慢性腎功衰疑難病例討論

1、2014年8月內(nèi)一科關于慢性腎功能衰竭患者理疑難病例討論患者姓名：xxx性別 ：男年齡 ：41歲住院號 ：14030505時間 ：2014年8月6日地點 ：內(nèi)一科護士辦公室討論目的：提高護理質(zhì)量參加人員：全體護理人員責任護士xx匯報病歷病例特點：1、中年男性患者，起病急，病程短。以"反復心累、氣促4+月，加重伴舌痛10+天。"入院。2、入院前4+月無明顯誘因出現(xiàn)心累、氣促，無呼吸困難，尿少，雙下肢可凹性水腫。遂到我院治療，診斷為"1、雙側胸腔大量積液2、肺部感染3、慢性腎功能不全"，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。4+月來病情時有反復。10+天前心累、氣促加重，伴舌部疼痛

2、，進食疼痛加重，食欲差。3、既往史：原發(fā)性高血壓史5年，最高血壓220/?。服用吲達帕胺治療，血壓控制情況不詳。4、T36.1，P74次/分，R21次/分，BP105/56mmHg，精神萎靡，舌苔稍厚、舌頭有縱向裂紋。胸廓無畸形，呼吸動度無減弱，語顫無減弱，雙下肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音。心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛。雙下肢無水腫。5、輔查：2014-08-21心電圖提示：竇性心律、ST-T異常、左心室肥大。初步診斷：1、慢性腎功能衰竭；2、原發(fā)性高血壓3級 很高危2.1高血壓性心臟??；3、舌痛待查？4、酒精肝。

3、診斷依據(jù)：1、慢性腎功能衰竭 依據(jù)：中年男性患者，起病隱匿，病程遷延。以"反復心累、氣促4+月，加重伴舌痛、乏力、食欲差10+天"為主要臨床表現(xiàn)，查體：腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛。待腎功結果回報支持診斷。2、原發(fā)性高血壓3級 很高危2.1高血壓性心臟病 2.2心功能級 依據(jù)：原發(fā)性高血壓史5年，最高血壓220/?。入院查BP105/56mmHg，現(xiàn)口服苯磺酸左旋氨氯地平片治療中，2014.7.8心電圖：1、左心房負荷過重2、ST-T異常3、左心室肥大故診斷。3、舌痛待查？ 依據(jù) 患者舌痛10+天。查體：舌苔稍厚、舌頭有縱向裂紋。予以口腔科會診，

4、明確診斷。4、酒精肝 依據(jù)：患者有食欲差，既往診斷支持故診斷。鑒別診斷：風濕性心臟病，依據(jù)：患者既往無風濕熱病史，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。故診斷。診療計劃：內(nèi)科一級護理，低鹽低脂低蛋白飲食、予以降壓、營養(yǎng)心肌、保腎、利尿等治療，并完善相關檢查。 次日腎內(nèi)科會診后建議行透析治療，患者及家屬拒絕，需簽字確認。 2014年08月23日再次建議患者透析，患者及家屬拒絕，需簽字確認。2014年08月24日再次建議患者透析，患者及家屬拒絕，需簽字確認。2014年08月25日11時12分，患者感舌痛明顯，食欲差，伴惡心，無嘔吐，感肌肉酸痛，仍感雙下肢乏力。尿量1500ml。舌頭有縱向裂紋。胸廓無畸

5、形，呼吸動度無減弱，語顫無減弱，雙下肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。CREA 2387.2UA 1109.6 UREA 115.94 患者腎功再加重，再次建議患者透析，患者及家屬商量后同意，今日行透析治療。根據(jù)患者病情討論后，護士鐘榮琴提出護理診斷：1，營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與消化道功能紊亂有關。2，體液過多：與腎小球濾過功能降低至鈉水儲留有關.3，活動無耐力：與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關。4，有感染的的危險：與WBC功能降低和透析有關。5，絕望：與疾病預后不良有關。6，潛在并發(fā)癥：出血，心力衰竭，腎性骨病，尿毒癥性肺炎護士xx

6、x提出護理措施：針對病人營養(yǎng)失調(diào)，當病人的日常飲食所獲得的能量低于機體需要量時，要做到；飲食護理和指導，優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)，慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg,血透病人每周透析1次為每日0.60.8g/kg，每周2次為0.81.0g/kg, 每周3次為每日1.01.2g/kg, 蛋白質(zhì)，2/3來自高生物價的動物蛋白質(zhì)，如：雞蛋，牛奶，瘦肉，魚等，1/3為低生物價的植物性蛋白質(zhì),如：米飯，面粉等，利用較低的低生物價的植物性蛋白質(zhì)食物應限制，如：豆制品，面筋制品，堅果類，豆類等，充足熱量，攝取足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，熱量每日126140kJ/kg(約每日18002000kca

