病例討論集——心力衰竭-84頁word資料

1、病例1 :心悸、氣短反復發(fā)作8年，近半年加重錯誤！未定義書簽。病例2 :陣發(fā)性心慌、胸悶28年，加重3月 7病例3:胸悶、頭昏3天9病例4:高血壓、糖尿病14年，糖尿病腎?。蚨景Y期03年,胸痛1年 錯誤！未定義書簽。病例5:勞累后發(fā)作性心前區(qū)疼痛10小時 23病例6:全身水月中、心臟擴大35病例7 :急性胰腺炎后心力衰竭41病例8 :突發(fā)氣促3小時 錯誤！未定義書簽 病例9 :飽餐后胸悶憋氣但活動時良好 48病例10 :心悸、氣短（中英 對照） 錯誤！未定義書簽病例11 :如何利尿？錯誤！未定義書簽 病例12 :反復憋氣，加重伴全身浮月中 72病例12:原發(fā)擴張型心肌病四年，氣短、浮月中加重

2、，惡心、嘔吐并暈厥 錯誤！未定義書簽病例13 :間斷喘憋、下肢浮月中5年余，加重1月 83病例14 :活動后心悸、氣促3月，加重3天 85病例1 :心悸、氣短反復發(fā)作8年，近半年加重主訴與現(xiàn)病史：患者女，39歲。心悸、氣短反復 發(fā)作8年，近半年加重，有時雙下肢水月中，未經(jīng)診治。入院前一天，因“急性胃 腸炎”進行靜脈輸液，當輸液3小時，進液量約1000ml時，病人突然呼吸困難, 心悸伴頻繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中 帶血，不能平臥而急 診來院。既往史：20年前有風濕熱病史。體格檢查：體溫37. 5C,脈搏90次/min,呼吸30次/min,血壓16. 0/9. 3kP8(120/70mmHg)明

3、顯發(fā)綱，大汗，端坐呼吸。雙肺布滿中小水泡音及哮鳴音，心率130次/min,心律不規(guī)整，第一心音強弱不等，心臟雜音聽不清，于心尖部可聽到舒 張期奔馬律。肝脾未觸及,雙下肢無水月中輔助檢查：白細胞(WBC)12 0x10 9/L,中性粒細胞(N)80%,淋巴細月fi(L) 20%大使常規(guī)WBC18/HP,余未見異常。血清K+3. 5mmo1/1 ,Na+110mmp1/1 , Cl-103mn01/L。胸部x線示心臟外形呈梨形增大，肺淤血。超聲心動圖顯示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前葉呈城 垛樣改 變。分析思考: 請全面診斷并提出診斷依據(jù)？(2)本病例病情急劇變化的原因？ 病人當時的病情必須與何

4、種疾病進行鑒別？(4)搶救措施？【派】病例特點:1患者女，39歲。20年前有風濕熱病史。2心悸、氣短反復發(fā)作8年，近半年加重，有時雙下肢水月中 3因“急性胃腸炎”進行靜脈輸液，當輸液3小時，進液量約1000ml時，病人突然呼吸困難，心悸伴頻繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中 帶血,不能平臥。4明顯發(fā)綱，大汗，端坐呼吸。雙肺布 滿中小水泡音及哮鳴音，心率130次/min,心律不規(guī)整，第一心音強弱不等，心臟雜音聽不清，于 心尖部可聽到舒 張期奔馬律。5胸部x線示心臟外形呈梨形增大，肺淤血。超聲心動圖顯示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前葉呈城 垛樣改變。綜上所述：我考慮是風濕性二尖瓣狹窄 依據(jù)：1病史：風

5、濕性炎癥主要累及40歲以下人群，2/3患者為女性。2癥狀與體征：1)呼吸困難，有時雙下肢水月中，懷疑是心源性水月中2)由于大量靜脈輸液，導致呼吸困難，心悸伴咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中帶血，不能平臥。是由于二尖瓣狹窄同 時輸注了大量液體，造成血容量急劇增加，引起了急性肺水月中。為重度二尖瓣狹窄的 嚴重并發(fā)癥, 如不及時救治，可以致死。3影像學表現(xiàn)為診斷提供依據(jù)。4關(guān)于體檢的 一點我有點不清楚，也是不支持 診斷的地方是關(guān)于雜音。心尖區(qū)聞及第 一心音減弱可以 說明是瓣葉鈣化造成的。但是 應該是隆隆樣的舒張中晚 期雜音搶救措施：主要是針對并發(fā)癥的治療。1大量咯血 應采取作位,用鎮(zhèn)靜劑，靜脈注射利尿齊L

6、以降低肺靜脈壓。2急性肺水月中處理原則 與急性左心衰竭所致的肺水月中相似。但應注意：1)避免使用以擴張小動脈為主、減輕心臟后負荷的血管擴張藥物,應以選用擴張靜脈系統(tǒng)減輕心臟前負荷為主的硝酸酯類藥物；2)正性肌力藥物對二尖瓣狹窄的肺水月中無益，僅在心房顫動伴快速心律失 ?？伸o注毛花甘丙，以減慢心室率。3心房顫動：急性發(fā)作伴快速心室率, 如血流動力學穩(wěn)定，可先靜注毛花甘丙，如不 滿意可聯(lián)合使用地爾硫卓,維拉帕米或B受體阻滯齊I；如血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)肺水月中，休克，心絞痛或暈厥，應立即電復律，如失敗應用藥減慢心室率。4右心衰竭限制鈉鹽攝入，應用利尿藥和地高辛。最好也可以介入和手 術(shù)治療【X】一、

7、本病人 診斷考慮：1、風濕性心臟瓣膜病；二尖瓣狹窄；心臟擴大；房顫；心功能IV級。診斷依據(jù)：病人20年前有風濕熱病 史；反復心悸、氣短，有時雙下肢水月中，快速輸液過程中出現(xiàn)急性左心 衰癥狀：明顯發(fā)綱，大汗，呼吸困 難、咳白色泡沫痰，且痰中 帶血，不能平臥。體格 檢查：呼吸30次/min,端坐呼吸，雙肺布 滿中小水泡音及哮鳴音，心率130次/min,脈搏90次/min,脈搏短細。心律不規(guī)整, 第一心音強弱不等，心臟雜音聽不清，于心尖部可聽到舒 張期奔馬律。(房顫律)。輔助檢查：胸部x線示心臟外形呈梨形增大，肺淤血。超聲心 動圖顯示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前葉呈城 垛樣改變。2、急性腸炎。診

