心臟傳導阻滯

1、心臟傳導阻滯心臟傳導阻滯共分幾類，具發(fā)病機理是什么 ？心臟傳導阻滯是由于心肌的不應期呈病理性延長，使本來能正常傳導的激 動出現(xiàn)延緩或傳導中斷的一種異常狀態(tài)。心肌不應期可僅有絕對不應期或相對 不應期的病理性延長，也可兩者均有延長。傳導阻滯持續(xù)的時間可呈一過性、 間歇性或持久性。持久性傳導阻滯是心肌器質性損傷的結果，而一過性、間歇 性阻滯，除器質性因素外，尚可因迷走神經張力增高或某些藥物引起。心臟傳導阻滯按其傳導的部位可分為四種類型：即竇房阻滯、房內阻滯、 房室阻滯及室內阻滯。其中以房室阻滯及室內阻滯最常見。心臟傳導阻滯按其阻滯的程度可分為三度：即一度傳導阻滯、二度傳導阻 滯、三度傳導阻滯。一、二

2、度傳導阻滯合稱為不完全性傳導阻滯。一度是指僅 有傳導時間延長，但激動均能通過阻滯部位；個別激動被阻滯，使激動不能全 部通過阻滯部位為二度；連續(xù)兩個以上的激動被阻滯，稱為高度傳導阻滯；若 只有個別激動通過阻滯部位，稱為幾乎完全性傳導阻滯。若所有的激動都不能下傳則稱為三度傳導阻滯，又稱為完全性傳導阻滯。心臟傳導阻滯發(fā)生機理就在于心肌的絕對不應期或相對不應期的病理性延 長，也可兩者均延長。病理性延長的不應期，受多種因素的影響，在心臟本身的因素中主要是心 率的影響。心肌的不應期隨心動周期的變化而變化。當心動周期縮短時，不應 期相應的縮短，心動周期延長時隨之延長。在心外因素中主要是指神經及體液 兩大因素

3、，當交感神經興奮時不應期縮短。何謂心臟傳導阻滯，有哪幾類？當心臟的某一部分對激動不能正常傳導時稱之為心臟傳導阻滯。心臟傳導阻滯可因迷走神經張力增強間接地引起，也可因疾病或藥物對心 肌的直接作用所致。其傳導阻滯可呈暫時性、間歇性或持續(xù)性存在。前兩者提 示心臟有可能有器質性病變，后者表示肯定有心臟病。心臟傳導阻滯可發(fā)生于心臟的任何部位，按傳導障礙發(fā)生的部位不同，一 般可將心臟傳導阻滯分為下列幾類：（1）竇房傳導阻滯，傳導障礙發(fā)生于竇房連 接組織內；（2）心房內傳導阻滯，傳導障礙發(fā)生于心房內；（3）房室傳導阻滯，傳 導障礙發(fā)生于房室連接組織內；（4）心室內傳導阻滯，傳導障礙發(fā)生于心室內。何謂竇房傳導

4、阻滯？竇房傳導阻滯是指由于竇房結周圍心肌不能將某些竇房結發(fā)出的激動向外 傳導，使竇房結沖動到達心房的時間延長，或心房與心室停搏一次或接連兩次 以上，稱為竇房傳導阻滯。何謂房內傳導阻滯，有哪幾種？房內傳導阻滯指沖動在心房內結間束或房間束傳導阻滯。根據(jù)圖形可分為 不完全性心房內傳導阻滯和完全性心房內傳導阻滯及竇房傳導阻滯三種。不完全性心房內傳導阻滯是由于沖動在心房內的異位激動，在除極過程中 侵入竇房結，使之激動不能下傳或延遲所致。完全性心房內傳導阻滯指心房同時受到房內兩個起搏點所激動而不互相抑 制，竇性激動心房的一部分并能下傳心室，余下的心房部分由一異位心房起搏 點所激動，但不傳入心室何謂房室傳導

