異位妊娠的治療進展

1、異位妊娠的治療進展異位妊娠是婦產(chǎn)科的急腹癥之一， 是導(dǎo)致早期妊娠婦女死 亡的首要原因，發(fā)達(dá)國家（北美、歐洲、新西蘭、日本）由于異 位妊娠而死亡的女性占總死亡人數(shù)的 4.9%1 。近年來隨著婦科 炎癥發(fā)病率的增加， 異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢。 由于超聲技術(shù) 提高，快速、敏感的尿血 B -HCG的應(yīng)用，使異位妊娠得到早期 診斷，為保守治療提供了時機，減輕了患者的痛苦，降低了病死 率。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步及微創(chuàng)理念的推廣， 對輸卵管妊娠的治 療已從傳統(tǒng)的開腹切除輸卵管的單一模式逐漸向微創(chuàng)、 保守的多 樣化治療過渡?，F(xiàn)就異位妊娠的治療進展綜述如下。1 病因常見病因有慢性輸卵管炎導(dǎo)致輸卵管官腔粘連狹窄、

2、堵塞或 管型扭曲， 阻礙孕卵的正常運送， 使之未到達(dá)宮腔即在輸卵管內(nèi) 著床；輸卵管過長等發(fā)育異常及輸卵管蠕動等生理功能異常亦可 導(dǎo)致孕卵運送障礙， 發(fā)生宮外孕； 輸卵管手術(shù)后可因瘢痕使官腔 狹窄而致??； 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥可導(dǎo)致盆腔內(nèi)廣泛粘連， 使輸 卵管扭曲變形，蠕動受到影響，從而導(dǎo)致宮外孕；另外，孕卵的 游走可因移行時間過長，孕卵未及到達(dá)宮腔即在輸卵管內(nèi)著床， 引起宮外孕 2 。2 診斷 異位妊娠診斷的主要根據(jù)是病史、臨床癥狀、體征、后穹窿穿刺以及實驗室檢查。 但常在輸卵管妊娠破裂流產(chǎn)， 腹腔內(nèi)出血， 休克時才可以做出診斷， 且病情危重。 所以正確診斷意外妊娠必 須依靠詳細(xì)了解病史，全面的

3、查體，并借助 B 超、實驗室檢驗等 輔助才能確診 。主要包括血HCG血孕酮、B超、診斷性刮宮、 后穹窿穿刺、腹腔鏡檢查。3 治療3.1 期待療法 期待療法是指對異位妊娠患者不予特殊處理， 僅嚴(yán)密隨訪觀察， 以等待其自然痊愈。 部分異位妊娠胚胎種植部 位不良， 在孕早期胚胎即可因血供營養(yǎng)和激素不足而死亡， 隨后 自行吸收消失，故此類患者即使不予治療，仍有可能自行痊愈。 期待療法避免了藥物治療引起的不良反應(yīng)和手術(shù)帶來的風(fēng)險， 但 要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 一些文獻總結(jié)期待療法的指征應(yīng)為： 臨床 上無癥狀；B -HCG15%是MTX治療有效的一個很好的指標(biāo)。321.2 米非司酮（Ru486）孕酮是啟動和維

4、持妊娠的關(guān)鍵 性激素，而Ru486是孕酮拮抗劑?？筛偁幮越Y(jié)合孕激素的受體， 起到阻斷靶器官水平孕酮作用 7 。其作用于蛻膜及絨毛，抑制 滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，抑制絨毛的細(xì)胞增殖作用強于對蛻膜組織的作 用，它還誘導(dǎo)絨毛及蛻膜組織細(xì)胞凋亡，使其變性壞死，是 LH 分泌減少，黃體溶解，胚囊壞死而流產(chǎn) 8。而且Ru486安全性 好，無明顯生殖毒性。異位妊娠是妊娠的特殊形式，同樣需要孕 酮的維持。 有文獻報道， 米非司酮的療效與孕酮水平有明顯的數(shù) 量相關(guān)性， 高血清孕酮濃度反映了黃體的重要性， 高孕酮濃度預(yù) 示著單用MTX治療會失敗。米非司酮能增加療效主要是通過其溶 解黃體作用， 特別是黃體活躍的病例， 通過降

5、低孕酮濃度來促進 滋養(yǎng)層壞死。因此血清孕酮濃度高的異位妊娠患者，更應(yīng)選用MTX和Ru486聯(lián)用方案。321.3 MTX與 Ru486聯(lián)用方案 MTX單一用藥效果并不令人 滿意，有時需用幾個療程，而與Ru486配伍則可發(fā)揮協(xié)同作用，加速絨毛、胚囊壞死，收到較好的治療效果9。MTX和Ru486不同的作用機理，而最終引起胚胎死亡的相同結(jié)局。MTX抑制滋養(yǎng)細(xì)胞分裂增殖，Ru486促使已有的滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、 溶解、吸收， 從而縮短病程。3.2.2 中藥療法 中藥在治療穩(wěn)定型異位妊娠方面有獨特的 優(yōu)勢，中醫(yī)學(xué)將異位妊娠歸于瘀證， 瘀阻下腹， 不通則痛的實證。 目前研究較多的殺胚藥物有天花粉、蜈蚣、紫草等。天

6、花粉蛋白 有致流產(chǎn)和抗早孕作用。 其機制是： 能選擇性地使胎盤絨毛合體 滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死， 解體的細(xì)胞碎片留在血竇中， 造成循環(huán)障礙 和進一步大量組織壞死。 胎盤絨毛損傷后， 孕激素下降至先兆流 產(chǎn)水平以下。 由于胎盤形態(tài)和功能的嚴(yán)重?fù)p傷， 破壞了母體和胎 兒之間的關(guān)系，造成流產(chǎn)。3.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療是目前治療異位妊娠的主要手段，與藥物治療相比，有以下特點： 可進一步明確診斷；對危重患者治療快捷、有效；可同時探 查內(nèi)生殖器情況。 手術(shù)方式：手術(shù)方式分為根治性和保守性手術(shù)。 根治性術(shù)式包括切除患側(cè)輸卵管和切除患側(cè)附件， 適用于以下患 者：無生育要求；異位妊娠包快破裂，出血難以控制；輸 卵管

7、廣泛損傷；同一輸卵管重復(fù)異位妊娠；絕育術(shù)后。保守性術(shù)式包括輸卵管壺腹部線性切開手術(shù) （開窗造口術(shù)） 、 輸卵管傘端妊娠產(chǎn)物排出術(shù)和狹窄妊娠節(jié)段性切除術(shù)。 因輸卵管 妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最為多見，約占 70%，故最常用的保守 性手術(shù)為輸卵管線性切開術(shù)。 保守性手術(shù)適用于有生育要求、 生 命征平穩(wěn)的患者。持續(xù)性異位妊娠是指手術(shù)后血B -HCG寺續(xù)不降，或下降緩慢，妊娠物未完全清除，殘留滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)存活。 常見于輸卵管妊娠保守性手術(shù)后。 于術(shù)中或術(shù)后預(yù)防性使用 MTX， 可明顯降低持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率。 腹腔鏡手術(shù)是效價比最高的 治療方法。治療后再次妊娠結(jié)局與治療方法、手術(shù)方式無關(guān)，主 要影響因素為年齡、 既往生育史及輸卵管的狀態(tài)。 如年齡 35歲， 既往存在不孕因