8、斷依據(jù)：白細胞(WBC)12 0xl0 9/L,中性粒細胞(N)80%,淋巴細胞(L)20%。大便常規(guī)WBClg/HP；余未見異常。3、低鈉血癥：血清 K+3. 5mmol/l , NS110mmpl/l , Cl-103mn0/L。二、病人病情急 劇變化的原因是：患者原有心功能不全，本次大量快速輸液誘發(fā)急性左心衰；電解質(zhì)紊亂也是誘發(fā)因素之一三、心原性哮喘要與支氣管哮喘 鑒別 四、搶救措施主要針對急性左心衰的治 療:1、強心：10%G S 20ml + 西地蘭 0.4mg iv ;2、利尿：速尿40mg iv ;3、擴血管：5%GS 100ml +硝普納50mg ivgtt 4ml/h 開始，

9、根據(jù)血壓調(diào)整滴速;4、抗炎，靜脈應用抗生素;5、糾正電介質(zhì)紊亂;6、病情緩解應用ACEI或ARB B受體阻滯劑在心功能稍改善后H m級時從小計量開始應用【X】基本同意上述意 見，有一下幾點需要提出:1 .患者入院的 時候心率多少？房 顫是否為加重心衰的原因之一？2 .治療上要立即口服 補鉀，因為用速尿利尿時，必定會造成 鉀進步的降低。診斷上可以暫時不寫低鈉血癥，因為現(xiàn)在鉀是關(guān)鍵問題【X】基本同意上述意 見，但有一點需要提出：該患者為二尖瓣狹窄造成的心衰，而非左室功能衰竭，此時使用西地蘭是通過控制心室率延 長心室舒張，不是用它來增加心肌收 縮力【X】我基本上都同意各位的意 見，大家都說的很好，不

10、 過我想補充一個小問題，關(guān)于本次病人病情急 劇變化，我覺得大家要注意排除藥物過敏所致的過敏性休克和心源性休克。我經(jīng)歷過曾經(jīng)一個31歲女性病人，既往無風心病史,輸注CIPROFLOXACI種出現(xiàn)心悸、氣短，呼吸困難，伴咳嗽，咯粉紅色 泡沫痰，不能平臥。體 查脈搏110次/min ,呼吸30次/min,血壓90/40mmHg明顯發(fā)綱，大汗，端坐呼吸。雙肺遍 滿中小水泡音及哮 鳴音,心率110次/min,律不整，心尖部 聞及舒張早期奔馬律。癥狀與本病例有相似地方，所以大家也要多個心眼，警惕 藥物過敏發(fā)生的可能【X】我不同意用西地 蘭，如果單純二尖瓣狹窄用西地 蘭會加重病情病例2 :陣發(fā)性心慌、胸悶2

11、8年，加重3月主訴與病史：患者，男，35歲，于2019年1月6日因“陣發(fā)性心慌、胸悶28年，加重3月”收住。家人訴出生時即有“心臟病”，自述 幼年時常在勞累時感到心慌、胸悶，經(jīng)休息可以緩解，一直未予充分重 視。三月來體力逐 漸下降，爬2樓時即感癥狀。無夜間憋喘，無雙下肢 水月中。否認家族遺傳病史入院查體：脈搏108次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg自動體位，神志清，消瘦體形，口唇略發(fā)組，頸靜脈怒張，肝頸征（+）雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音。心界向兩側(cè)擴大，心率108次/分, 律齊，P2>A,胸骨左緣2、3肋間可聞及4/6級收縮期連續(xù)性雜音，向周邊遞減，腹軟，肝肋下2cm,劍

12、突下4cm,有觸痛，邊緣鈍，表面光滑脾肋下未及，移 動性濁音（-）,四肢肌張力正常，病理征（-）。心電圖示：竇速，PtfVI （+）,雙室肥厚伴勞損入院診斷：先天性心臟??？（房間隔、室間隔缺損），右心功能不全，心功能IV級治療：入院后給與糾正心衰，第二天 發(fā)熱，考慮呼吸道感染，予以抗炎治療。經(jīng)治療癥狀略有改善。同時完善輔助檢查輔助檢查：1 血分析：WBC10.78 N81.3% Rb 95g/L, PLT164X 109/L。2 血液生化：Na131, Cl 93.2, Ca1.90, K 3.83 , 丫-GT 101, ALB19.49, GLB44.72, LDH 2.99, CK 20

13、, HBDH227 , TCH2.52 , TG1.06 , HDL-C 0.21, LDL-C 2.10 其余項目均正常。3 ESR 38mm/h 風濕三項，RF 1.7, CRP 61 , ASO 38 4胸片，先天性心臟病，室缺可能，建議進一步檢查，七天后復查胸片,心臟增大符合心衰表現(xiàn)，右肺感染5腹部超聲示，肝 臟體積增大6心臟彩超，右冠狀動脈瘤可能，右冠狀動脈瘦（瘦管引流至右房），右心增大，右室壁增厚，少量心包 積液討論內(nèi)容:1明確診斷還需完善哪些檢查？2提出診斷和鑒別診斷 3提出治療意見【】應該復查心臟彩超，明確有無室缺，房缺，冠狀 動脈竇瘤破裂，超聲診斷應該沒問題.病例3:胸悶、頭

14、昏3天 主訴與病史：病人畢某某，男，82歲，因“胸悶、頭昏3天”入院。往有高血壓病史5年。查體：T 37.5 C P 120次/分 R 21 次/分 BP 130/80mmhg神志清,口唇紫荊，呼吸急促，雙肺 較多哮鳴音及濕羅音，心音低 鈍，律齊，無雜音入院診斷：急性心肌梗死 心功能IV級 高血壓 急性腎功不全 實驗室及器械檢查：血常規(guī)wbc 12.4 X109 N 87.4% L 9.1% HB130g/l ;肝功 ALT 350u/l 心肌 酶 AST 1102 iu/l HBDH 821U/L CPK13513u/l CK-MB 1484u/l LDH 1237u/l; 尿酸 735um

15、ol/l ;血生化 鈉133mmol/l 鉀 3.6mmol/l 氯 102mmol/l ;血 TnT 0.459 ng/ml ;心電圖：大致正常；顱腦CT:左側(cè)基低節(jié)、放射冠區(qū)及右 額葉多發(fā)性腔隙性 腦梗死。診療措施：入院后給予了擴張血管、利尿、強心治療，病情繼續(xù)加重，呼吸困難明顯，且咳嗽，有黃 膿，大便黃稀，腹 脹明顯，尿量減 少，加大利尿 藥劑量后，尿量 100ml/12h （持續(xù)導尿）腎功：BUN16.3mmol/l CR476mmol/l。大便呈無色膠水 樣，大便常規(guī)：白細胞（ + ）, 吞噬細胞（+ ）。腹大如鼓，叩呈鼓音，移 動性濁音（），無壓痛，腸 鳴音減弱討論：此病人出現(xiàn)急性

