醫(yī)學(xué)致心律失常性右室心肌病

1、.1.前言2.流行病學(xué)3.診斷4.治療.前前 言言 致心律失常型右心室心肌病致心律失常型右心室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)， 亦稱致心律失常型右心室發(fā)育不良亦稱致心律失常型右心室發(fā)育不良(arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD)。 最早于最早于1961年由年由Dalla Volta描述，但作為疾病由描述，但作為疾病由Frantl、Fontaine等于等于1978年首先定名。年首先定名。 組織學(xué)特征組織學(xué)特征: 正常心室肌細(xì)胞被纖維脂肪組織代替，呈進(jìn)正常心

2、室肌細(xì)胞被纖維脂肪組織代替，呈進(jìn)展性，主要累及右室，部分左室展性，主要累及右室，部分左室 臨床特征：發(fā)病年齡臨床特征：發(fā)病年齡20-40歲多見，心律失常（室早歲多見，心律失常（室早,室室速）、心衰和猝死速）、心衰和猝死.流行病學(xué)流行病學(xué)E男性病例高于女性，青壯年男性多見，男男性病例高于女性，青壯年男性多見，男女之比約為女之比約為3：1。E可以導(dǎo)致心律失常、心衰和猝死。也可以可以導(dǎo)致心律失常、心衰和猝死。也可以以室速和心源性猝死為首發(fā)表現(xiàn)，是年輕以室速和心源性猝死為首發(fā)表現(xiàn)，是年輕人較常見的猝死原因之一。人較常見的猝死原因之一。E很多患者在發(fā)病早期無癥狀很多患者在發(fā)病早期無癥狀,或未及發(fā)現(xiàn)就或未

3、及發(fā)現(xiàn)就已猝死，故實(shí)際患者數(shù)量遠(yuǎn)大于報(bào)道的病已猝死，故實(shí)際患者數(shù)量遠(yuǎn)大于報(bào)道的病例。例。E由于由于ARVC臨床表現(xiàn)的特異性，引起了全世臨床表現(xiàn)的特異性，引起了全世界廣泛重視而開展了許多關(guān)于界廣泛重視而開展了許多關(guān)于ARVC的研究的研究.ARVD/C-右室為主右室為主 triangle of dysplasia.診診 斷斷TASK FORCE 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)ECG 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)ECHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)EMB 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)CARTO 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn). 心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）2006年修訂的ARVC/D診斷標(biāo)準(zhǔn)中心內(nèi)膜活檢的主要標(biāo)準(zhǔn)為心肌萎縮，殘余心肌細(xì)胞45

4、%，以及繼發(fā)的纖維脂肪組織替代；次要標(biāo)準(zhǔn)為殘余心肌細(xì)胞比例45%70%，以及繼發(fā)的纖維脂肪組織替代。由于ARVC/D并非均一性累及，因此EMB診斷的敏感性較差。Basso及其同事在體外摘除心臟使用Cordis活檢鉗模擬EMB方法研究其診斷ARVC/D的敏感性和特異性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心尖前壁為最有價(jià)值的EMB診斷區(qū)域 ，病理可見右室心肌細(xì)胞直徑增加和細(xì)胞學(xué)形態(tài)改變；設(shè)定診斷ARVC/D的特異性為95%，右室EMB示心肌組織31%和脂肪組織22%的敏感性分別為80%、50%和50%。Asimaki 及其同事對(duì)11名ARVD/D患者進(jìn)行EMB心肌標(biāo)本的免疫組化研究，結(jié)果全部ARVC/D心肌標(biāo)本潤(rùn)盤處的盤狀

5、球蛋白（plakoglobin）免疫反應(yīng)信號(hào)水平明顯降低或缺如，而非橋粒粘附分子N-cadherin信號(hào)水平正常；因此提出了以N-cadherin信號(hào)水平正常，而盤狀球蛋白信號(hào)水平明顯降低或缺如作為ARVC/D的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以N-cadherin和盤狀球蛋白信號(hào)水平均正常作為除外ARVC/D的標(biāo)準(zhǔn)，該方法的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為91%、82%、83%和90% 。.三維電解剖標(biāo)測(cè)（CARTO） 右室心肌被纖維脂肪組織替代，引起右室內(nèi)傳導(dǎo)減慢，這是ARVC/D患者右室的電生理特征。Tandri 及其同事對(duì)14名ARVC/D和11名特發(fā)性室速患者進(jìn)行三維電解剖標(biāo)測(cè)檢查，測(cè)量右室心

