腹腔鏡診療常規(guī)和操作規(guī)范方案

1、考試學資學習網(wǎng)押題范文 范例 指導 參考腹腔鏡診療常規(guī)與操作規(guī)范初級手術（成熟定型類）一、腹腔鏡膽囊切除術適應證1）有癥狀的膽囊疾?。ńY石、息肉、膽囊炎 等）2）無癥狀但伴有糖尿病的膽囊疾?。ńY石直 徑大于2cm、陶瓷膽囊等）禁忌證1）伴發(fā)急性重癥膽管炎和/或急性重癥胰腺炎2）伴有重度肝硬變、門脈高壓癥3）伴有嚴重的出血性疾病、凝血功能障礙4）伴有嚴重的腹腔內(nèi)感染5）心肺腦肝腎等重要臟器功能嚴重障礙難以 耐受手術及麻醉6）早期和晚期妊娠7）高度懷疑的中晚期膽囊癌術前準備除開腹膽囊術的常規(guī)術前準備外，建議術前一口服用緩瀉劑（20%甘露醇250ml加1000ml水或番 瀉葉1020克沖飲），旨在清

2、理全消化道內(nèi)的積氣及 內(nèi)容物，以便術中使用中壓氣腹（1012mmHg）,并 有利于暴露手術野及術后病人胃腸功能的早日恢 復。分享整理資料學習范文 范例 指導 參考麻醉方式、病人體位、儀器設置與手術人員站 位一般采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，也可選用連續(xù) 硬膜外麻醉。病人體位在造氣腹時取平仰臥位，插 入腹腔鏡探查全腹后改為頭高腳低的左傾體位。監(jiān)視器等儀器設備置于患者右肩水平，如有條件也可 在左肩水平另放一臺監(jiān)視器。術者與扶鏡手站在患 者左側，一助與器械護士站在患者右側。操作方法及程序1）造氣腹并置入穿刺套管：臍上緣或臍下緣 做一 1cm皮膚切口，Veress氣腹針常規(guī)造氣腹，使 腹內(nèi)壓達到設定的101

3、5mmHg。同一戳口插入 10mm套管，插入腹腔鏡探查全腹腔。將病人體位 搖至頭高、右側高后，直視下置入劍突下 10mm穿 刺套管作為主操作孔，右側肋緣下和腋前線上置入 兩枚5mm穿刺套管，引入5mm抓鉗。2）牽引顯露膽囊：探查膽囊周圍，如有粘連， 用電鉤或彎分離鉗接電鉤邊止血邊予以分離。然后分別向上外、下外牽引膽囊底和膽囊頸部。3）解剖Calot三角：先用電鉤分離膽囊頸部前 后葉的肝床系膜以松解 Calot三角，再用可轉(zhuǎn)桿彎 分離鉗接電凝，撕剝與點凝相結合緊靠膽囊頸部分 別解剖出膽囊管和膽囊動脈，直至明確看到二者在 膽囊壁上分享整理資料學習范文 范例 指導 參考的管脈分離征。先在膽囊管遠端盡

4、量在膽囊-膽囊管 交界處施夾，以盡可能減少膽囊內(nèi)結石或脫落之息 肉被擠至膽管的機會。膽囊動脈如便于處理則先在 其近端雙重施夾或結扎一道后補施一夾，遠端均靠 近膽囊壁電凝離斷。此后，膽囊頸向膽囊管衍變的“唯一管征”則清晰可辨。如膽囊管直徑小于5mm, 可在近端施夾兩枚；如膽囊管炎性水腫或直徑大于 5mm,則宜先結扎再在其遠側施夾。在近、遠端施 夾或結扎的中遠1/3處剪斷膽囊管。4）分離膽囊床：認清層次后用電鉤順逆結合分離。分離過程中如發(fā)生抓破或分破膽囊，則及時 吸除外溢的膽囊內(nèi)容物并處理破口，然后認真沖洗膽汁污染過的手術野以盡可能減少其污染范圍和 時間，散落結石應裝袋取出。膽囊床常規(guī)進行普遍 電