16、腎衰的原因是什么？腹 脹的原因是什么?我們的診斷有什么不妥？這是一個危重病號，我 們的意見不一致，請各位幫忙分析【X】在心梗里面，我 們是用泵功能評級的，而不是用心功能 【:！ 1.首先考慮：冠心病 急性心肌梗死Killip III級 高血壓急性腎功不全;2 .腎功能不全的原因可考慮患者既然有心梗、腦梗病史，是否存在腎血管栓塞的可能引起 腎功能不全;3 .引起腹脹原因較多，首先應排除腸道的血管栓塞引起 腸道的功旨的改變，我在臨床上見到好幾個類似的患者；另外考 慮患者是否存在右心衰竭引起的 臟器的淤血，臨床應注意有無頸靜脈的怒張，雙下肢月中【X】1診斷首先考慮：冠心病，急性心肌梗死。但是 對于這

17、樣一個患者，心電圖沒有任何變化，這種情況畢竟比較少見，是否和以前心 電圖作了對比或進行了連續(xù)監(jiān)測，是否能夠把圖貼上來?2腎功能不全考慮腎臟灌注不足所致腎前性腎功能不全 3腹脹除樓上戰(zhàn)友所說外不除外低鉀。患者入院時血鉀僅為正常低限，病史提供中似乎入院后 還有腹瀉情況，建 議復查血鉀4如果能夠確認發(fā)病已3天,則即使為AMI也已失去再灌注機會,目前治療以糾正心衰為主，積極控制感染，如果沒有透析條件，可 試用靜點利尿合齊（低劑量多巴胺加速尿），不知現(xiàn)在利尿劑已用至多大劑量, 靜脈速尿我們曾用至200mg/d,看文獻有用至320mg/d的。如果效果實 在不好，可換用布美他尼試試【X】再補充一點，強力利尿

18、過程中，一定要注意 電解質(zhì)情況,對心衰利尿的患者，血鉀應保持在正常范圍較高水平比較安全（如4.55.0之間），所以一定要定期化 驗血電解質(zhì)，看到有降低的傾向，一定要早作處理，否則會很麻煩的，尤其是低鈉【X】謝謝提醒。我們一直監(jiān)測病人的血生化、心 電圖，都是正常的，布美他尼已用至3.0mg/d,病人的尿量一直很少， 100ml/d,病人沒有血容量不足表現(xiàn)，血壓一直很穩(wěn)定，也曾試過擴充血容量，但無甚效果，我提請大家考慮是否存在腎動脈栓塞？腸系膜動脈栓塞?【X】頸靜脈有無怒張,肝頸反流是否陽性,如有右心衰竭表 現(xiàn)，則心肌梗塞的診斷可疑，因為右心梗塞，肺部癥狀應較輕或無,如左心梗，影響到右心太快。要注

19、意有無心包填塞表 現(xiàn)。如無右心衰竭表現(xiàn)，氧飽和又低，可用正壓面罩高氧通氣。至于病人出 現(xiàn)急性腎衰的原因，如呼吸很困又t,交感興奮也可以導致?！綳】我最近有2個病人：一個急性心包填塞，出現(xiàn)全心衰竭，血壓一直正常，出現(xiàn)39小時少尿，大劑量利尿劑效不佳，當心包填塞解除后,1小時后小便就很多；一個 為84歲的老年人，急性心肌梗塞同時有肺 部疾病，呼吸很困又t,給與面罩正壓通氣后呼吸困難癥狀明顯改善【派】本病人是高 齡男性；有高血壓史；突然頭暈胸悶3天入院;入院后出現(xiàn)呼吸困難，黃痰，腹脹、稀便、腎衰等；入院查體見呼吸急促，肺內(nèi)干濕羅音，心率快等；化 驗見肝酶譜、心酶譜劇烈升高；血像見白細胞升高；TnT升

20、高明顯；腦CT:多發(fā)性腔隙性腦梗死。綜合上述 特點，考慮本病人象一個血管廣泛出 現(xiàn)病變患者：有心梗，腦梗，不除外肺梗，腎梗，腸梗等，需要再進一步檢查。目前合并肺部感染，心衰, 腎衰。查一下凝血指標如PK APTT Fg等，其他如血小板，3 P, D2聚體，胸片，內(nèi)臟超聲、血氣等均是必 須。治療上，首先在抗感染基 礎(chǔ)上,改善心功能和腎功，其次應抗凝。若有肺栓，可溶栓。注意 DIC、多臟器衰竭情況?？捎煤粑鼨C【X】診斷：1多器官功能衰竭（心、腎、消化道）。依據(jù)：心衰：P 120次/分，雙肺較多哮鳴音及濕羅音，心音低鈍，尿量減少，心肌酶增高。腎衰：尿酸735umol/l ,尿量 100ml/12h

21、（持續(xù)導尿），腎功：BUN 16.3mmol/l CR 476mmol/l。S消化道衰竭：大便黃稀，腹 脹 明顯，腹大如鼓，叩呈鼓音，腸鳴音減弱。肝功ALT 350u/l2肺部感染。依據(jù)：呼吸困 難明顯，且咳嗽，有黃膿，口唇紫荊, 呼吸急促，雙肺 較多哮鳴音及濕羅音，血常規(guī)wbc 12.4 X 109 N 87.4%。若有影像依據(jù)，可診斷重癥肺炎3高血壓病。4多發(fā)性腔隙性腦梗死。5心肌梗死待除。根據(jù)心肌梗死指南，應符合“胸痛、動態(tài)心電圖改變、心肌酶、肌鈣蛋白”中3項?；颊咭罁?jù)不足，尤其肌鈣蛋白，其敏感性和特異性均在92%以上。建議心肌核素顯像等進一步檢查下一步檢查：血氣、胸片、細菌學檢查；心彩

22、超、心肌核素 顯像;尿比重、尿蛋白治療：抗生素：針對腎毒性小，首選青霉素類，其次唯諾酮，4代頭抱霉素;2心衰：硝普納+速尿（靜脈）+小 劑量多巴胺,頑固心衰試用米力農(nóng)；其他：阿司匹林，ACEI,倍他樂克，保護臟器，防止 消化道出血，拍痰，營養(yǎng)支持，限制液體，透析治 療82歲老年人多器官功能衰竭死亡率極高。【:！ 1我認為心梗的診斷尚有不足：CK+而MBI+, cTnI+,不符合急性心梗表 現(xiàn)，在心電圖沒有表現(xiàn)，僅有胸悶癥狀情況時，我認 為心肌酶是心梗的動態(tài)變化才有可能作為依據(jù)，尤其cTnl的升高比例應更大。2在血壓130/80 （當然樓主未 給出患者平常血壓）mmHg艮快出現(xiàn)多臟衰不可思議從發(fā)