5、阻滯，有哪幾度？房室傳導阻滯是指在某些因素作用下房室交界區(qū)的心肌不應期呈病理的延 長，使本來能正常傳導的激動出現(xiàn)傳導延緩或傳導中斷的一種異常狀態(tài)。按阻滯程度可分三度：（1）第I度房室傳導阻滯是指室上性沖動通過房室傳導系統(tǒng)的時間延長，但 均能傳入并激動心室。(2)第II度房室傳導阻滯是指部分心房激動受阻，不能下傳，因而發(fā)生心室 漏搏現(xiàn)象。(3)第m度房室傳導阻滯是指所有心房激動均受阻于房室之間而不能傳入心 室，結果阻滯部位以下出現(xiàn)一個節(jié)律點，控制著心室的活動。II度n型及第m度又稱高度房室傳導阻滯。何謂室內束支傳導阻滯，有哪幾種？室內束支傳導阻滯是指發(fā)生于希氏束以下各處的傳導阻滯。根據(jù)發(fā)生阻滯

6、部位、受損的多少可分為單束支傳導阻滯、雙束支傳導阻滯、三束支傳導阻 滯。如僅有心電圖QRS時限 0.12秒而無某一束支阻滯的表現(xiàn)，稱不定型室內 傳導阻滯。根據(jù)受損程度可定為完全性及不完全性束支傳導阻滯。根據(jù)傳導阻 滯存在的時間可分為持續(xù)性、永久性、間歇性、陣發(fā)性束支傳導阻滯等。臨床上常根據(jù)部位分為如下幾種：(1)右束支傳導阻滯，指房室束下傳的激動不能傳入右束支，僅從左束支下 傳，仍先使室間隔左側中1/3部分激動，在左心室壁除極將完畢時，激動才通 過室間隔傳向右心室。(2)左束支傳導阻滯，指從房室束傳導的激動不能傳入左束支，僅沿右束支 下傳，然后緩慢地通過室間隔激動左側室間隔和左心室，使間隔激動

7、與正常方 向相反。(3)左前分支傳導阻滯，是指激動傳入左束支時不能傳入左前分支，僅沿左 后分支下傳，然后一方面右心室，一方面左心室下壁和心尖部同時激動。(4)左后分支傳導阻滯，是指左束支后分支傳導阻滯后，激動首先從左前分 支向上，使左心室前側壁除極，然后通過蒲金野氏纖維吻合支轉向左下傳到后 分支區(qū)域，使左心室下壁除極。(5)間隔支傳導阻滯，亦稱前向傳導遲緩。指心室激動時，左前分支激動的 除極方向，指向左前上方而左后分支正相反。故室間隔激動的初始向量決定于 間隔支向右前下的除極向量。阻斷間隔支后，初始向量為指向左前方。以后沖動通過吻合支或心肌傳導到間隔支的分布區(qū)域，使室間隔中部和左心室前壁進 行

8、除極。(6)雙側束支傳導阻滯，是指左、右束支主干部傳導發(fā)生障礙引起的室內傳 導阻滯。(7)三支傳導阻滯，是指右束支、左前及左后分支三者都出現(xiàn)傳導障礙。什么是竇房傳導阻滯，常見的原因有哪些 ？竇房傳導阻滯是指竇房結發(fā)出的激動傳不出來，或傳出緩慢。傳導障礙發(fā) 生在竇房結及其周圍心肌之間，體表心電圖不能直接記錄出竇房結的激動波， 只能根據(jù)心房除極波(P波)的表現(xiàn)，間接推測竇房結的活動。引起竇房傳導阻滯的因素有以下幾種：(1)心臟本身疾?。杭毙孕募⊙?、心肌梗塞、心肌病、病態(tài)竇房結綜合征 等。(2)迷走神經張力增高：迷走神經張力增高引起的竇房傳導阻滯多為暫時 或偶發(fā)的竇房傳導阻滯。(3)某些藥物的影響：

