臨床常見急癥救護

1、第六章臨床常見急癥救護內(nèi)容n神經(jīng)系統(tǒng)急癥：腦卒中、癲癇持續(xù)狀態(tài)n呼吸系統(tǒng)急癥：大咯血、哮喘急性發(fā)作、急性呼吸窘迫綜合征n循環(huán)系統(tǒng)急癥：急性冠狀動脈綜合征、急性心力衰竭、高血壓急癥n其他急癥：急性上消化道大出血、糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象神經(jīng)系統(tǒng)急癥腦卒中概念n又稱急性腦血管意外或腦中風(fēng)，指由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征。包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。其發(fā)病率、死亡率、和致殘率都很高。分類n缺血性腦卒中（腦梗死）：腦血栓形成、腦栓塞n出血性腦卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病原因及危險因素n常見因?。耗X栓塞、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、其他如血液病

2、、代謝病、藥物反應(yīng)等n危險因素：n不可干預(yù)因素如：年齡、性別、種族、遺傳等n可干預(yù)因素：如高血壓、高血脂、細菌性心內(nèi)膜炎、吸煙、酗酒、勞累等護理評估n健康史：了解病人有無腦卒中常見病因和危險因素、發(fā)病時間、急緩及發(fā)病時所處狀態(tài)等。n身體狀況:臨床表現(xiàn)為猛然昏倒、不省人事或突發(fā)口眼歪斜、半身不遂、言語不清、智力障礙等。n心理社會狀況n輔助檢查：CT護理診斷n頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)n急性意識障礙：與腦出血有關(guān)n軀體移動障礙：與腦血管破裂形成的血腫或腦血管閉塞、腦組織缺血、缺氧使錐體束受損、導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)n有受傷的危險：與意識障礙有關(guān)n潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血護理措施n緊急救護：正確識別：笑

3、一笑、動一動、說一說院前救護：院內(nèi)救護：保持呼吸道通暢、呼吸支持、防止腦水腫、控制血壓、循環(huán)支持、早期溶栓一般護理：臥床、體位、呼吸道、頭部降溫、約束、保持安靜、防止便秘護理措施n病情觀察：意識、瞳孔、生命體征；觀察頭痛情況，防止意外；注意病情復(fù)發(fā)；心電圖。n藥物觀察：脫水劑的應(yīng)用、控制液體攝入量、觀察呼吸、溶栓者觀察有無出血傾向n并發(fā)癥的觀察：腦疝、上消化道出血、腦水腫、下肢深靜脈栓塞n心理護理：癲癇持續(xù)狀態(tài)病人的救護概念n指癲癇連續(xù)多次發(fā)作，兩次發(fā)作期間病人意識不恢復(fù)或癲癇發(fā)作持續(xù)時間超過30分鐘以上未自行停止。以全身強直-陣攣發(fā)作最常見，致殘率和死亡率均很高。護理評估n健康史：原發(fā)性癲癇

4、：病因不明，常與遺傳有關(guān)繼發(fā)性癲癇：腦部疾病如腦腫瘤、腦外傷、各種腦炎、腦血管疾病、腦缺氧等；全身性疾病如高熱、中毒、低血糖、甲亢等常見誘因：感染、突然停藥、酗酒、疲勞等。護理評估n身體狀況：先兆期：表現(xiàn)為感覺性、運動性、精神性先兆；驚厥性全身性癲癇持續(xù)狀態(tài)：強直-陣攣大發(fā)作；自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；強直-陣攣反復(fù)發(fā)作而不能被控制；持續(xù)時間n心理社會狀況n輔助檢查護理診斷n有窒息有危險：與喉頭肌痙攣、氣道分泌物增多有關(guān)n有外傷的危險：與突然意識喪失、抽搐、驚厥有關(guān)n生活自理缺陷：與癲癇持續(xù)狀態(tài)有關(guān)n知識缺乏護理措施n緊急救護：關(guān)鍵是注意保護、防止窒息、吸入性肺炎、外傷，保持呼吸道通暢n一般護理：保持