23、病過程來看有感染中毒，肌 酶的改變用肌病來解釋似更合理。若要一元論解釋，什么樣的感染可以有如此表 現(xiàn)：軍團菌？流行出血熱?或是因肌病合并感染？僅供思考。【X】我談談對該病人的一點意見診斷：該患者目前已經(jīng)是一個MOD愚者了，存在呼吸、心、腎、胃腸功能衰竭?；?礎(chǔ)疾病除進一步明確是否存在急性心肌梗死外，更重要的是要明確是否存在急性胰腺炎。急性胰腺炎最常見的并發(fā)癥是急性 腎功能衰竭和ARDS這種病人也會出現(xiàn)心肌酶升高和心功能不全。老年 人對疼痛的反應遲鈍，可能并無腹痛的表 現(xiàn)。應該查淀粉酶和腹部MRI 以助診斷處理：若一旦明確 為急性胰腺炎，最好的 辦法就是盡早行血液透析、濾過治療?！綳】1、老年男

24、性，有高血 壓的病史，心肌酶升高，有胸悶的癥狀，但缺乏心電圖動態(tài)性改變，應行床旁超聲心動圖檢查，了解心功能 和室壁運動情況，明確心梗的 診斷，了解射血分數(shù)。2、BUN , CR升高，病人尿少，考慮存在腎功能不全，但是患者血壓正常，不知患者 較前相比是否有血 壓的下降？不排除以前有 腎功能不全的可能。3、患者口唇紫荊，存在低氧血癥，不能排除肺栓 賽，應該進一步檢查4、胃腸道癥狀考慮存在胃腸衰竭。應該監(jiān)測DIC。資料不全，應第15頁該進一步的完善【X】注意有無以下情況：1.肺栓塞；2.肝功能受損也可表現(xiàn)為嚴重腹脹；3.血容量是否不足【X】建議查胰腺CT,因為患者大便白，不除外胰腺 問題，也可能是肝

25、硬化，肝 腎綜合癥，這個也不能除外的，總之，不要總考慮血管 的原因，當然，這個病人可能是多臟器衰竭，預后不好另外，病人用力呼吸，也會升高心肌 酶，這種情況，似乎不應該診斷心梗也可能是其他疾病的晚期，胃癌、肝癌等等?！綳】我的診斷是AMI,泵衰竭，Killip 3級（也可能為4級）高血壓病，良性腎小動脈硬化癥并慢性 腎功能不全，急性腎功能衰竭。老年人心梗癥狀不典型，常以心衰加重出 現(xiàn)，心肌損傷標志物增高又異常增高，AMI診斷基本確立。病人 長期高血壓目前又存在應激，血壓為130/80mmHg寸于患者可能已經(jīng)很低了，加上腎灌注不足，所以很有可能目前患者已 經(jīng)進入心源性休克狀 態(tài)。在應激、腎功不全和

26、供血不足的多因素作用下，腹 脹等消化道就會出 現(xiàn)。另外患者為高齡，高血壓已 數(shù)年，很可能存在良性 腎小動脈硬化癥并慢性 腎功能不全，不然即使3天無尿，肌酊可能不會如此之高。慢性腎功能不全時再加上急性第16頁缺血，是引起急性 腎衰的根本原因。【X】我遇到不少肺栓塞的患者，大多有危 險因素，起病突然， 呼吸困難，頑固性低氧，血 壓低，心動過速，右室奔馬律或SM P2亢， 靜脈壓增高，D二聚體增高，CTPA確診。羅音一般不多。心肌 損傷標志 物大都正常。此例不象。胰腺炎倒在排除之列?！綳】我不認為該病人是心梗。老年患者，平素各器官 進行性衰 竭，在一次感染的 誘發(fā)因素下，出現(xiàn)MODS屬于臨床常見的臨

27、終表現(xiàn)。【X】此患者有高血 壓病史五年，目前又出現(xiàn)心腦腎等靶器官損害, 可診斷為原發(fā)性高血壓三級極高危組，心肌酶譜有變化，暫考慮急性心梗, 心功能四級，急性腎功能不全。長期高血壓可引起腎動脈硬化，腎血流量 減少，腎小球濾過率減少，最終導致腎功能不全。心功能不全可 導致體循 環(huán)肺循環(huán)淤血，引起腹脹【X】病人癥狀 經(jīng)強心利尿等處理后無改善，應考慮ARDST能， 請問胸片結(jié)果如何？血氣分析有 嗎？ 一般來說ARDS乎吸窘迫與體位關(guān)系 不大，常規(guī)吸氧情況下，PaO仍進行性下降，在完善腹部 CT,淀粉酶檢 查的基礎(chǔ)上，可考慮試用糖皮質(zhì)激素，但需謹慎?！?J MOD盼斷明確（心、肺、腎、消化道）。治療：轉(zhuǎn)

28、ICU;即 行CRRT抗感染；使用 烏司他丁減輕炎癥反應；IABP維持心功能；上呼吸機維持血氧；加強支持【X】患者既往血 壓的水平是多少，在降 壓的同時我們也要考慮重要臟器的灌注。患者心 腦大血管以發(fā)生病變，我認為應該注意腎動脈 是否狹窄。有可能是由于 腎臟灌注不足，出現(xiàn)的腎功能衰竭。在治療中: 擴冠，抗凝，抗血小板，抗感染，適度降 壓，改善心功能。在降 壓是應 該注意舒張壓維持在70左右以及灌注壓的水平，心功能改善后 應把患者 的心率壓到60左右【:1 1因“胸悶、頭昏3天”入院，口唇紫 荊，呼吸急促，雙肺較多哮鳴音及濕羅音，血象高，是否肺部感染，二型呼衰可能性大點 有血氣嗎?2入院時給深靜

29、脈置管，方便補液，也可監(jiān)測CVP呼衰強調(diào)足量補液，心衰不用我 說了，沒有CVP就大量利尿是否 應該慎重？重癥老 年患者飲食一般較差，低K低NA低CL一般都存在，不必那么相信化 驗室，是咱們治病，不是機器，您 說呢？之所以化 驗單正常，是因為血容:不足，血液濃縮。咱們總不能把他利成木乃伊吧3 一個人一周不喝水，要是 還沒死的話，再給點利尿齊L我想也就差不多了。至于那個 臟器先衰竭，那是上帝安排的4多發(fā)性腔隙性腦梗死考慮為陳舊性的，否則不可能顯影那么早。病例4:高血壓、糖尿病14年，糖尿病腎?。蚨景Y期03年， 胸痛1年主訴與病史：患者女65歲，有高血壓14年，糖尿病14年，糖尿 病腎?。蚨景Y期