7、l), 熱量的來源由糖類，植物性油脂，低蛋白淀粉提供。并通過白蛋白，電解質(zhì)，血紅蛋白觀察患者營養(yǎng)狀況。護士xxx提出護理措施：針對體液過多，1，觀察病情，水腫部位，范圍，程度，體重，生命體征。2，采用減輕水腫的方法：限鹽限水，控制入量，遵醫(yī)囑應用利尿劑和血管擴張劑并觀察。具體如記錄24小時內(nèi)病人所有的液體攝取量（飲水、輸液量）和排出量（包括尿量、腹瀉、嘔吐、鼻胃管引流、腹膜透析水分得失量等）。每日測量體重。病情允許時每日同一時間、穿同樣重量的衣服，排空膀胱后，使用同一體重計測量體重，如體重有所改變，可被認定與水分攝取過量有關，應調(diào)節(jié)水分的攝取量，以維持出入量平衡。限制液體的輸入量。腎小球濾過率

8、降低，尿量減少，為防止水鈉潴留應限制水和鈉的人量，控制低鹽2.0g/d，要讓病人限制液體和鹽分的輸入量是比較困難的，要注意不要把水罐、水果放在床邊，以免讓病人更覺得口渴難忍，要讓病人自我控制，明白限制液體鹽分的重要。另外；注意血液透析應用后的反應。出現(xiàn)意識混亂、肌肉無力、機體發(fā)麻、惡心、腹瀉和腹痛、心搏過緩等癥狀，應警惕高鉀血癥的發(fā)生。護士xxx提出護理措施：針對活動無耐力1.評估活動耐受情況；2.充分休息并加強生活護理；3.糾正和去除導致活動無耐力的因素；4.觀察護理效果。病人營養(yǎng)狀況改善，病人水腫程度減輕舒適感增加，病人活動耐力增強，病人體溫逐漸降至正常。護士xxx提出護理措施：針對感染的

9、危險，1.密切觀察病情；2.定期行有關項目的檢查； 3.采取預防感染的措施；4.及時行乙肝疫苗接種并盡量減少血制品輸入。5，并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)，早處理，嚴防加重，誘發(fā)其它癥狀的出現(xiàn)。護士xxx提出護理措施：針對患者的心理障礙做到對癥施護，準確評估患者的心理狀態(tài)，采用相應的護理對策，幫助患者正確認識病情，鼓勵他們戰(zhàn)勝疾病的信心，有效抑制患者的輕生念頭，提高患者的生活質(zhì)量及生存率。同時做好健康指導，需要病人了解的知識有：1.合理飲食的意義；2.精神和體力休息的重要性；3.預防感染與疾病的關系，需要病人注意的事項有：1.用藥常識，2.定期復診和及時就診的指征。護士xxx補充護理措施：做好患者的安全護理，

10、壓瘡的預防工作外同時要嚴防上呼吸道感染，由于慢性腎衰病程長，大多數(shù)患者在未進入腎衰期，已經(jīng)使用過大量的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，使患者機體抵抗力下降;再加上蛋白質(zhì)流失過多，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水腫等，患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染，而感染常使本病加重或復發(fā)。護理上應保持病室內(nèi)空氣新鮮流通，禁止患者去公共場所，避免交叉感染。要求病人預防感冒，適時增減衣物、被褥，避免受涼，在感冒流行季節(jié)可采取以下措施預防:局室每日定時用艾條煙熏或食醋熏蒸;每日用生理鹽水嗽口;用0.02%呋喃西林液漱口或噴露。仔細嚴密觀察血液透析后的反應，及時告知醫(yī)生，隨時做好配合處理的準備工作，加強護理。護士長xxx總結：慢性腎功能衰竭（簡稱慢性腎衰），是指各種終末期腎臟疾病，病情逐漸發(fā)展，腎單位大量毀損，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和滅活障礙等出現(xiàn)的一系列臨床綜合癥狀。在治療上，早期多采用保守療法，以延緩病情進展，尤其適宜于病程遷延、易反復、合并癥多的患者;晚期則以透析和腎移植為主。慢性腎衰患者對