9、洋地黃中毒、奎尼丁中毒等。竇房傳導阻滯共有幾種 類型，其心電圖特征是什么？竇房傳導阻滯與其他部位的傳導阻滯一樣，按其阻滯的程度分為三度。(1) 一度竇房阻滯指竇性激動在傳導過程中，只是傳導時間延長，全部的竇房激動均能傳入 心房，但是，竇房結激動過程不能在體表心電圖上表現(xiàn)出來，只能憑心房的激 動(P波)間接反映竇房結的活動，所以，一度竇房阻滯與正常的心電圖無法區(qū) 別。(2)二度竇房阻滯二度竇房阻滯可以分為兩種類型，即 I型(文氏型)及H型。I型（文氏型）：二度竇房阻滯是由竇房結傳導阻織的相對不應期及絕對 不應期均發(fā)生病理性延長造成的，表現(xiàn)為竇性激動在竇房的傳導過程中，傳導 速度進行性減慢，直到完

10、全被阻滯不能傳入心房。其心電圖的特點如下：a： 丁P間期進行性縮短，直至一次 P波脫落（出現(xiàn)一較長無P波的間隔）。b:最長的PP間期小于最短PP間期的兩倍。c:長P P間歇前的 屋P間隔最短，接近正常的竇性周期（實際上仍比正常 的竇性周期略長或相等）。間歇后的第一個P-P間期長于間歇前的任何一個 屋 P間期。II型：二度竇房阻滯是由竇房傳導組織的絕對不應期病理性延長引起 的，隨著一至數(shù)次激動的下傳，絕對不應期逐漸延長，當延長到一定程度時， 則發(fā)生一次QRSa脫落，其性質與完全性房室傳導阻滯相近，只是程度上不 同。但應注意II型二度竇房阻滯很容易轉化成完全性房室傳導阻滯，應引起高 度注意。二度H

11、型竇房傳導阻滯的心電圖變化特點有以下幾個方面：a.竇性心律時，基本勻齊的P-P間期中，突然出現(xiàn)一個間歇。b.長的P-P間期恰是原來竇性心律 P-P間期的整倍數(shù)。（3）三度竇房阻滯三度竇房阻滯是指所有的激動都不能傳入心房，在心電圖上不出現(xiàn)P波，難于與竇性靜止相區(qū)別，也無法做出診斷。這些就只能借助竇房結電圖的直接 描記才能診斷。因此，只當部分竇房結激動傳入心房，產生 P波，部分竇房結 激動不能傳入心、房,不出現(xiàn) P波時，亦即二度竇房阻滯時，才能利用心電圖根 據(jù)P波出現(xiàn)的規(guī)律，推測到竇房阻滯的存在。什么是房內傳導阻滯，其心電圖特征是什么 ？正常竇房結的激動沿竇房結與房室結之間的傳導系統(tǒng)即結間束，將激

12、動傳 至房室結，前結間束的房間支（又稱為巴赫曼纖維）將激動從右房傳到左房。當結 間束傳導功能發(fā)生障礙時，則出現(xiàn)心房內傳導阻滯，見于風濕性心臟病、先天 性心臟病、冠心病等。臨床上可分為以下兩種類型：(1)不完全性心房內傳導阻滯：是指激動在右房與左房之間傳導延緩。多由 心房肌肥厚、心房擴大、心房肌纖維化影響到心房傳導系統(tǒng)的傳導功能所致。 其心電圖特點是：P波加寬、出現(xiàn)雙峰、切跡、錯折、正負雙相等多種形態(tài)。(2)完全性心房內傳導阻滯：是指心房肌的局限性區(qū)域與心房其余部分之間 發(fā)生完全性傳導阻滯。其心電圖的特點：局限性區(qū)域異位P波小而尖。按其固有頻率在心電圖中出現(xiàn)，不受竇性 P波的干擾，與QRS波群無

13、任何關系。 竇性P波與正常竇性P波一樣，與QRSa群有固定關系，PR間期正常。房室傳導阻滯共有幾種類型，其心電圖特征是什么 ？房室傳導阻滯是由房室傳導系統(tǒng)不應期的病理性延長而引起的。可僅為單 純相對不應期延長或絕對不應期延長，也可以兩者同時延長。臨床上按阻滯的程度不同 可分為三度。(1)一度房室傳導阻滯：是指房室傳導系統(tǒng)單純相對不應期的延 長，激動自心房傳導到心室的時間延長，但每次激動均能傳下，常無自覺癥狀 及體征，如無其他器質性心臟病證據(jù)不需要治療。其心電圖特征是：P-R間期大于0.20秒。(2)二度房室傳導阻滯：是指房室傳導系統(tǒng)相對不應期及絕對不應期均有不 同程度的延長，使部分室上性激動不