30、）3年，2月前查肌酊609umol/l ,間斷下肢水月中。近 1年間斷有“胸痛”，含服硝酸甘油緩解。但多次作心電圖示完全左束支 傳導阻滯。近3天又出現(xiàn)胸痛，伴后背胸痛。1天前又出現(xiàn)嘔吐，食欲差。 在個體診所靜點脈絡寧，硝酸甘油，效果不佳。入院前一天的中午因又 出現(xiàn)胸痛，在個體診所給于肌注度冷丁 100mg后出現(xiàn)呼吸困難，胸悶，咯粉紅色的泡沫痰，意識短暫不清。18個小時后送入我院。查體：Bp170/90mmhgT36.6c, P90, R30次/分。神清，端坐呼吸， 面色蒼白，兩肺布滿濕羅音及少許哮鳴音。心率90次/分。無雜音。雙 下肢輕度水月中。實驗室及器械檢查：入院急查心電圖：完全左束枝 傳

31、導阻滯。血 常規(guī)：Wbc 15.8x109 N0.88 Rbc 3.15x10 12。尿常規(guī)：glu3+ pr 2+ ket Cr579umol/l ,血 k 5.18 Na139 Cl103 ,二氧化碳 結(jié)合力 11.5mmol/l 。 血糖 21mmol/l。入院診斷：1急性左心衰竭2 2型糖尿病并腎病尿毒癥期3肺 部感染診療措施：入院后給予吸氧。速尿20mg iv ,硝酸甘油10mg+5騎 萄糖250ml+RI 6u, 1020滴/分，氨茶堿0.125西地蘭0.2mg iv。3小 時后患者癥狀無緩解，Bp160/90mmhg速尿40mg iv ,西地蘭0.2mg iv , 停用硝酸甘油，

32、給予5%8萄糖250ml+RI 6u+多巴酚丁胺60mg給妥拉明 10mgB點。癥狀改善不明 顯。討論：診斷和下一步治療?！綳】1.診斷應考慮AMI。理由：女65歲，有高血壓，糖尿病史 入院前一天的中午又出 現(xiàn)胸痛突發(fā)急性左心衰竭完全左束枝 傳導 阻滯可以掩蓋典型AMI心電圖形，注意比較心電圖ST-T演變。建議心肌 酶、肌鈣蛋白監(jiān)測。2.治療：如AMI,考慮發(fā)病已至少一天，且急性左心衰竭，PCI,CABG均 不適宜。內(nèi)科保守 為主。不知是否利尿藥物是否有效？考慮糖尿病腎病尿毒癥期，水鈉 潴留是左心衰竭原因之一，必 須加大出量，增加速尿量， 結(jié)合多巴酚丁 胺，必要時在強心基礎(chǔ)上行透析，或超 濾。

33、減少容量負荷是本病治療關(guān) 鍵！查血氣，是否酸中毒？（糖尿病 腎病 尿毒癥期），酸中毒本身 即抑制心肌，而且影響藥效！應用胰島素，控制血糖，也不宜過低。Bp170/90mmhg加大血管 擴張劑用量，可應用壓寧定，不增加 心率，尤適合心肌缺血或心梗?？垢腥尽Ｗ⒁怆娊赓|(zhì)紊亂。尿毒癥期，洋地黃 類慎用！【派】病例特點：1、患者老年女性，高血壓、糖尿病、糖尿病腎 病 尿毒癥。2、近1年來間斷“心絞痛”發(fā)作，一天前發(fā)作并咯粉泡沫 痰，意識短暫不清。3、查體：血壓高，心率不快，呼吸30次/分。神清， 端坐呼吸，兩肺布 滿濕羅音及少許哮鳴音。4、二氧化碳結(jié)合力11.5mmol/l。5、吸氧、速尿、硝酸甘油、氨

34、 茶堿、西地蘭無效。多巴酚丁胺、酚妥拉明靜點也無效。分析：該患基礎(chǔ)?。ó斍坝写??呼堿）診斷清楚，問題是呼吸 困難、端坐呼吸、肺內(nèi)干濕 羅音等“急性心衰”表 現(xiàn)如此頑固，是為 什麼？怎麼 辦？。發(fā)表意見如下：是為什麼，心肌收 縮力弱、前后 負荷過渡確實存在，并有心源性肺水月中，但發(fā)生在尿毒癥的背景上上述 常規(guī)治療效果要差，正性肌力 強心花用量嫌少，腎臟病晚期藥物利尿效 果也不好，這是不緩解的原因之一；之二，急性心衰持 續(xù)過久，腦缺氧 會出現(xiàn)腦水腫（意識障礙，或亢奮不眠都是表現(xiàn)），腦水月中顱內(nèi)壓升高則 神經(jīng)性肺水月中的機制啟動，該患右神經(jīng)性肺水月中了，現(xiàn)在的肺水月中是2 種機制所致，也出現(xiàn)呼吸

35、衰竭了。怎麼辦，我首遇一例這類病人死掉了，對她作上述 分析后，采取足量西地蘭（參考量0.4-0.6 毫克）半小時后經(jīng)點甘露醇 250毫升，連續(xù)治療7例均告成功，其中有一例尿毒癥但沒有糖尿病者。 在這類病人取得的經(jīng)驗，對我總結(jié)開發(fā)治療ARDS勺HELS方法起了關(guān)鍵 的一步（有興趣的話可光臨我的網(wǎng)站one-ards-home.nease/）。是否對 頭要實踐證明，謹戰(zhàn)友們才能考，歡迎批評指正?！綳】現(xiàn)提供本人筆記本上的一例（ 1990/9）供參考：女67歲。 慢性腎炎2年，尿毒癥，平 穩(wěn)。呼吸困難、意識不清2小時入院。心率110/分，呼吸25/分，血壓214 /120毫米汞柱，深昏迷，雙肺密集 嘯

36、鳴 音及小水泡音。先后 給氨茶堿250毫克、西地蘭0.6毫克、速尿80毫克 靜注，無效；經(jīng)本人會診，考慮尿毒癥、心衰一肺水月中一腦水腫一神經(jīng) 原性肺水月中，上述治療解決了心衰/心源性肺水月中；腦水月中一/一神經(jīng)原 性肺水月中任然存在，且呈惡性循環(huán)，解決腦水月中是關(guān)鍵。因之給20初露 醇250毫升快速靜點，2小時后神志轉(zhuǎn)清，呼吸困難緩解?！尽扛鶕?jù)樓主提供的 資料：1.診斷上考慮 冠心病 急性冠脈綜 合征急性左心衰，高血壓?。?級，極高危），糖尿病，慢性腎功能衰竭 （尿毒癥期），肺部感染。診斷上需進一步明確的就是是否存在急性心肌 梗死，因為合并左束束傳導阻滯易掩蓋典型 AMI心電圖形，一定要注意