5、凝處理。5）取出膽囊標本：將完整切除的膽囊標本直 接或裝入標本袋內(nèi)，經(jīng)臍部戳口取出。6）再次探查手術野：將10mm套管外纏繞一 塊濕紗布重新置入臍部戳口，恢復氣腹，插入腹腔 鏡。充分沖洗手術野，仔細檢查肝門及膽囊床有無 活動出血或膽汁滲漏。必要時在膽囊窩與肝腎間隙 放置腹腔引流。7）檢查戳口、解除氣腹：直視下確認諸戳口 無活分享整理資料學習范文 范例 指導 參考動出血后，緩慢解除氣腹。1cm以上的戳口需縫合 筋膜，用4-0可吸收縫線皮下縫合諸戳口，也可擦 干戳口周圍血跡及皮膚直接用輸液貼或創(chuàng)可貼拉 合皮膚裂口。注意事項1）膽囊管增粗和/或水腫時的處理A先用可吸收線或較粗的絲線結扎膽囊管近端，必

6、要時予以 縫扎；B距近端結扎線23mm以遠用稍細些的絲 線結扎第二道，也可施夾處理。2）中轉(zhuǎn)開腹指征 A術中發(fā)現(xiàn)患者病情復雜 或出現(xiàn)意外損傷，超出術者安全有效的處理能力之 時；B術中儀器設備或器械出現(xiàn)故障之時。3）放置腹腔引流的指征 A術中分破膽囊造成 手術野污染者；B膽囊周圍粘連較重、分離面較廣 泛、或膽囊床分離較深者；C伴發(fā)糖尿病、高血壓、 或凝血功能較差者。4）術后處理 A術后持續(xù)吸氧68小時，常 規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏，伴有心肺疾病者應采用心電監(jiān) 護儀監(jiān)測生命體征和血氧飽和度；B麻醉清醒后拔 除胃管、尿管，當日或次日下床活動并恢復流食或 半流食；C術后13天內(nèi)如病人體溫低于37.5C、日引流

7、量少 于20ml、無腹膜炎體征時可拔除腹腔引流管； D可使用分享整理資料學習范文 范例 指導 參考抗生素13天；E膽管殘余結石發(fā)生率約 0.5%,如術后發(fā)現(xiàn)即應首選 ERCP明確診斷后行EST取石, 也可開腹手術切開膽管取石。二、腹腔鏡探查術適應證1）急腹癥方面：腹腔鏡探查不僅能對那些臨床和基本輔助檢查不能明確病情（病因、部位、 病變程度）者及時準確地作出診斷，而且還能進行相應的治療處理。2）腹部創(chuàng)傷方面：腹腔鏡探查術僅適于有腹膜炎體征、腹腔內(nèi)疑有活動出血或臟器損傷、以及保守治療過程中病情反復而血液動力學穩(wěn)定的腹部外傷患者。3）慢性腹痛方面：對于那些經(jīng)臨床、生化、影像學檢查等各種非手術手段所難

8、以明確診斷的慢性腹痛，腹腔鏡探查術不但能直接觀察、采取病灶活檢， 而且還能應用腹腔鏡超聲直接掃查病變及其毗鄰臟器的內(nèi)部結構，從而提供更加客觀有力的診斷依據(jù)。4）腹腔腫瘤方面：腹腔鏡探查與超聲診斷技術的聯(lián)合應用對于那些臨床估計已失去根治機會的中晚期惡性腫瘤患者比起傳統(tǒng)的 “開-關術”無疑將大大減輕病人的創(chuàng)痛，同樣可以切取活檢、明確診斷和分期。分享整理資料學習范文 范例 指導 參考禁忌證1）嚴重的復合性損傷、生命體征不穩(wěn)；2）難以治療的凝血功能障礙；3）不能耐受全麻；4）腹腔廣泛粘連；5）嚴重的腸梗阻；6）心肺腦肝腎等重要臟器功能不全。操作方法及程序1）臍部常規(guī)造氣腹（設定壓力1215mmHg）,

9、 插入套管與腹腔鏡，探查全腹腔。2）根據(jù)初步探查情況決定操作套管的放置部 位。3）明確診斷后，如能在腹腔鏡下安全有效地 施行手術，則進行相應的腹腔鏡手術；否則應及時 中轉(zhuǎn)開腹手術。注意事項1）常規(guī)持續(xù)吸氧68小時；2）預防性給予抗生素。三、腹腔鏡肝囊腫開窗引流術手術指征1）有癥狀的單純性肝囊腫，直徑大于 5cm, 靠近肝淺表處，單發(fā)或多發(fā)；2）創(chuàng)傷性肝囊腫；分享整理資料學習范文 范例 指導 參考3）囊腫沒有與膽管相通的表現(xiàn)，無急性感染 和出血等并發(fā)癥。術前準備同開腹手術。重點是B超、CT等影像學檢查 確定肝囊腫的部位、數(shù)量、大小，并排除肝包蟲病、 肝囊性腫瘤、肝內(nèi)膽管囊性擴張癥、肝膿腫等。麻醉