14、能傳入心室，引起QRSa的脫落。根據(jù)其阻滯的程度分為四型：二度I型房室傳導阻滯：又稱文氏現(xiàn)象或莫氏 I型，其心電圖的特征 有：a： PR間期逐漸延長，直到P波后脫落一個QRSa。b:脫落后的第一個 R R間距較其前的R R間距為長。每出現(xiàn)一次QRS波脫落為一個文氏周期， 脫落后P-R間期又縮短，然后再逐漸延長，周而復始。二度II型房室傳導阻滯：又稱莫氏II型房室傳導阻滯，此型房室傳導系 統(tǒng)絕對不應期明顯延長，而相對不應期基本正常。其心電圖特點：a： P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期固定，可正常或延長。b:激動在房室間呈比例的下傳，如 5 ： 4、4 ： 3、3 ： 2及2 ： 1等。 高度房室傳導阻滯：

15、是指房室間傳導比例 達到3 ： 1以上，很容易發(fā)展為三度房室傳導阻滯。其心電圖的特點為：a： P波規(guī)律地出現(xiàn)，屋R間期固定，可延長或正常。b:激動在房室間呈3 ： 1或3 ： 1 以上的比例傳導。幾乎完全性房室傳導阻滯：是指心房絕大部分激動不能傳至心室，呈現(xiàn) 阻滯性傳導中斷，偶有少數(shù)激動可傳入心室。其心電圖的特點是：P波有規(guī)律地出現(xiàn)，但絕大多數(shù)不能下傳，僅偶有可以下傳到心室者，屋R間期正?；蜓娱L。(3)三度房室傳導阻滯：又稱為完全房室傳導阻滯。心房與心室間傳導完全 被阻斷，是由于房室傳導系統(tǒng)絕對不應期延長占據(jù)整個心動周期所引起。心房 的激動完全不能傳入心室，心房受竇房結的激動控制，獨自搏動，阻

16、滯部位以 下另外出現(xiàn)一個節(jié)律點，以較慢而勻齊的頻率控制心室的搏動，產生獨立的心 室節(jié)律。如果節(jié)律點在心室的上部靠近房室束附近，則 QR磁群的形態(tài)和時間 正常，接近正常竇性沖動引起的 QRSa群，心室率常在40次/分以上；如節(jié)律 點在房室束分叉以下，則 QR即寬大畸形，心室率常在40次/分以下。其心電 圖特點：P波與QRSa無關，各按自己的頻率出現(xiàn)，P波可能在QR磁之前 或后，也可以與之重疊。心房率大于心室率。QRS波形態(tài)可近似正常或寬 大畸形。什么是室內傳導阻滯，其發(fā)病機制是什么 ？凡在房室束分叉處(分為左束支、右束支)以下部位出現(xiàn)的傳導阻滯，稱為心 室內傳導阻滯。室內傳導阻滯根據(jù)阻滯的部位不

17、同，分為右束支傳導阻滯、左 束支傳導阻滯；又因心電圖上 QRSa時間不同，分為完全性阻滯和不完全性阻 滯。完全性阻滯QRS時間大于等于0.12 秒。左束支主干又分出三個分支，左前分支，左后分支，左中隔分支。因此， 又出現(xiàn)左前分支阻滯、左后分支阻滯。心室內傳導阻滯大多數(shù)是由心臟本身器 質性改變所致，常見的病因有冠心病、心肌病、心肌炎、高血壓病、風心病、 肺心病等。有些是由其他疾病引起，象電解質紊亂、神經肌肉疾病、糖尿病 等。還有很少一部分屬于正常人。束支傳導阻滯的機理，目前有許多觀點。雖然心肌缺血、炎癥等因素可以 造成束支傳導阻滯，但從心臟的解剖組織學觀察，還沒有發(fā)現(xiàn)束支本身有斷裂 損傷的證據(jù)，