37、心電圖的動態(tài)變化，還有就是要查血液肌鈣蛋白；2.治療上：1 ）樓主應用速尿的效果不知如何，尿量不知怎 樣？ 還有樓主將胰島素和硝酸甘油放在一瓶液體中，這大大限制硝酸甘油用量的調(diào)整，患者藥物治療后血壓一直偏高，心臟后負荷改善不明顯，利 尿效果不知，必要 時可行透析，或超 濾，減少前負荷，這種患者一般采 用硝普納效果比較好，但由于患者慢性 腎功能衰竭限制了其的 應用，多 巴酚丁胺60mg給妥拉明10mg連用后不知患者血 壓是否有所下降，也可 考慮應用嗎啡，部分患者效果 還是不錯的，如無下降，可考 慮壓寧定泵 入，維持收縮壓110mmH6右；2）二氧化碳結(jié)合力11.5mmol/l ,考慮 患者尿毒癥

38、合并酸中毒， 應該給予補充5%SB100ml后觀察；3）加強抗 感染。【:1本人淺見：1、可否有肺栓塞的可能，建 議可能的話做磁共振；2、患者血壓不降，或可使用硝酸甘油加酚妥拉明，可起到硝普納的作用；3、強力抗感染，建議使用泰能；4、不知使用速尿后尿量如何，如尿量 較少為利尿劑抵抗，可用以 下方法：（1）靜脈給予利尿劑，如吠嚷咪持續(xù)靜滴（15mg/h）。（2）2種或 2種以上利尿劑聯(lián)合應用。（3）應用增加腎血流的藥物，如短期應用小劑量的多巴胺或多巴酚 丁胺（2 5 n g kg-1 min-1）。5、慎用西地蘭，以免中毒。病例5:勞累后發(fā)作性心前區(qū)疼痛10小時主訴與病史：患者男性，51歲，于2

39、019年3月21日主因“勞累 后發(fā)作性心前區(qū)疼痛10小時，持續(xù)性心前區(qū)疼痛2小時”入院，急查心 電圖示：急性前壁高 側(cè)壁心肌梗死，長期用藥如下：5%GS500ml+硝酸甘油針10mg低分 子肝素 針5000U Q12H5%GS 200ml+tf列地 爾針100ug倍他樂克 6.25mg TID PO卡托普利6.25mg TID PO©萬爽利（鹽酸曲美他嗪）20mg TID PO波立維（硫酸氫氯叱格雷片）75mg QD PO8氨酰心安12.5mg BID PO ®1, 6-二磷酸果糖5g BID IVgtt （©阿司匹林0.1 QD安體 舒通 20mg TID PO

40、地高辛 0.125mg qd po4月15日行PTCA示：前降支近端，中段不 規(guī)則狹窄，斑塊。用 Medtionac3.0 x 30mm , Brawn Coroflex Delta 3.0 x 13mm支架各一枚， 術(shù)后情況很好，可上下二樓，開 車，步行500米，飲食睡眠佳。5月初， X光片示：右側(cè)肋膈角變鈍，同時右下肢出現(xiàn)水月中；彩超示：右下肢靜脈 正常，但血流速度 緩慢，予以紅花輸液10天，水月中消失。之后不斷胸透 觀察胸水情況，呈 緩慢增長，故繼續(xù)抗心衰治療，此時卡托普利加量為 25mg tid po , 阿司匹林0.3g qd , 速尿20mg qd ivgtt , 用以上藥后病 情

41、平穩(wěn)。8月初再次出現(xiàn)右下肢水月中，彩超示：右下肢脛后靜脈血栓，繼 續(xù)用紅花10天，低分子肝素7天，然后長期使用華法林，根據(jù)APTT值 調(diào)整其用量，不久后因出 現(xiàn)呼吸困難行胸腔穿刺，抽取 積液800ml,經(jīng)化 驗為漏出液，此后右側(cè)胸水大量快速增 長，于11、12、1、2月各抽一次 胸水800m1, 11月9日心臟彩超示：左心整體功能下降，呈蠕 動樣收縮, 右心增大，各瓣膜均出 現(xiàn)中、重度反流，EF=15% 12月22日無誘因出現(xiàn) 行為精神異常，時而躁狂時而不言語，拒絕任何治療，長達7天不睡覺, 在此期間心率快100138次/分，心音低鈍，腹膨隆，肝肋下5cm,劍突 下7cm,肝功：TBIL ,

42、DBIL, IBIL , ALT均明顯增高，考慮心衰加重肝淤 血所致。2月7日胸部CT示：右肺前部見一結(jié)節(jié)，但屬于肺內(nèi)還是肺外 及性質(zhì)不明。2月16日腹部彩超示：腹盆腔中至大量 積液，肝淤血，雙 下肢脛后靜脈血栓?，F(xiàn)全身浮月中，間斷性呼吸困難，目前加用白蛋白， 治療效果不明顯?！九伞吭摬∪碎L期用藥的幾點疑問：1、倍他樂克和氨酰心安為何 一起應用？當時心功能如何？ 2、當時超聲心動圖提示該病人的心功能如 何？射血分數(shù)怎 樣？為何應用洋地黃類藥物？急性心梗禁用洋地黃啊。 3、血壓狀況如何？為何5% GS 500mL豈不增加心臟的負擔，應該原液 泵入啊？希望指教?！綳】考慮存在肺栓塞，栓子來自下肢靜

43、脈：1.常規(guī)抗心衰治療效果不明顯，胸水越來越重。2.右心增大，各瓣膜均出 現(xiàn)中、重度反流，EF=15%肺動脈高壓了。3.胸部CT示：右肺前部見一結(jié)節(jié)，可能是梗塞 灶吧！建議可查肺灌注掃描，要做增強CT,最好是超高速CT,或肺動脈 造影。【派】這個病例很有意思，談談粗淺看法，問一些不清楚的地方。 1）右心室增大時，肺動脈壓如何？ 2）血氣有無低氧血癥，尤其是吸氧 不易糾正的低氧血癥？ 3）心超有無室壁 變?。?4）倍他樂克和氨酰心安 為何一起應用？這個病例需排除慢性肺栓塞，肺栓塞雖然合并胸水者少 見?？尚懈叻直媛菪鼵T胸部、腹部掃描，進一步明確有無肺栓塞及下腔 靜脈栓塞。【X】還要考慮月中瘤和腎