10、方法、病人體位、儀器設置與手術人員站 位通常采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。病人體位在造 氣腹時取平仰臥位，插入腹腔鏡探查全腹后改為頭 高腳低位。對右側肝囊腫，監(jiān)視器等儀器設備置于 患者右肩水平，術者與扶鏡手站在患者左側，一助 與器械護士站在患者右側。對左側肝囊腫，監(jiān)視器 等則置于左肩水平，術者與扶鏡手站在患者右側，一助與器械護士站在患者左側。手術方法1）臍部常規(guī)造氣腹（設定壓力1215mmHg）, 插入套管與腹腔鏡，探查全腹腔。2）直視下置入操作套管：右側肝囊腫與腹腔 鏡膽囊切除術基本相同；左側肝囊腫則需在左上腹 置入12個穿刺套管（5mm）。3）腹腔鏡直視下穿刺抽吸囊腫，進一步了解 囊內(nèi)液的顏色、

11、性狀，核實術前診斷。分享整理資料學習范文 范例 指導 參考4）開窗切除囊頂：用抓鉗提起囊腫最表淺處， 電鉤或電剪切開，沿其邊緣環(huán)形切除囊腫頂部。注 意邊切邊凝，如有活動出血，施夾或縫扎處理。5）處理殘余囊內(nèi)壁：可用僦氣刀或電凝棒噴 射電凝破壞殘余的囊內(nèi)皮細胞， 也可用無水酒精等 化學的方法處理。6）囊腔內(nèi)常規(guī)放置引流管，直視下拔除諸套管，確認各戳口無活動出血后解除氣腹?？p合1cm以上戳口的筋膜，創(chuàng)可貼拉合皮膚。術后處理1）術后持續(xù)吸氧68小時；2）預防性給予抗生素13天；3）術后13天拔除腹腔引流管。四、腹腔鏡闌尾切除術手術指征1）懷疑闌尾炎的右下腹痛患者，特別是尚未 生育的女性；2）病態(tài)肥胖

12、的闌尾炎病人；3）需行其它腹腔鏡手術的慢性闌尾炎患者；4）經(jīng)常出差或要到醫(yī)療條件差的地方去工作 的慢性闌尾炎患者；5）診斷明確的急、慢性闌尾炎病人主動要求行腹分享整理資料學習范文 范例 指導 參考腔鏡手術者。術前準備同開腹手術。麻醉方法、病人體位、儀器設置與手術人員站位通常采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。病人體位在造 氣腹時取平仰臥位，插入腹腔鏡探查全腹后改為頭 低腳高的左傾位。監(jiān)視器等儀器設備置于患者右膝 水平，術者與扶鏡手站在患者左側，一助與器械護 士站在患者右側。手術方法1）臍部常規(guī)造氣腹（設定壓力1215mmHg）, 插入套管與腹腔鏡，探查全腹腔。2）直視下置入操作套管：在左、右下腹部及 下腹

13、正中線上可置入23個穿刺套管。3）順結腸帶找尋闌尾，如遇粘連，用電鉤予 以分離。4）牽引起闌尾，在其根部“開窗”，鈦夾夾閉 或體內(nèi)、體外打結法結扎闌尾系膜及闌尾根部。闌 尾殘端用電灼法除粘膜。必要時放置腹腔引流。5）闌尾標本經(jīng)10mm套管直接取出或裝入標 本袋后經(jīng)臍部戳口取出。6）直視下拔除諸套管，確認各戳口無活動出血后分享整理資料學習范文 范例 指導 參考解除氣腹?？p合1cm以上戳口的筋膜，創(chuàng)可貼拉合 皮膚。術后處理1）術后持續(xù)吸氧68 小時；2）預防性給予抗生素13 天；3）術后13 天拔除腹腔引流管。中級手術（正在成熟類）一、腹腔鏡膽管探查術適應證 1）術前B 超、 CT、 MRCP 等

14、影像學檢查提示膽總管增寬（1cm）、膽管結石；2） 術前ERCP 確診為膽管結石但不宜行EST；3）術中膽道造影或腹腔鏡超聲檢查確診有膽管結石。禁忌證1）膽管下端結石嵌頓、狹窄或疑及壺腹周圍癌；2）伴有肝門膽管狹窄的肝內(nèi)外膽管結石；3）需行肝切除、膽管成形、膽腸吻合的肝內(nèi)外膽管結石；4）膽道術后或多次上腹部手術導致腹腔廣泛粘連。操作方法及程序所以腹腔鏡膽管探查術中一般需要同時切除膽囊，分享 整理 資料 學習范文 范例 指導 參考其大部分操作與腹腔鏡膽囊切除術類似。根據(jù)膽囊 管是否增寬可分別采取經(jīng)膽囊管探查與膽總管切 開探查兩種方式。前者適用于膽囊管短粗（直徑大 于5mm）、膽管內(nèi)結石較小且數(shù)目

