巧用常規(guī)檢查-凝血與抗凝 考試 答案

1、北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科 吳春波寫在課前的話在人體的出血和止血過程中，凝血因子、抗凝血酶、纖維蛋白、血小板及其他的物質(zhì)均參與了這些復(fù)雜的過程。學(xué)員通過本課件的學(xué)習(xí)，要掌握出血和凝血過程的相關(guān)變化，掌握抗凝和纖溶機(jī)制原理。掌握臨床監(jiān)測常用的三個時間的作用和意義。一出血機(jī)制和凝血機(jī)制（一）出血和凝血生理狀態(tài)下，血管中流動的血液不凝固，破損的血管能止血是因為機(jī)體內(nèi)存在復(fù)雜的凝血和抗凝系統(tǒng)。血管破損后，VW因子啟動填補(bǔ)破損部位，之后血小板通過糖蛋白聚集。在血小板上有糖蛋白2B3A受體，氯吡格雷的抗凝機(jī)制就是通過抑制該受體使血小板之間不能通過纖維蛋白結(jié)合。凝血因子因子與VW因子以復(fù)合物的形式存在于血漿中。

2、血管性血友病之所以要補(bǔ)充因子是因為兩者是聯(lián)合起作用的，而且VW因子是因子的保護(hù)因子，如果VW因子作用弱，則因子的作用也弱。血管破裂后，外源性和內(nèi)源性凝血途徑啟動。但在病理情況下，外源性凝血途徑是主要凝血途徑。該途徑啟動因子和因子，兩者與鈣離子結(jié)合成復(fù)合物后使凝血酶原激活，成為凝血酶原激活物。這是到凝血酶原激活物的共同途徑。內(nèi)源性途徑：糖蛋白激活因子使之成為活性因子，因子也成為活性因子，因子與因子、因子、因子和Ca組成的復(fù)合物把凝血酶原變成凝血酶原復(fù)合物，這是共同途徑。這個途徑的凝血因子平時在血漿中以非活性質(zhì)存在，通過糖蛋白和離子電荷的改變才成為有活性形式。凝血酶原變成凝血酶原復(fù)合物是第一個途徑

3、；凝血酶原變成凝血酶是第二個途徑；纖維蛋白原變成纖維蛋白是第三個途徑。（二）三個三1.三個階段凝血活酶形成；凝血酶形成；纖維蛋白形成。2.三個復(fù)合物因子，因子，鈣和血小板因子；因子，因子，鈣和血小板因子；因子，因子和鈣。3.三個自我催化因子，因子和血小板因子。凝血因子有哪些？（三）凝血因子目前公認(rèn)的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)。因子 II, 凝血素； 因子 III, 凝血酶原酶； 因子 IV, 鈣(Ca2+)

4、 因子； 因子 V, 促凝血球蛋白原，易變因子； 因子 VII, 轉(zhuǎn)變加速因子前體，促凝血酶原激酶原，輔助促凝血酶原激酶； 因子 VIII, 抗血友病球蛋白A (AHG A), 抗血友病因子A（AHFA）,血小板輔助因子 I, 血友病因子 VIII或A； 因子 IX, 抗血友病球蛋白B (AHG B)，抗血友病因子B (AHFB)，血友病因子 IX 或 B； 因子 X, STUART(-PROWER)-F, 自體凝血酶原C； 因子 XI, ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C； 因子 XII, HAGEMAN因子，表面因子； 因子 XIII, 血纖維穩(wěn)定因子。 以下哪個不屬于Vitk依賴因

5、子（ ）窗體頂端A.II B.VII C.III D.IX 窗體底端A.IIB.VIIC.III D.IX正確答案：C解析：II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子。二抗凝血機(jī)制包括抗凝血酶、蛋白C系統(tǒng)、組織因子途徑抑制因子（TFPI）。 抗凝血酶的作用是抑制因子,因子,a因子和a因子的活性。肝素通過增強(qiáng)抗凝血酶的活性來發(fā)揮抗凝作用?？鼓复嬖谘獫{中。蛋白C系統(tǒng)抑制因子。蛋白S系統(tǒng)抑制因子。組織因子途徑抑制因子抑制因子和因子。三纖溶機(jī)制纖溶機(jī)制主要是纖維蛋白原在凝血酶作用下變?yōu)槔w維蛋白，纖維蛋白原和纖維蛋白在纖溶酶作用下降解產(chǎn)生FDP。（一）纖溶系統(tǒng)功能：溶解凝血過程中產(chǎn)

6、生的纖維蛋白。核心：纖溶酶（PL）不僅能降解纖維蛋白和纖維蛋白原，還能分解凝血因子、血漿蛋白和補(bǔ)體等。（二）纖溶機(jī)制纖維蛋白原變成可溶性纖維蛋白后，再降解交鏈纖維蛋白，交鏈纖維蛋白脫落后形成D -二聚體。臨床化驗單D -二聚體升高，主要考慮纖溶機(jī)制亢進(jìn)，可能機(jī)體內(nèi)形成血栓，此時要抗凝治療。（三）實(shí)驗室檢查血小板；PT(prothrombin time)：5少1多；APTT(active partial thromoplastin time)：內(nèi)少1多；TT(thrombin time)：1少1多；FIB（fibrinogen)：定量；FDP：D-dimer。PT/APTT/TT各自有何臨床意義