44、的病變【派】質(zhì)疑治療問題：1.聯(lián)用倍他樂克和氨酰心安？ ？患者心功 能差、水月中時是否繼續(xù)應用了？ ？ 2.地高辛應用有指征嗎，樓上未提到。 zhangjianwei說禁用洋地黃類藥物，不對，應是慎用。24小時以內(nèi)避免 使用。3.PCI時間問題，均過了急診及延遲PTCA勺時間。診斷問題：1.肺栓塞要考慮，患者一開始住院 時沒攝胸片？可 以比較一下。2.后來出現(xiàn)精神癥狀時是否也合并顱腦的栓塞？【X】愚見：診斷：1 CHR OMI HF; 2 DVT! PE?疑問：1 UCG LV應為室壁節(jié)段性運動異常。整體功能下降？ 2華 法令：查INR。3 HF:白蛋白？ NO 4 HF導致的胸水抽嗎？ NO

45、 5精神 異常：腦缺氧？矛盾栓塞？ 6阿替洛爾+美多洛爾？ 7紅花、果糖、 前列地爾：有效嗎？反而增加液入量。8安體舒通，20mg TID?若利尿， 可用速尿等，若抗心衰，QDffl可。查：雙下肢靜脈及肺部同位素、UFCT反復胸片。治療：1嚴格限制入量，少 輸液。2利尿利尿再利尿，速尿隨 劑 量增加而作用增加，每日負平衡500ml, 口服補鉀，布美他尼。3 B-B: 卡維地洛。4 SNP, DA 5華法令：依INR用夠量。6 LVEF 15% ?心 臟移植吧?！綳】關(guān)鍵是要首先回答是不是心力衰竭，肯定了 嗎？如果是心 力衰竭，基礎(chǔ)疾病是什么？能 夠控制嗎？手術(shù)完以后，癥狀改善多久， 出現(xiàn)惡化的

46、原因或者 誘因能夠明確嗎？跟介入手術(shù)有關(guān)嗎？是否是原發(fā) 疾病的繼續(xù)發(fā)展，有證據(jù)嗎？能夠打斷這種繼續(xù)惡化的病程嗎？用藥有 針對性嗎？有必要再進行造影嗎？如果排除了廣泛多支彌漫性病 變，那 么進一步應該考慮什么診斷呢，如果確 實是屬于那種缺血性 終末期的心 肌，那么除了心臟移植，應該說沒有一個藥能夠延長這類患者的壽命， 但是減輕癥狀，提高生命 質(zhì)量的藥倒是不少，可是其中有 許多藥是以增 加病人的死亡率 為代價的?！九伞窟@例病人的情況確 實很復雜。由心梗引起的心力衰竭并不 少見，從3月21日發(fā)病到4月15日做PTCAt 20多天的時間，心肌壞 死情況和左室運 動情況應該有心超或造影的 結(jié)論，是否當時

47、已經(jīng)出現(xiàn)心 功能不全、缺血性心肌病或室壁瘤的表 現(xiàn)？ “4月15日行PTCAS：前降 支近端，中段不規(guī)則狹窄，斑塊”，狹窄的程度如何，因 為75%勺狹窄一 般不用做PTCA的，而前降支近端非常嚴重的狹窄也不主張做PTCAW直 接外科搭橋。【X】當時發(fā)病的前兩天確 實合用了氨酰心安和倍他樂克，目的 是減慢心率同時抑制擬交感活性，第三天起 單用氨酰心安6.25mg,bid直 到五月份才改用倍他樂克6.25mg,tid 。其他資料如下：04-11-09心彩超所示：主動脈根徑33MM1(21-34)升主動脈34MM (38開瓣幅度 19MM) 17),左心：左房 59MIM23-37)左室 70MM3

48、4-52) 左室間隔4MM(8-11 )每搏量35ML右心：右房 48MM(<45>右室30MM (18-26)主肺動脈 28MM(26。頻譜多普勒：一，主動脈:峰值流速0.8M/S,肺動脈峰值流速0.7M/S 返流2.2M/S,二尖瓣：,E峰流速0.9M/S, A峰流速0.2M/S,返流3.6M/S, 返流壓差51MMH(£尖瓣：E峰流速0.5M/S,A峰流速0.4M/S,返流3.5M/S, 返流壓差48MMHG全心擴大以左心為著。左心前壁前 間壁前側(cè)壁室壁變 薄，最薄處約2-3MM搏幅消失，余室壁呈蠕 動樣搏動。各組瓣膜回聲略 增強。二，三尖瓣及肺 動脈瓣關(guān)閉欠佳。主

49、肺動脈內(nèi)徑輕度增寬，走行 正常，主動脈內(nèi)徑及走行正常。心尖部膨隆，橫徑大于基底部，未 見明 確矛盾運動及附壁血栓影。三，主動脈瓣前向血流速度減低，余瓣口前 向血流速度正常，三尖瓣口可 見少至中量返流信號，二尖瓣及肺 動脈瓣 口可見少量返流信號。舒 張期二尖瓣口血流 頻譜A峰明顯減低。提示： 左心整體功能下降。胸水增長速度極快，中午抽完下午做B超反而有所長或不見減少， 考慮檢查本身存在偏離。心梗后體重由 200斤降至8082公斤，811 月份體重控制很好最好達77公斤，12月起無誘因心衰加重胸腹水大量增 加雙下肢水月中體重激增達8890公斤，每日用80mg速尿靜推體重未見 下降。每日入液量150

50、02000,液出量20002500。飲食很好只在出 現(xiàn) 性格反常，躁狂 時食欲差且面色 發(fā)黃抗躁狂治療后嗜睡，此現(xiàn)象持續(xù)十余天，抗心衰治 療后精神恢復以往健康狀 態(tài)，食欲大增，但頸靜脈自此 一直怒張。05-02-16 血生化檢查 K3.9, NA137； CL97, GLU4.33 尿酸 524 (150-430)肌酊 72.8 (44-106) BUN8.56(3.1-7.12 )總蛋白 58.8 (60-80)ALB, GLB A/G, ALT, AST CO2-CP正常，總膽紅素 25.5 (2-20)直膽 13.6 (0-7)問膽 11.9 (2-14) WBCRBC PLT也一直正常