15、較少的膽管結石； 否則宜選擇后者。I經(jīng)膽囊管膽總管探查術1）游離出膽囊管、處理膽囊動脈：首先按常 規(guī)方法解剖Calot三角，游離出短粗的膽囊管與膽 囊動脈，結扎或夾閉膽囊動脈近端以及膽囊管的遠 端。2）切開膽囊管、置入導絲和擴張球囊導管： 距膽總管5mm以遠切開膽囊管前壁，置入導絲和 球囊導管擴張膽囊管。3）插入細纖維膽道鏡或輸尿管鏡：拔除擴張 球囊導管后順導絲經(jīng)膽囊管切口將細纖維膽道鏡 插入膽總管，釋放取石網(wǎng)籃并逐一取出膽管內(nèi)結石4）結扎或夾閉膽囊管殘端：術中膽道鏡或膽 道造影證實膽管結石清除干凈且膽管下端無狹窄 后可結扎或夾閉膽囊管殘端。5）切除膽囊：見前所述6）放置腹腔引流管：將多孔腹腔

16、引流管置于 溫氏孔與肝腎間隙。II膽總管切開探查取石、T管引流術分享整理資料學習范文 范例 指導 參考1）沿膽囊管解剖出膽總管上段：處理膽囊動 脈后，游離出膽囊管并向膽總管和肝總管交界處方 向解剖肝十二指腸韌帶前葉，直至清晰地顯露出藍 綠色膽管。2）切開膽總管前壁：如顯露的膽總管上段前 壁可見血管，可用彎分離鉗提離膽管前壁點凝處理。 在溫氏孔放置帶硫酸鋼線的小塊紗布后用彎微型 剪縱向或斜向剪開膽總管前壁 1cm左右。3）纖維膽道鏡探查膽管取石：向上應探查至 左右肝管，向下應探查至膽管下端。發(fā)現(xiàn)結石即用 取石網(wǎng)套取。如膽管內(nèi)結石較多，可先用腹腔鏡專 用的轉(zhuǎn)關節(jié)抓鉗直接取石，較為便捷實用，最后再

17、用膽道鏡探查取凈結石。4）放置T管并縫合膽管切口：根據(jù)膽總管直 徑選擇相應粗細的T管，做成上臂5mm、下臂10mm 的短小單壁T管。用4-0可吸收縫線先在T管上方縫合一針，T管下方間斷縫合23針。靠近T管的 一針應縫合成V形，可有效地防止T管周圍漏膽汁。5）切除膽囊：如前所述。取膽囊標本時連同 紗布一起裝袋取出。6）沖洗手術野、放置腹腔引流管：充分沖洗 手術野，仔細檢查有無出血和膽漏。經(jīng)右鎖骨中線 戳口拉出T管并加壓注水檢查T管周圍有無膽汁滲 漏。將腹分享整理資料學習范文 范例 指導 參考腔引流管經(jīng)右側腋前線戳口拉入腹腔置于 T管周圍 及肝腎間隙。注意事項1）出血：因不慎損傷變異的膽囊動脈、肝

18、右 動脈、肝動靜脈所致。偶有門靜脈變異走行于膽總 管之前，如既未沿膽囊管仔細解剖膽總管，又未先 試行穿刺排除門靜脈之可能，一旦誤切實為門靜脈 的“膽總管”即會導致大出血，危及病人生命。此 外，用尖刀直刺膽總管易于貫通膽總管前后壁，甚 至傷及膽總管后方的門靜脈。解剖膽管周圍如電鉤、 電剪使用不當也會損傷周圍重要血管，導致出血。2）膽漏：主要原因有T管周圍縫合不緊、變異副膽管或迷走膽管損傷后未發(fā)現(xiàn)處理、膽管下端 結石殘留或狹窄。3）膽管殘余結石：在急癥手術、膽管結石較 多時膽管殘余結石的發(fā)生率較高。 術后68周T管 竇道形成完全后可行膽道鏡取石。4）腹腔殘留結石：多因結石多發(fā)且易碎，又 未在溫氏孔放置紗布、未能將取出的結石及時放入