5、安靜、體位、飲食、及時吸痰、防止外傷n病情觀察：神志、瞳孔、生命體征、心電圖；藥物觀察；并發(fā)癥的觀察與預(yù)防：神經(jīng)系統(tǒng)損害、酸中毒、心律失常、腎功能損害n心理護理呼吸系統(tǒng)急癥大咯血病人的救護概述n咯血是指喉以下呼吸道及肺組織的出血經(jīng)口排出。一次咯血量超過300ml或24h內(nèi)咯血量超過500ml以上者為大咯血。若急救不及時，可因窒息或出血性休克等并發(fā)癥而死亡。護理評估n健康史：原因以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見。在我國引起咯血的病因是肺結(jié)核、支擴、支氣管肺癌。n身體狀況n心理社會狀況n輔助檢查：護理診斷n有窒息有危險：與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)n焦慮/恐懼：與大咯血有關(guān)護理措施n緊急救護：明確診斷是關(guān)

6、鍵。主要救護措施是暢通氣道、迅速容量復(fù)蘇、及時制止出血n一般護理：絕對臥床、患側(cè)或半臥位n病情觀察n心理護理哮喘急性發(fā)作病人的救護概述n哮喘急性發(fā)作是指哮喘病人咳嗽、胸悶、氣促、喘息等癥狀突然發(fā)生或加重、癥狀發(fā)作時伴有呼氣流量降低。常發(fā)生在夜間或凌晨，因接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)所致。護理評估n健康史：遺傳、環(huán)境因素n身體狀況：癥狀、體征n心理社會狀況n輔助檢查：血常規(guī)、動脈血氣分析、肺功能檢查、X線檢查等護理診斷n氣體交接受損：與氣管炎癥和氣道高反應(yīng)性導(dǎo)致氣道痙攣、狹窄有關(guān)n清理呼吸道無效：與痰多且粘稠、無效咳嗽有關(guān)n焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)護理措施n緊急救護：盡快脫離過敏源、平喘、氧療和呼吸支持

7、、補液、糾酸、處理并發(fā)癥。n一般護理：臥床休息、基礎(chǔ)護理、抗感染n病情觀察n心理護理急性呼吸窘迫綜合征病人的救護概述n是指由各種肺內(nèi)、外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進而發(fā)展的急性呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭。護理評估n健康史：肺內(nèi)因素：肺炎、肺挫傷、吸入性肺損傷、肺血管炎等；肺外因素：嚴重休克、感染性中毒、嚴重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血等n身體狀況：在原發(fā)病72小時內(nèi)發(fā)病。n心理社會因素n輔助檢查：X線胸片、動脈血氣分析：PaO2PaCO2降低，pH升高，氧合指數(shù)小于或等于300mmHg護理診斷n低效型呼吸形態(tài)：與進行性呼吸困難有關(guān)n氣體交換受損：與肺換氣

8、功能障礙有關(guān)n焦慮/恐懼：擔(dān)心疾病愈后有關(guān)n潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)平衡紊亂護理措施n緊急救護：控制和處理原發(fā)病，迅速糾正低氧血癥。高濃度吸氧、呼吸支持、循環(huán)支持n一般護理n病情觀察n心理護理循環(huán)系統(tǒng)急癥急性冠狀動脈綜合癥病人的救護概述nACS是一種常見的嚴重的心血管疾病，以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死。常見于老年男性及絕經(jīng)后女性，吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的病人。護理評估n健康史：常見誘因n身體狀況：癥狀、體征n心理-社會狀況n輔助檢查

9、護理診斷n疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)n恐懼/焦慮：與劇烈胸痛產(chǎn)生瀕死感、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)n知識缺乏n潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭護理措施n緊急救護：休息、監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通道、解除疼痛、再灌注治療、抗心律失常n一般護理：絕對臥床、飲食清淡，防便秘n病情觀察：心電監(jiān)測、觀察胸痛情況、用藥觀察、預(yù)防并發(fā)癥n心理護理急性心力衰竭病人的救護概述nAHF是由于某種原因合心肌收縮力下降或心肌前后負荷突然增加引起心排血量急劇下降導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。臨床以急性左心衰最常見，主要表現(xiàn)為缺氧和高度呼吸困難。護理評估n健康史：病因：原發(fā)性心肌損害。誘因：呼吸道感染最常見、心律失常、治療不當(dāng)、循環(huán)