51、，APTT PT一 直控制在正常 對照的1.5-2.5倍內(nèi)。05-02-06 胸水生化： 總蛋白 17.6 (60-80 ) GLU5.48, LDH-L55 (80-240),氯化物90.1 (90-108)。血壓一直穩(wěn)定在90/60mmHg既往 無其他疾患?！綳】我的意見：患者目前的狀況與治 療有著密切的關(guān)系。首先， 患者以急性胸痛入院，按理 應給與溶栓或者急診PCI,即使溶栓不成功， 也可以做補救性的PCTAfe支架植入。早期的成功再灌注 對預后有著極為要的影響。從此例的病史可知，早期的再灌注拖的太長了。第二，除了要考慮肺栓塞外，我以 為，更要從一般性原 則考慮問題。從病史來看 患者以左

52、心衰 為主，IVS薄至4mm IVS為左右心室共有之 結(jié)構(gòu)，左心衰 竭久之必將累及右室，更何況IVS竟然薄弱至此?！綳】從UCG上看，病人是 為全心衰。心梗是引起左心衰的主要 原因，右心衰可能是左心衰所 繼發(fā)，也可能是因肺栓塞加重。病人的梗 塞范圍很大，即使進行了 PCI治療，由于是非急性手 術(shù)，挽救的心肌可 能很少，因此可能不會起到很大作用，所以 發(fā)生頑固性心衰也是合理的。 PCI早期可能心衰不明顯，但隨著心室重構(gòu)心衰就會出 現(xiàn)。病人極度肥胖， 有充血性心衰，且已 經(jīng)出現(xiàn)一下肢血栓，故肺栓塞可能性很大，應做D-dimer,心電圖，肺片，血氣及CTP爆檢查逐一排除。如合并PE則心 衰更加難以糾

53、正。PE時右心系統(tǒng)壓力增高，下肢靜脈血栓可通 過重新開 放之卵圓孔栓塞腦動脈，可做CT檢查加以排查。病人肥胖，以往血 壓、 血糖怎樣？有無夜間睡眠障礙？這些都可能使之于心梗既有心肌 損害。目前診斷：1 CAG,OMI,PCI后,全心衰（心功能4級），右胸腔、腹腔積液；2雙下肢靜脈血栓形成，肺栓塞？， 腦栓塞？治療：1抗心衰，2抗凝、抗血小板，3改善心肌重塑，4對癥?！綳】1 .下肢靜脈血栓，肺栓塞診斷不能排除，可行D-dimer初步 篩選檢查，還是有很大可能性的，何 謂肺部結(jié)節(jié)，影像學是什么表 現(xiàn)。2 .患者OMI, HF診斷較明確，應加強擴管，利尿治療。3 .患者出 現(xiàn)精神癥狀，應進一步行血

54、氣分析檢查，電解質(zhì)情況。4.長期肝臟淤血, 肝功異常應排除肺性腦病的診斷?！九伞块L期肝臟淤血，肝功異常 應排除肝性腦病的診斷，心衰除 洋地黃外可短期使用米力 農(nóng)，多巴酚丁胺等正性肌力 藥?！綳】樓上的朋友分析了不少，的確分析有一定的道理，但由于該患者有一個典型的病史 發(fā)展過程即（1）急性心梗一 （2）擇期PCI- （3） 心力衰竭。這個過程中有些情況必須要告訴大家，否則討論很困難。（1） 發(fā)病2小時，有沒有行再灌注（溶栓）治 療，當時有無心衰并發(fā)癥，一 個這樣的病人心梗后或介入前 難道未行彩超檢查嗎？ （2）造影顯示前降 支不規(guī)則狹窄，術(shù)前TIMI血流如何？這個血流是自通還是溶栓得益？（3）

55、術(shù)中置入支架后，TIMI血流如何，有沒達到有效血流？ （ 4）從頭至尾都 沒有一份心電圖介紹，尤其是右心衰出 現(xiàn)時，考慮有無肺梗塞，心 電圖 前后對比也很有價值?！綳】幫助分析，僅供參考。1 .該患者病前體胖，是否存在代 謝綜合征不詳。不排除合并存在 肥胖性心肌病可能，由于心功能 處于代償狀態(tài)，易被忽視。2 .AMI面積廣泛，血管重建延 遲，心肌壞死較多，是發(fā)生頑固性左 心衰的根本原因。行PCI前一定要檢測心功能，尤其是廣泛前壁 AMI延 遲PCI,以LV造影最為準確。3 .患者PCI術(shù)后23周開始出現(xiàn)心衰癥狀和體征，可能原因 為 多支病變，不能建立有效的 側(cè)枝循環(huán)。你的資料中未提及冠造情況。

56、 支架內(nèi)亞急性血栓形成，如癥狀不重易被忽 視。LA”分支狹窄嚴重， 甚至閉塞。AMI后減少心肌氧耗，促 進細胞恢復非常重要。血管再通不 等于心肌再灌注，心肌再灌注不等于心肌細胞功能恢復。4 .PCI后出現(xiàn)右下肢水月中，右側(cè)胸水。二者孰前孰后？單獨出現(xiàn)右 下肢水月中，且靜脈通常，是否存在右股 動脈穿刺部位動靜脈瘦？由于動 脈壓顯著高于靜脈壓，靜脈血淤滯，血栓形成，造成肺栓塞。5 .右心衰原因可能 為：右冠脈病變；室間隔變薄，室壁瘤形成； 左心衰；肺栓塞。6 .患者精神異?？梢钥隙ǖ?說與肝損害有關(guān)，即肝性 腦病。7 .是否合并存在壓臨床型甲狀腺功能低下？治療方面提供參考意見：1 .營養(yǎng)支持 療法

57、很重要。人血白蛋白 10g qd ivgtt. slow! 5 drop/min。應用之前、之中、之后分 別靜推速尿針1020mg目前有效 血容量不足，大量液體存在 組織中和腔隙中，血漿被濃縮，檢驗結(jié)果易發(fā)生假象2 .保肝治療，盡管酶學降至正常。必需磷脂等可應用2周甚至更 長03 .地高辛0.125mg qd對該患者有益。地高辛不增加死亡率。4 .由于EF低，心衰重，不主 張應用負性肌力藥物。如心率快，出 現(xiàn)室性心律失常，胺碘 酮300mg ivgtt。5 .ACEI選擇雙通道排泄藥。6 .加強利尿。7 .抗凝、抗血小板要 堅持。8 .病情危重，再次CAGjE必需。【X】EF=15%、功能這么差不應用倍他樂克和氨酰心安。雖說近 年來B阻滯劑在心衰中應用有了新進展，但是有適 應癥才能應用。心功 能IV級是禁忌癥。并且 應該按冠心病二級預防治療ABCDEJ案，應該用 阿司匹林，血糖問題怎樣？如果有糖尿病應控制血糖。【X】關(guān)于診斷，可以考慮：1 AMI合并急性左心衰；2肺栓塞合 并肺動脈高壓，右