公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證變更申請(qǐng)表

1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可變更申請(qǐng)表申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期青島市衛(wèi)生局制填表說明1 1、本申請(qǐng)表除法定代表人簽字（鋼筆或簽字筆）、申請(qǐng)單位簽章外，其他項(xiàng)目打?。ˋ4A4 規(guī)格紙張、中文用仿宋 GB2312GB2312 四號(hào),英文用 1212 號(hào)字），所提交材料盡可能反正面打印、復(fù)印。2 2、申請(qǐng)材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無涂改、漏項(xiàng)。申請(qǐng)材料中同一項(xiàng)目的填寫要前后一致。3 3、申請(qǐng)材料一式二份，單位提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由單位法定代表人逐頁簽字確認(rèn)。4 4、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)與受理規(guī)范。未按申報(bào)要求申報(bào)的，將不予受理。申請(qǐng)單位變更內(nèi)容（）單位名稱（）注冊(cè)地址（）法定代表人

2、（）經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目（）其它原內(nèi)容現(xiàn)內(nèi)容聯(lián)系人固定電話及手機(jī)申請(qǐng)變更理由:保證書本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果申請(qǐng)單位（簽章）法定代表人（簽字）年月曰年月日收到申請(qǐng)書日期：衛(wèi)生監(jiān)督人員：年月日經(jīng)辦監(jiān)督員意見：衛(wèi)生監(jiān)督人員：年月日變更日期：許可證編號(hào)：年月日青衛(wèi)公證字（）第號(hào)有效期限：年月日至年月日所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的口內(nèi)打，）：口1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可變更申請(qǐng)表；口2、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證原件；口3、變更單位名稱、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、注冊(cè)地址、門牌號(hào)（非遷移）需提供下列材料：3.1工商營(yíng)業(yè)

3、執(zhí)照（復(fù)印件）；3.2公安或工商部門等出具的變更情況真實(shí)性的證明材料?？?、減少經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目填寫此表；口5、變更地址（遷移）、增加經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目還需提供以下資料：工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；法定代表人、業(yè)主或生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人資格證明（董事會(huì)決議、章程、任命文件或身份證復(fù)印件）；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖（需標(biāo)明面積、尺寸、場(chǎng)所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位谿和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位谿）；衛(wèi)生設(shè)計(jì)審查及竣工驗(yàn)收認(rèn)可書（限新建、改建、擴(kuò)建公共場(chǎng)所）；衛(wèi)生設(shè)施情況；衛(wèi)生管理組織及各項(xiàng)衛(wèi)生管理制度；從業(yè)人員健康查體一覽表或健康證明復(fù)印件；衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)情況一覽表或培訓(xùn)證明復(fù)印件；房屋所有權(quán)證或租賃證明（復(fù)印件）；衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）；集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告（復(fù)印件）；公共場(chǎng)所許可量化評(píng)分表（由衛(wèi)生行政部門出具）；現(xiàn)場(chǎng)審查意見書（由衛(wèi)生行