慢性腎功衰疑難病例討論

1、2014年8月內一科關于慢性腎功能衰竭患者理疑難病例討論患者姓名：xxx性別 ：男年齡 ：41歲住院號 ：14030505時間 ：2014年8月6日地點 ：內一科護士辦公室討論目的：提高護理質量參加人員：全體護理人員責任護士xx匯報病歷病例特點：1、中年男性患者，起病急，病程短。以"反復心累、氣促4+月，加重伴舌痛10+天。"入院。2、入院前4+月無明顯誘因出現(xiàn)心累、氣促，無呼吸困難，尿少，雙下肢可凹性水腫。遂到我院治療，診斷為"1、雙側胸腔大量積液2、肺部感染3、慢性腎功能不全"，經治療后好轉。4+月來病情時有反復。10+天前心累、氣促加重，伴舌部疼痛

2、，進食疼痛加重，食欲差。3、既往史：原發(fā)性高血壓史5年，最高血壓220/?。服用吲達帕胺治療，血壓控制情況不詳。4、T36.1，P74次/分，R21次/分，BP105/56mmHg，精神萎靡，舌苔稍厚、舌頭有縱向裂紋。胸廓無畸形，呼吸動度無減弱，語顫無減弱，雙下肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音。心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛。雙下肢無水腫。5、輔查：2014-08-21心電圖提示：竇性心律、ST-T異常、左心室肥大。初步診斷：1、慢性腎功能衰竭；2、原發(fā)性高血壓3級 很高危2.1高血壓性心臟??；3、舌痛待查？4、酒精肝。

3、診斷依據：1、慢性腎功能衰竭 依據：中年男性患者，起病隱匿，病程遷延。以"反復心累、氣促4+月，加重伴舌痛、乏力、食欲差10+天"為主要臨床表現(xiàn)，查體：腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛。待腎功結果回報支持診斷。2、原發(fā)性高血壓3級 很高危2.1高血壓性心臟病 2.2心功能級 依據：原發(fā)性高血壓史5年，最高血壓220/?。入院查BP105/56mmHg，現(xiàn)口服苯磺酸左旋氨氯地平片治療中，2014.7.8心電圖：1、左心房負荷過重2、ST-T異常3、左心室肥大故診斷。3、舌痛待查？ 依據 患者舌痛10+天。查體：舌苔稍厚、舌頭有縱向裂紋。予以口腔科會診，

4、明確診斷。4、酒精肝 依據：患者有食欲差，既往診斷支持故診斷。鑒別診斷：風濕性心臟病，依據：患者既往無風濕熱病史，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。故診斷。診療計劃：內科一級護理，低鹽低脂低蛋白飲食、予以降壓、營養(yǎng)心肌、保腎、利尿等治療，并完善相關檢查。 次日腎內科會診后建議行透析治療，患者及家屬拒絕，需簽字確認。 2014年08月23日再次建議患者透析，患者及家屬拒絕，需簽字確認。2014年08月24日再次建議患者透析，患者及家屬拒絕，需簽字確認。2014年08月25日11時12分，患者感舌痛明顯，食欲差，伴惡心，無嘔吐，感肌肉酸痛，仍感雙下肢乏力。尿量1500ml。舌頭有縱向裂紋。胸廓無畸

5、形，呼吸動度無減弱，語顫無減弱，雙下肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。CREA 2387.2UA 1109.6 UREA 115.94 患者腎功再加重，再次建議患者透析，患者及家屬商量后同意，今日行透析治療。根據患者病情討論后，護士鐘榮琴提出護理診斷：1，營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與消化道功能紊亂有關。2，體液過多：與腎小球濾過功能降低至鈉水儲留有關.3，活動無耐力：與營養(yǎng)失調和心功能減退有關。4，有感染的的危險：與WBC功能降低和透析有關。5，絕望：與疾病預后不良有關。6，潛在并發(fā)癥：出血，心力衰竭，腎性骨病，尿毒癥性肺炎護士xx

6、x提出護理措施：針對病人營養(yǎng)失調，當病人的日常飲食所獲得的能量低于機體需要量時，要做到；飲食護理和指導，優(yōu)質低蛋白質，慢性腎衰未透析病人每日蛋白質攝入0.6g/kg,血透病人每周透析1次為每日0.60.8g/kg，每周2次為0.81.0g/kg, 每周3次為每日1.01.2g/kg, 蛋白質，2/3來自高生物價的動物蛋白質，如：雞蛋，牛奶，瘦肉，魚等，1/3為低生物價的植物性蛋白質,如：米飯，面粉等，利用較低的低生物價的植物性蛋白質食物應限制，如：豆制品，面筋制品，堅果類，豆類等，充足熱量，攝取足夠熱量，以減少蛋白質為提供熱量而分解，熱量每日126140kJ/kg(約每日18002000kca

