醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書(個體診所)_第1頁
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醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書（個體診所）設(shè)置單位 （蓋章）組建負責(zé)人簽字 登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日批準文號 字（ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制表1 醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月 登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）主管單位名稱 醫(yī)療機構(gòu)地址 郵政編碼電話傳真法定代表人姓名： 性別：男 女主要負責(zé)人姓名 性別 男 女出生年月： 專業(yè)： 出生年月 專業(yè)：職務(wù)： 職稱：職務(wù) 職稱最高學(xué)歷：大專最高學(xué)歷占地面積 建筑面積 業(yè)務(wù)用房面積資金總計 固定資金流動資金診療科目：中醫(yī)專業(yè) 床位數(shù)牙科診椅數(shù)主要設(shè)備：常用藥品：人員情況：姓名 執(zhí)業(yè)范圍 職稱 身份證備注:提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件及證 件醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書；設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)備案回執(zhí)復(fù)印件；醫(yī)療機構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；醫(yī)療機構(gòu)建筑設(shè)計平面圖；驗資證明；醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度；醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)操作規(guī)程；申請附設(shè)藥房藥品種類及數(shù)量清單。醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字表；醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊。上級主管部門（縣區(qū)衛(wèi)生局）意 見 經(jīng)辦人簽字： 局長簽字：年 月 日 （章） 市衛(wèi)生局意見 年 月 日核準登記事項：執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別名稱地址： 郵編：法定代表人：主要負責(zé)人：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積： m2建筑面

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