6、內(nèi)膜激動(dòng)間期（right ventricular endocardial activation duration，RV EAD)，即右室激動(dòng)起始至終末的間期。結(jié)果RV EAD在ARVC/D明顯長(zhǎng)于特發(fā)性室速(83.910 ms vs 50.87 ms，p .001)，特發(fā)性室速患者RV EAD均65ms為ARVC/D特征，可將其與特發(fā)室速進(jìn)行鑒別。 .MRI 雖然雖然1994年和年和2006年修訂的年修訂的ARVC/D診斷標(biāo)準(zhǔn)均沒有將診斷標(biāo)準(zhǔn)均沒有將MRI診斷診斷指標(biāo)明確列入，但指標(biāo)明確列入，但MRI能夠準(zhǔn)確區(qū)分心肌組織和脂肪組織，因此能夠準(zhǔn)確區(qū)分心肌組織和脂肪組織，因此MRI在在ARVC/D

7、診斷中具有十分重要的位置。診斷中具有十分重要的位置。Kayser 及其同事總結(jié)了及其同事總結(jié)了MRI診斷診斷ARVC/D的主要標(biāo)準(zhǔn)包括的主要標(biāo)準(zhǔn)包括 （1）T1像可見右室心肌脂肪浸潤(rùn)；（像可見右室心肌脂肪浸潤(rùn)；（2）右室心肌彌漫變薄，被纖維脂肪組織替代；右室心肌彌漫變薄，被纖維脂肪組織替代； （3）右室或）右室或RVOT可見可見室壁瘤；（室壁瘤；（4）右室或）右室或RVOT嚴(yán)重?cái)U(kuò)張；嚴(yán)重?cái)U(kuò)張； （5）右室整體收縮功能減弱。）右室整體收縮功能減弱。次要標(biāo)準(zhǔn)包括（次要標(biāo)準(zhǔn)包括（1）右室或）右室或RVOT輕度擴(kuò)張；（輕度擴(kuò)張；（2）局部收縮異常；）局部收縮異常； （3）右室整體舒張功能減弱。）右室整

8、體舒張功能減弱。Dalal 及其同事對(duì)及其同事對(duì)12名名ARVC/D患者的患者的38名家族成員同時(shí)進(jìn)行橋粒蛋白基因突變的檢測(cè)和名家族成員同時(shí)進(jìn)行橋粒蛋白基因突變的檢測(cè)和MRI檢查，結(jié)果檢查，結(jié)果25名（名（66%）家族成員橋粒蛋白基因突變檢測(cè)陽(yáng)性；）家族成員橋粒蛋白基因突變檢測(cè)陽(yáng)性；15名家族成員名家族成員MRI可見可見Accordion征（征（RVOT/三尖瓣下右室游離壁呈局灶三尖瓣下右室游離壁呈局灶“起皺樣起皺樣”改變，改變，收縮期明顯），均為橋粒蛋白基因突變陽(yáng)性者。收縮期明顯），均為橋粒蛋白基因突變陽(yáng)性者。Accordion征陽(yáng)性診征陽(yáng)性診斷橋粒蛋白基因突變的敏感性和特異性分別為斷橋粒蛋

9、白基因突變的敏感性和特異性分別為60%和和100%。該學(xué)者。該學(xué)者建議將建議將MRI可見可見Accordion征列入征列入ARVC/D的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可提高其診的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可提高其診斷的準(zhǔn)確性。斷的準(zhǔn)確性。.磁共振表現(xiàn)磁共振表現(xiàn)MRI表現(xiàn)為右室擴(kuò)張，常為流出道擴(kuò)張，表現(xiàn)為右室擴(kuò)張，常為流出道擴(kuò)張，無右室擴(kuò)張的無右室擴(kuò)張的ARVC罕見；由于發(fā)自心外罕見；由于發(fā)自心外膜下的心肌組織被脂肪、纖維組織替代，膜下的心肌組織被脂肪、纖維組織替代，右室游離壁變薄右室游離壁變薄MRI可以清楚地顯示變薄可以清楚地顯示變薄的右室游離壁。的右室游離壁。SE序列可見高信號(hào)提示脂肪，低信號(hào)提序列可見高信號(hào)提示脂肪，低信號(hào)提