10、血容量劇增或銳減、身心過勞等n身體狀況：主要癥狀：呼吸困難、交感神經(jīng)興奮；體征：肺部濕羅音或哮鳴音n心理社會狀況n輔助檢查護理診斷n氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)n焦慮/恐懼：與窒息感、呼吸困難有關(guān)n清理呼吸道無效：與大量泡沫痰有關(guān)n活動無耐力n潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死護理措施n緊急救護：體位、氧療、建立靜脈通道，給予鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴張劑、洋地黃類藥物n一般護理：臥位與休息、保持呼吸道通暢、氧療、嚴格控制輸液量和速度n病情觀察：n心理護理高血壓急癥病人的救護概述n高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病人，在某種誘因作用下，血壓突然和明顯升高，伴有進行性心、腦、腎等重要器官功能不全的表現(xiàn)。少

11、數(shù)病人病情急驟發(fā)展，稱為惡性高血壓。護理評估n健康史：誘因、了解病人以前高血壓病史及診療情況。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心衰、主動脈夾層等。n身體狀況：主要癥狀；體征：突發(fā)血壓急劇升高、心率加快、眼底視網(wǎng)膜滲出、出血和視乳頭水腫n心理社會狀況：煩躁不安、焦慮護理診斷n有受傷的危險：與頭暈、禮物模糊、意識障礙有關(guān)n舒適的改變：與血壓升高、顱內(nèi)壓升高有關(guān)n焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)n知識缺乏護理措施n緊急救護：體位、吸氧、控制血壓n一般護理：去除誘因、保持安靜、臥床休息n病情觀察：觀察血壓、病人癥狀、并發(fā)癥的觀察和預(yù)防：心衰、腦出血、腎功能衰竭n用藥護理：緩慢降壓n心理護

12、理其他急癥急性上消化道大出血病人的救護概述n是指屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血、在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或達循環(huán)血量的20%，并伴有失血性周圍循環(huán)衰竭。護理評估n健康史:病因以消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、門脈高壓癥、急性胃粘膜和胃癌引起的出血最常見。n身體狀況：消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度。n心理社會狀況：恐懼、焦慮、絕望n輔助檢查：血液檢查、內(nèi)鏡、其他護理診斷n體液不足n恐懼/焦慮n知識缺乏n潛在并發(fā)癥：窒息護理措施n緊急救護：迅速補充血容量、立即止血、手術(shù)止血、保持呼吸道通暢n一般護理：體位與休息、安全護理、應(yīng)用三腔二囊管、飲食護理n病情觀

13、察：出血量的觀察、動態(tài)血紅蛋白監(jiān)測、生命體征、皮膚顏色、肢端溫度、并發(fā)癥的觀察和預(yù)防：窒息、失血性休克n心理護理糖尿病酮癥酸中毒病人的救護概述nDAK指各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，使胰島素反調(diào)節(jié)激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。多見于1型糖尿病。護理評估n健康史：誘因主要是感染、飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素。n身體狀況：三多一少、呼吸深大、呼氣中有爛蘋果味、脫水和休克癥狀。n心理社會狀況n輔助檢查：血液檢查：血糖護理診斷低效性呼吸型態(tài)（深大呼吸）體溫過高自理缺陷知識缺乏護理措施n緊急救護：快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補液；小劑量胰島素治療；糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)n一般護理：絕對臥床、飲食護理、預(yù)防感染n病情觀察n心理護理甲狀腺危象病人的救護概述n是在原有甲亢的基礎(chǔ)上，甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征。發(fā)生原因可能與短時間內(nèi)大量T3、T4釋放入血有關(guān)。多發(fā)生于較重甲亢未治療或治療不充分病人。護理評估n健康史：了解發(fā)病時間、主要癥狀及特點，詢問有