18、束支傳導阻滯在有些人身上長久存在，雖經治療也不會改變，而 在部分人的身上卻表現(xiàn)為間歇或交替。其機理可能是束支傳導系統(tǒng)或其周圍組 織發(fā)生功能性或生物化學性變化造成的。這充分說明不同的病例，可以有不同 的發(fā)病機理，在一些發(fā)病病例中統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，左前分支阻滯要比左后分支阻滯多見，其原因是：左前分支比較細長，僅有一條冠狀動脈分支供 血。左后分支粗而短，有兩支冠狀動脈分支供血，因此，左前分支要容易受到 損害。有的束支阻滯在出生后被發(fā)現(xiàn)，估計是先天性的改變。左側束支傳導阻滯的心電向量及心電圖特點是什么 ？正常情況下，心室間隔的除極大部分依靠左束支下傳激動，而右束支下傳 的激動只引起室間隔右側面的小部分除極。左

19、側束支傳導阻滯按阻滯的程度不同又分為完全性左 束支傳導阻滯和不完全性左束支傳導阻滯。(1)完全性左束支傳導阻滯完全性左束支傳導阻滯發(fā)生時，心室的激動完全靠右束支傳導，心室除極 程序發(fā)生變化，在室間隔部分由右向左除極，因而在V5導聯(lián)不會產生q波，一開始即為R波。右心室照常由心內膜向心外膜進行除極。而左室壁必須依靠間 隔及左心室壁心肌本身進行傳導除極，由于心肌本身傳導緩慢，致使左室除極 過程顯著延長，在V5形成一個錯折的寬大R波，相對應在V1導聯(lián)則為寬大S 波。因而連續(xù)起來V1是QS或rS波，V5呈寬大錯折的R波。因為室間隔自左 向右的除極向量消失，所以 V5不會有q波，左室壁除極的變化，復極亦相

20、繼發(fā) 生變化，加之左束支完全阻滯多見于器質性心臟病人，所以往往繼發(fā)SJT改變?？傊?，完全性左束支傳導阻滯心室除極的程序是 室間隔右下1/3處首先 除極，形成一個指向左后的小向量，表現(xiàn)在心電圖V5、V6導聯(lián)上有一個小r波，而VI、V2導聯(lián)上有一個小q波。繼之激動傳導至右心室室壁，同時部分室間隔除極，形成一個由左后指 向右前的向量，表現(xiàn)在 V5、V6導聯(lián)上出現(xiàn)一個小S波，VI、V2導聯(lián)上出現(xiàn)一個小波。最后激動自室間隔傳向左室室壁，產生一個由右前指向左后的綜合向量，因心室肌本身的傳導速度緩慢，歷時較長，表現(xiàn)在V5、V6導聯(lián)上出現(xiàn)一個起始有切跡的寬大 R波。VI、V2導聯(lián)呈rS或QS的寬大波型。完全左

21、束支傳導阻滯的心電圖特點有以下幾點：QRS波群的時間大于等于0.12秒。QRS波群的形態(tài)的改變：V5導聯(lián)呈寬大、平頂或有切跡的 R波。V1、V2呈寬大、較深的S波，呈現(xiàn)QS或rS波。（H、m、aVF與V1相 似）。 繼發(fā)SJT波改變，凡QRSa群向上的導聯(lián)（如I、aVL、V5等）ST段 下降，T波倒置。在QRS波群主波向下的導聯(lián)（如H、aVR V1等）ST段抬高、T 波直立。（2）不完全性左束支傳導阻滯不完全性左束支傳導阻滯心電圖形成的原理與完全性左束支傳導阻滯的心 電圖形成原理相同，二者心電圖形相似，只是不完全性左束支傳導阻滯QRS時間小于0.12秒。但要注意，不完全性左束支阻滯的心電圖與左