10、示纖維化。但示纖維化。但MRI難以區(qū)分心外膜下心室難以區(qū)分心外膜下心室壁的脂肪變性和心外膜心包脂肪墊。壁的脂肪變性和心外膜心包脂肪墊。ARVC的右室肌小梁肥大，肌小梁和調(diào)節(jié)的右室肌小梁肥大，肌小梁和調(diào)節(jié)束可見脂肪變性，在束可見脂肪變性，在T1、T2加權(quán)像上均加權(quán)像上均呈高信號(hào)、右室短軸和長(zhǎng)軸像可以顯示作呈高信號(hào)、右室短軸和長(zhǎng)軸像可以顯示作為為“心肌發(fā)育不良三角區(qū)心肌發(fā)育不良三角區(qū)”的右室前壁漏斗的右室前壁漏斗部、右室下壁和心尖部的瘤樣突出部、右室下壁和心尖部的瘤樣突出。.磁共振表現(xiàn)磁共振表現(xiàn).磁共振表現(xiàn)磁共振表現(xiàn).右心室造影右心室造影.右室肌小梁肥厚右室肌小梁肥厚.ECHO ECHO由于不能鑒

11、別心肌組織和脂肪組織，因此診斷ARVC/D的敏感性較差。由于右室流出道（Right Ventricular Outlflow Tract，RVOT）為ARVC/D常見的累及部位，因此可通過ECHO測(cè)量RVOT直徑判斷是否存在RVOT擴(kuò)張。Yoerger及其同事對(duì)29名ARVC/D患者進(jìn)行ECHO評(píng)價(jià)，結(jié)果全部ARVC/D患者長(zhǎng)軸舒張期內(nèi)徑25mm，89%患者RVOT長(zhǎng)軸舒張期內(nèi)徑30mm； 54%患者肌小梁紊亂，17%患者存在小囊樣改變，以及2/3患者存在 整體右室功能障礙。RVOT長(zhǎng)軸舒張期內(nèi)徑30mm診斷ARVC/D的特異性和敏感性分別為 86%和89%。 .心超表現(xiàn)心超表現(xiàn)lNava A

12、 (Am J Cardiol,1987)認(rèn)為超聲心動(dòng)圖對(duì)致認(rèn)為超聲心動(dòng)圖對(duì)致心律失常性右室發(fā)育不全的診斷準(zhǔn)確率高心律失常性右室發(fā)育不全的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)達(dá)90%。lM型超聲檢查可見右室擴(kuò)大，右室與左室內(nèi)型超聲檢查可見右室擴(kuò)大，右室與左室內(nèi)徑之比增大，多在徑之比增大，多在0.51.5之間，而正常僅之間，而正常僅為為0.33+/-0.06。.心超表現(xiàn)心超表現(xiàn)二維超聲檢查則有以下特征：二維超聲檢查則有以下特征：A三尖瓣下基底部下壁舒張期局部膨出及收縮期運(yùn)動(dòng)障礙；三尖瓣下基底部下壁舒張期局部膨出及收縮期運(yùn)動(dòng)障礙；A右室輕、中度擴(kuò)大；右室輕、中度擴(kuò)大；A調(diào)節(jié)束回聲增粗、增強(qiáng)且形態(tài)不規(guī)則；調(diào)節(jié)束回聲增粗、增

13、強(qiáng)且形態(tài)不規(guī)則；A右室流出道孤立性擴(kuò)張；右室流出道孤立性擴(kuò)張；A右室心尖部肌小梁形態(tài)異常，表現(xiàn)為回聲粗而強(qiáng)，構(gòu)架定右室心尖部肌小梁形態(tài)異常，表現(xiàn)為回聲粗而強(qiáng)，構(gòu)架定向不均一，排列紊亂；向不均一，排列紊亂；A右室局部運(yùn)動(dòng)障礙，呈囊袋狀或室壁瘤樣改變；右室局部運(yùn)動(dòng)障礙，呈囊袋狀或室壁瘤樣改變；A可有輕、中度三尖瓣反流，但無瓣膜病及肺動(dòng)脈高壓等；可有輕、中度三尖瓣反流，但無瓣膜病及肺動(dòng)脈高壓等；A左心系統(tǒng)正常。左心系統(tǒng)正常。.心尖四腔心切面右房和右室增大，右室流入道肌部和心尖小梁部分大量粗大的肌小梁回聲，右室壁較薄.心尖四腔心切面顯示主要累及右室的心內(nèi)膜心肌纖維化聲像圖圖示：右室心尖部閉塞，右室腔明

14、顯縮小，由于右心房明顯擴(kuò)大，三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，似三尖瓣下移.短軸切面右室增大，右心室小梁部見大量粗大的肌小梁回聲.右室壁局限性變薄，心包厚度正常.ECG ECG異常主要與右室擴(kuò)大、室壁變薄和纖維脂肪組織浸潤(rùn)引起的右胸導(dǎo)聯(lián)異常除極和復(fù)極相關(guān)，除極異常包括epsilon波、V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波間期110ms、右胸導(dǎo)聯(lián)延遲向上的S波（Terminal Activation Duration，TAD，即S波谷底至QRS波終末間期55ms）、QRS波間期（V1+V2+V3導(dǎo)聯(lián)）/（V4+V5+V6導(dǎo)聯(lián)）比值1.2，以及parietal阻滯（V1-V3任意導(dǎo)聯(lián)QRS波間期與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波間期差值25ms）