7、？四三個時間的測定（一）凝血酶原時間（PT）凝血酶原時間即PT，APTT是部分凝血活酶時間。PT檢查外源性凝血途徑，APTT檢查內(nèi)源性凝血途徑，TT是共同途徑。PT延長的意義是外源性凝血因子缺乏。APTT的延長是內(nèi)源性凝血因子減少。凝血酶原時間的測定用腦粉，涉及因子和鈣。、減少，AT增加。報告方式：實(shí)際時間（秒）；比值；活動度（%）；INR=比值ISI，ISI為國際敏感指數(shù)。1.與凝血酶原相關(guān)的實(shí)驗室指標(biāo)凝血酶原時間比值(PTR)：患者血漿的PT 與正常對照血漿PT的比率。INR：即PT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，是WHO推薦的作為口服抗凝劑的監(jiān)測指標(biāo)。INR=PTRISI 凝血酶原活動度（PA）：即被

8、檢血漿相當(dāng)于對照血漿活性的百分比。70 - 130%。主要用于肝細(xì)胞損傷程度的估計。2.凝血酶原時間測定意義外源性凝血因子活性的篩查；口服抗凝劑治療的監(jiān)測；維生素K缺乏癥；肝臟疾病時用于肝功能的評價；DIC初篩。3.華法令屬于香豆素類抗凝劑，通過抗維生素K而發(fā)揮抗凝作用。（二）部分凝血活酶時間（APTT）篩查內(nèi)源性凝血途徑。內(nèi)少：狼瘡抗凝物增多；抗磷脂抗體；EHF；腫瘤；肝病。肝素抗凝（，a) 影響部分凝血活酶時間。實(shí)驗室測定是用磷脂加鈣。血友病病人缺乏因子、因子，APTT延長?；罨牟糠帜蠲笗r間就是APTT，作用是：內(nèi)源性凝血因子活性篩查；肝素治療監(jiān)測；循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多篩查；狼瘡抗凝因

9、子檢測的應(yīng)用。PT、APTT縮短的臨床意義：DIC的極早期；高凝狀態(tài)。（三）肝素的作用機(jī)制1.抑制凝血酶原激酶的形成（增強(qiáng)抗凝血酶活性數(shù)百倍）肝素與抗凝血酶（AT-）結(jié)合，形成肝素AT-復(fù)合物；AT-是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，對具有絲氨酸蛋白酶活性的凝血因子，如因子a、a和a等滅活；肝素是與AT-的氨基賴氨酸殘基結(jié)合成復(fù)合物，加速其對凝血因子的滅活作用，從而抑制凝血酶原激酶的形成，并能對抗已形成的凝血酶原激酶的作用。 2.干擾凝血酶的作用。3.干擾凝血酶對因子的激活。（四）凝血酶時間（TT）TT延長主要是纖維蛋白原減少，另外抗凝物質(zhì)增多也會使TT延長。凝血酶時間是共同途徑的化驗指標(biāo)。凝血酶時間

10、的臨床意義：纖維蛋白原含量、結(jié)構(gòu)異常的篩查；循環(huán)中抗凝物質(zhì)的篩查；纖溶亢進(jìn)篩查。三個實(shí)驗比較：華法令抗凝監(jiān)測PT；肝素抗凝監(jiān)測APTT；溶栓時監(jiān)測TT。PT延長而APTT正常，可能是肝??；PT正常而APTT延長，可能是狼瘡和免疫性疾病。 臨床上常用溶栓藥物：組織纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶和纖溶酶。 小結(jié)：出血機(jī)制：血管收縮，血小板黏附、聚集，啟動凝血途徑。凝血機(jī)制：外源性凝血途徑，內(nèi)源性凝血途徑和共同途徑?？鼓龣C(jī)制：抗凝血酶，蛋白C和蛋白S。纖溶機(jī)制：纖溶酶原和纖溶酶的作用是纖維蛋白原降解。tPA是組織型凝血酶原藥物。尿激酶和鏈激酶降低纖維蛋白原。 PT/APTT/TT在臨床上可用來監(jiān)測外

11、源性、內(nèi)源性和共同途徑。PT延長的意義是外源性凝血因子缺乏。APTT的延長是內(nèi)源性凝血因子減少。華法令抗凝監(jiān)測PT；肝素抗凝監(jiān)測APTT；溶栓時監(jiān)測TT。試題 1、以下哪種物質(zhì)能被纖溶酶分解（ ） A、纖維蛋白和纖維蛋白原B、補(bǔ)體C、凝血因子D、以上都是   2、抗血友病因子A是指以下哪個因子（ ） A、因子 VIIB、因子 VIIIC、因子 IXD、因子 X   3、華法令抗凝監(jiān)測哪個指標(biāo)（ ） A、PTB、APTTC、TTD、PA   4、PT延長而APTT正常，可能的問題是（ ） A、狼瘡B、血友病C、糖尿病D、肝病   5、鈣因子是以下哪個因子（ ） A、因子 IIB、因子 IIIC、因子 IVD、因子 V   6、肝素的作用是（ ） A、增強(qiáng)抗凝血酶的活性B、增強(qiáng)蛋白C系統(tǒng)活性C、增強(qiáng)蛋白S系統(tǒng)活性D、增強(qiáng)組織因子途徑抑制因子活性   7、氯吡格雷的抗凝機(jī)制是（ ） A、抑制糖蛋白2B3A受體B、抑制因子C、抑制因子D、抑制因子   8、以下哪個不屬于Vitk依賴因子（ ） A、IIB、VIIC、IIID、IX   9、凝血