平高低的最終表現(xiàn)。報告書寫要規(guī)范化，要按衛(wèi)生部編撰的醫(yī)學影像科管理和技術規(guī)程中規(guī)定的“診斷報告的書寫要求 和格式”書寫診斷報告。1. 診斷室內(nèi)保持肅靜，室內(nèi)

7、光線適宜。嚴禁不用觀片燈，在 走道或不宜觀片的地方隨便看片，以免發(fā)生錯誤。讀片時首先要 認真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一 致。有舊片者要與舊片作比較。2. 書寫報告時，有異常表現(xiàn)的要重點描述。病變描述要真實 地反映觀察的過程。對異常征象應描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關系或與正常組織的移 行帶等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應描述， 描述應盡量使用醫(yī)學 術語。復診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明 確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應論述提出新診斷的依 據(jù)。3. 承諾出報告時間：X線報告：急診30分鐘，普通1小時；CT MR報告：

8、急診30分鐘，普通24小時（隔日下午四十二放射診斷的思維方法可按下列步驟進行：1. 首先對每個病灶進行分析，確定其病理性質。2. 將全部病灶作為一個整體進行綜合分析，作出診斷意見一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。3. 影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應重復讀片及分析。在讀片時要認真閱讀申請單， 參考各種臨床資料 和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。如果放射診 斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必要時重復X線檢查，如果X線檢查正確無 誤，應主動與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會診，以明確診

9、斷。要求檢 查陽性率70%，診斷符合率90%達不到者按考核標準予以 扣分。4. X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達，其內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎和可能疾病。5. 因急腹癥患者在不同時段 X線征象可有明顯變化，診斷醫(yī) 師應在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上寫明檢查時間。十三.每月28日，醫(yī)療質量管理小組負責隨機抽查 20份照 片，按醫(yī)學影像科報告質量要求及評分標準對照片質量進行 評定，規(guī)范診斷報告書寫，對診斷質量進行評定，發(fā)現(xiàn)的問題及 時反饋給醫(yī)師，評定結果作為專業(yè)考核的重要依據(jù)， 對廢片、錯、 漏、誤診與當月績效掛鉤。十四.攝片

10、技術、照片質量是 X線診斷質量控制的極為重要 環(huán)節(jié)，也是作好受檢人員防護工作的重要環(huán)節(jié)。 醫(yī)療質量管理小 組成員應協(xié)助科主任組織本組業(yè)務學習、 技術研討、改進技術提 高照片質量。1. 評片制度是保證和提高照片質量的重要措施，每天由質控成員組織評片，全科人員都必須參加。實事求是地評判照片等級， 作為技術考核依據(jù)。對廢片要分析原因，提出改進措施，并作好 記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習 X線影片質量標 準甲級片率40%，廢片率 w2%,達不到標準者按考核標 準扣分。2. 攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：(1) 查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和 位置。(2) 查患者：核對檢

11、查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。(3) 查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝 影參數(shù)(如kV、mAs等)。凡是復查照片的，應參考原照片及各 種攝影條件。3. CT、MR掃描前要向患者解釋掃描方法，訓練患者按指令 屏氣。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。4. 檢查完畢要認真填寫各種記錄， 整理好申請單、照片和片 袋，嚴格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部 位第二次照片時應在 X線片上標明照片順序。5. 為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理6. 為了縮短危重病人在醫(yī)學影像科停留時間和減少搬動病人，凡是

12、綠色通道的危重病人，實行首診負責制。即不管患者要 照多少部位，均由首先接診的技師完成， 檢查完后即刻進行影像 處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。十五.實行專機負責制與定期輪換相結合的制度，以利于專 業(yè)技術的相對穩(wěn)定、保證質量和培養(yǎng)人才，同時也有利于機器的 保養(yǎng)和維護。1. 原則上具有醫(yī)師職稱、持有上崗證人員方能進CT MR室單獨操作機器。2. 每周五下午為機器清潔和保養(yǎng)時間，責任人都要做好所操作機器的清潔工作。工作中發(fā)現(xiàn)機器故障應報告科主任，并記錄故障情況及時填寫維修申請單。3. 在使用前，技術員必須熟悉該機性能、操作方法和規(guī)程，以及適合該機的攝影參數(shù)。每臺機應有相應的各種攝片參數(shù)表。 不熟

13、悉操作規(guī)程者，不能單獨操作機器。十六.影像投照技術是穩(wěn)定和提高照片質量的重要環(huán)節(jié)之一。技術人員必須嚴格執(zhí)行工作制度和操作規(guī)程。1. 操作人員必須了解各設備的基本結構、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養(yǎng)方法，能排除簡單故障。2. 嚴格執(zhí)行激光相機及洗片機的操作規(guī)程，嚴防膠片曝光。裝完膠片后要及時蓋上儲片箱的內(nèi)外盒蓋。保證膠片的絕對安全。因違反操作規(guī)程而導致機器損壞或膠片曝光者，根據(jù)情節(jié)和受損程度按有關差錯事故標準處理。3. 暗盒要保持清潔。禁止打開暗盒，將增感屏長時間暴露， 禁止用手直接觸摸增感屏， 應保持無污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、 指紋、蚊蟲等），如發(fā)現(xiàn)有污染，應及時用無水酒精棉球清潔。十七做特

14、殊造影或增強時，必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作 規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性反應的準備工作。特別護理人員思想上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應可 能的意念。1. 檢查前應詳細了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質或過敏史，對危重病人（如惡病質、心、肝、腎功 能嚴重受損害等），應與臨床有關科室一起協(xié)商，決定能否進行 增強檢查。2. 檢查前常規(guī)作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30%泛影葡胺或優(yōu)維顯1ml,然后觀察15分鐘，看病人有無過敏反應。3. 檢查前可靜脈注射地塞米松10mg,或在造影劑中加進10mg地塞米松，以減少副反應發(fā)生的可能。4. 醫(yī)學影像科護士負責管理科室內(nèi)藥品，及時更換補充，負責造影檢查和增強掃描的藥物注射。負責院感管理工作。5. 造影或增強檢查時，操作人員應全程觀察病人， 不準離開 病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知醫(yī)師和護士處理。 檢查前應做好 術前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)術前預防工作， 造影或增強病人的過敏試驗結果應認真核對并保存過敏試驗結 果。6. 每年一次請急診科或內(nèi)科醫(yī)師對科室人員進行搶救知識 和操作的培訓和考核。7. 造