22、心室肥厚的圖型 相似，必須結合臨床其他資料進行區(qū)別。右側束支傳導阻滯的心電向量及心電圖有何特點 ？右側束支傳導阻滯按阻滯程度的不同分為完全性右束支傳導阻滯和不完全 性右束支傳導阻滯。（1）完全性右束支傳導阻滯：在正常情況下，心室間隔的除極，大部分依靠沿左束支下傳激動，而右束支下傳的激動只引起室間隔右側面的小部分的除 極。當右束支發(fā)生完全性傳導阻滯，心室間隔的起始除極沒有改變，阻滯并不 影響室間隔最初的自左向右除極，在 V1導聯(lián)形成波，在V5導聯(lián)中形成q 波。而右心室以后的除極必須依靠自左心室通過心肌緩慢地傳導，歷時較長， 故在V1導聯(lián)形成R'波，V5形成S波，從室間隔除極開始到右心室的

23、除極完畢，連續(xù)起來，則 V 1呈rSR波，V5呈現(xiàn)qRS波，由于心室 除極順序的改變，相應地繼發(fā) ST-T波改變。因此，完全右束支阻滯發(fā)生時， 心室除極的程序是：心室除極開始和正常一樣先由室間隔左側面的中1/3開始向右前進行，形成一個指向右前方的小向量，表現(xiàn)在心電圖V1、V2導聯(lián)形成波，而在V5、V6導聯(lián)形成q波。除極繼續(xù)進行，左室壁及室間隔心肌除 極，兩者除極方向雖然相反，但左室除極占優(yōu)勢，最大除極向量指向左后方。表現(xiàn)在VI、V2導聯(lián)上有較大S波，V5、V6導聯(lián)有較大R波。除極最后是在右室壁及室間隔上部除極，形成指向右前上方的較大向量，因激動是沿心室肌傳導歷時較長，表現(xiàn)在 VI、V2導聯(lián)有一

24、個寬大R'波，V5、V6導聯(lián)有一寬鈍的S 波。 完全右束支傳導阻滯的心電圖特點有以下幾個方面：V1、V2導聯(lián)呈rSR型或寬大而有切跡的R波。V5、V6導聯(lián)呈qRS或RS型，S波深寬。I、aVL與V5相似，田、aVF與V1相似。QRS時限大于0.12秒。繼發(fā)性SRT改變，有晚遲R波的導聯(lián)中ST段壓低，T波倒置。有寬大 S波的導聯(lián)ST段稍抬高，T波直立。（2）不完全性右束支傳導阻滯：不完全性右束支傳導阻滯時，心室的除極與完全性右束支傳導阻滯基本一樣，其心電圖的圖型與完全性相似，僅QR蹴時限小于0.12秒。左前分支阻滯的心電向量及心電圖有何特點，其臨床意義是什么？左束支可分為左前（上）分支、

25、左后（下）分支及室間隔分支三個分支。它們同處于一個心室腔，其末梢相互吻合，當其中的一個分支阻滯時，QRSW始向量指向背離阻滯區(qū)的方向，0.02秒后QRS的平均向量指向阻滯區(qū)。而 ST段及T波變化不明顯。左前（上）分支細長、支配左室左前上方，有一條冠狀動脈分支供血，另外，左前支主 要分布于血流較急速的左心室流出道，所受沖撞壓力較大，易發(fā)生傳導障礙， 并且不易恢復。當左前分支阻滯時，左心室的激動只能沿左后分支下傳，首先 引起心室間隔左后半部以及左心室的后下壁除極，而后繞道通過浦氏纖維的吻 合處迅速擴展到左心室的前側壁，使左心室激動的方向發(fā)生明顯的改變，由后 下轉為前上，使QRS平均電軸左偏，其心電向量圖的改變主要表現(xiàn)在額面上，多呈逆鐘向運行，QR哪顯著向左偏移，初始向量指向右下方，終末向量指向 左上方，QR/的最大向量指向左上，因此其心電圖有以下特點：(1)電軸左偏，一般在-40-90。(2) I、aVL呈 qR 波型，H、田、aVF呈