7、l), 熱量的來源由糖類，植物性油脂，低蛋白淀粉提供。并通過白蛋白，電解質，血紅蛋白觀察患者營養(yǎng)狀況。護士xxx提出護理措施：針對體液過多，1，觀察病情，水腫部位，范圍，程度，體重，生命體征。2，采用減輕水腫的方法：限鹽限水，控制入量，遵醫(yī)囑應用利尿劑和血管擴張劑并觀察。具體如記錄24小時內病人所有的液體攝取量（飲水、輸液量）和排出量（包括尿量、腹瀉、嘔吐、鼻胃管引流、腹膜透析水分得失量等）。每日測量體重。病情允許時每日同一時間、穿同樣重量的衣服，排空膀胱后，使用同一體重計測量體重，如體重有所改變，可被認定與水分攝取過量有關，應調節(jié)水分的攝取量，以維持出入量平衡。限制液體的輸入量。腎小球濾過率

8、降低，尿量減少，為防止水鈉潴留應限制水和鈉的人量，控制低鹽2.0g/d，要讓病人限制液體和鹽分的輸入量是比較困難的，要注意不要把水罐、水果放在床邊，以免讓病人更覺得口渴難忍，要讓病人自我控制，明白限制液體鹽分的重要。另外；注意血液透析應用后的反應。出現(xiàn)意識混亂、肌肉無力、機體發(fā)麻、惡心、腹瀉和腹痛、心搏過緩等癥狀，應警惕高鉀血癥的發(fā)生。護士xxx提出護理措施：針對活動無耐力1.評估活動耐受情況；2.充分休息并加強生活護理；3.糾正和去除導致活動無耐力的因素；4.觀察護理效果。病人營養(yǎng)狀況改善，病人水腫程度減輕舒適感增加，病人活動耐力增強，病人體溫逐漸降至正常。護士xxx提出護理措施：針對感染的

9、危險，1.密切觀察病情；2.定期行有關項目的檢查； 3.采取預防感染的措施；4.及時行乙肝疫苗接種并盡量減少血制品輸入。5，并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)，早處理，嚴防加重，誘發(fā)其它癥狀的出現(xiàn)。護士xxx提出護理措施：針對患者的心理障礙做到對癥施護，準確評估患者的心理狀態(tài)，采用相應的護理對策，幫助患者正確認識病情，鼓勵他們戰(zhàn)勝疾病的信心，有效抑制患者的輕生念頭，提高患者的生活質量及生存率。同時做好健康指導，需要病人了解的知識有：1.合理飲食的意義；2.精神和體力休息的重要性；3.預防感染與疾病的關系，需要病人注意的事項有：1.用藥常識，2.定期復診和及時就診的指征。護士xxx補充護理措施：做好患者的安全護理，

10、壓瘡的預防工作外同時要嚴防上呼吸道感染，由于慢性腎衰病程長，大多數(shù)患者在未進入腎衰期，已經使用過大量的糖皮質激素或免疫抑制劑，使患者機體抵抗力下降;再加上蛋白質流失過多，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水腫等，患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染，而感染常使本病加重或復發(fā)。護理上應保持病室內空氣新鮮流通，禁止患者去公共場所，避免交叉感染。要求病人預防感冒，適時增減衣物、被褥，避免受涼，在感冒流行季節(jié)可采取以下措施預防:局室每日定時用艾條煙熏或食醋熏蒸;每日用生理鹽水嗽口;用0.02%呋喃西林液漱口或噴露。仔細嚴密觀察血液透析后的反應，及時告知醫(yī)生，隨時做好配合處理的準備工作，加強護理。護士長xxx總結：慢性腎功能衰竭（簡稱慢性腎衰），是指各種終末期腎臟疾病，病情逐漸發(fā)展，腎單位大量毀損，引起體內氮質和其他代謝產物潴留，水電解質和酸堿平衡失調以及某些內分泌活性物質生成和滅活障礙等出現(xiàn)的一系列臨床綜合癥狀。在治療上，早期多采用保守療法，以延緩病情進展，尤其適宜于病程遷延、易反復、合并癥多的患者;晚期則以透析和腎移植為主。慢性腎衰患者對