15、；復(fù)極異常主要是指V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置（T Wave Inversion，TWI）。但該方法不適用于合并完全右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯（IRBBB）的ARVC/D患者。Rahul及其同事對(duì)100名ARVC/D患者（包括17名CRBBB者和15名IRBBB者）和57名對(duì)照人群進(jìn)行ECG研究，分三種情況總結(jié)了ARVC/D患者的ECG診斷指標(biāo).1.不合并CRBBB/IRBBB時(shí) （1）最敏感指標(biāo)為右胸導(dǎo)聯(lián)TWI至V2導(dǎo)聯(lián)，敏感性為84%。 （2）最特異指標(biāo)為epsilon波，特異性達(dá)100%。 （3）最佳敏感性和特異性指標(biāo)為TWI至V3導(dǎo)聯(lián)，敏感性和特異性分別為71% 和

16、96%。 .2.合并IRBBB時(shí) （1）有3個(gè)指標(biāo)敏感性均達(dá)80%，即TWI至V2 導(dǎo)聯(lián) 、QRS波間期110ms 和TAD55ms。 （2） 有3個(gè)指標(biāo)特異性均達(dá)100%，即TWI至V4導(dǎo)聯(lián)、下壁導(dǎo)聯(lián)中至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)TWI和epsilon 波。 （3）最佳敏感和特異指標(biāo)為TWI至V3導(dǎo)聯(lián)，敏感性和特異性分別為73% 和 95%。 .3.合并CRBBB時(shí) 鑒別較為困難，但TWI至V4 導(dǎo)聯(lián)（59% vs 12%，p0.001）和V1導(dǎo)聯(lián)r/s比值1（88% vs 14%，p0.005）的發(fā)生率在ARVC/D中明顯高于對(duì)照組。最佳敏感和特異指標(biāo)為V1導(dǎo)聯(lián)r/s比值1，敏感性和特異性分別為88% 和

17、 86%。Rahul及其同事根據(jù)以上研究提出了ARVC/D患者ECG的診斷流程（見圖一）。我國(guó)學(xué)者聯(lián)合三種不同ECG記錄法得出ARVC/D患者epsilon波的檢出率可達(dá)65.6%。 .Epsilon 波波.ECGEpsilon waves (arrows) .ECGEpsilon waves (arrows) .ECG.治療方面 暈厥、室速、猝死家族史和LV功能障礙為識(shí)別高危ARVC/D患者的因素。針對(duì)高危ARVC/D患者治療包括抗心律失常藥物、植入埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、射頻消融術(shù)和外科手術(shù)。 .（一）抗心律

18、失常藥物 抗心律失常藥物是高危ARVC/D患者治療的基礎(chǔ)，對(duì)于有室性快速心律失常發(fā)作患者均應(yīng)給予抗心律失常藥物。北美ARVC/D注冊(cè)研究表明，受體阻滯劑并不能降低室性心律失常的發(fā)作，索他洛爾有增加室性心律失常發(fā)作的傾向性；而小規(guī)模（n=10）研究表明胺碘酮能明顯降低臨床相關(guān)室性心律失常的發(fā)作。 .（二）ICD 植入ICD是降低高危ARVC/D患者猝死的唯一有效方法。所有高危ARVC/D患者均需要植入ICD聯(lián)合抗心律失常藥物治療。2008年ACC/AHA/HRS指南指出，伴隨1個(gè)心源性猝死（sudden cardiovascular death，SCD）主要危險(xiǎn)因子的ARVC/D患者推薦植入ICD（IIa類指征）。有學(xué)者總結(jié)了ARVC/D患者發(fā)生SCD的主要危險(xiǎn)因子：既往SCD史、室速引起的暈厥、廣泛右室受累的證據(jù)、左室受累或存在多形性室速和心尖室壁瘤。 .（三）射頻消融術(shù) 對(duì)于植入ICD聯(lián)合抗心律失常藥物治療下仍反復(fù)室性心律失常發(fā)作（ICD治療）患者，應(yīng)考慮射頻消融術(shù)。Verma 及其同事對(duì)22名ARVC/D患者在CARTO 指導(dǎo)下進(jìn)行基質(zhì)標(biāo)測(cè)和線性消融，即刻成功率可達(dá)82%