中國紅十字基金會(huì)

1、中國紅十字基金會(huì)天使陽光基金資助申請表申請人近期照片申請人姓名： 性 別：身份證號(hào)碼： 監(jiān)護(hù)人姓名： 與申請人關(guān)系： 家庭電話： 手 機(jī)： 戶籍所在地： ?。ㄊ小^(qū)） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村通訊地址： ?。ㄊ小^(qū)） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村郵 編： 申請日期：年 月 日 申 報(bào) 須 知1. 本申請表由中國紅十字基金會(huì)（簡稱中國紅基會(huì)）根據(jù)中國紅十字基金會(huì)天使陽光基金資助管理暫行辦法印制并負(fù)責(zé)解釋。 2. 該項(xiàng)目申請對象為0-14周歲患有先天性心臟病且需要手術(shù)治療的中國籍貧困家庭兒童。3. 本申請表由申請人法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)（用黑色鋼筆或簽字筆書寫），并保證所有資料的真實(shí)性和完整性。4. 申請人申報(bào)資

2、料須經(jīng)戶籍所在地縣級(jí)以上（含縣級(jí)）紅十字會(huì)審核后逐級(jí)申報(bào)，并由省級(jí)紅十字會(huì)將相關(guān)信息報(bào)至中國紅基會(huì)，中國紅基會(huì)不直接受理個(gè)人提交的資助申請。5. 本申請表的遞交并不代表可以獲得救助，申請資料一經(jīng)遞交不予退回。6. 通過審批確定的救助對象名單在中國紅基會(huì)和申請人戶籍所在地省級(jí)紅十字會(huì)官方網(wǎng)站上公示無異議后，向申請人監(jiān)護(hù)人寄發(fā)資助告知書。請申請人監(jiān)護(hù)人注意查收、領(lǐng)取。7. 申請人須在通過評(píng)審并獲得資助告知書的三個(gè)月內(nèi)完成手術(shù)，未在有效期內(nèi)手術(shù)的申請人如仍需要資助，須提交情況說明，并按提交說明的時(shí)間重新排隊(duì)待資助。非有效期內(nèi)的手術(shù)費(fèi)用不予資助。8. 大病救助項(xiàng)目為一次性救助，對已獲得一次救助的患兒不

3、受理重復(fù)申請。社會(huì)定向捐助患兒、需多次手術(shù)的復(fù)雜先心病患兒除外。9. 對申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將不予救助；如已獲救助，中國紅基會(huì)保留依法追索救助款的權(quán)利。10. 申請人在醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)患雙方明確責(zé)任，中國紅基會(huì)不承擔(dān)任何責(zé)任。11. 獲得救助的申請人監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)為配合基金宣傳提供必要的文字、照片、影像等資料，并同意使用申請人照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定。申請人監(jiān)護(hù)人簽名： 天使陽光基金資助申請表申請人姓名性別出生年月日民族家庭成員情況姓名年齡與申請人關(guān)系身份證號(hào)工作或?qū)W習(xí)單位家庭經(jīng)濟(jì)狀況戶籍性質(zhì)A

4、.農(nóng)業(yè) B.非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主要收入來源家庭年收入人均年收入是否為建檔立卡貧困戶 A.是 B.否申請救助理由申請人醫(yī)療情況簡述 1. 申請人確診時(shí)間： 年 月 日，確診醫(yī)院： ; 2. 預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間： ；治愈預(yù)計(jì)需要多少費(fèi)用： ； 3. 申請人是否有醫(yī)療保險(xiǎn)？如有，具體報(bào)銷比例是多少？1.身份證明材料：申請人及其監(jiān)護(hù)人戶口簿和身份證復(fù)印件。如戶口簿無法證實(shí)監(jiān)護(hù)關(guān)系的，須提供申請人出生證明或派出所開具的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明原件。2.病情證明材料：須提供最新病情醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告單（超聲心動(dòng)圖報(bào)告等）復(fù)印件。3.建檔立卡貧困戶證明材料：需提供縣級(jí)扶貧部門出具的相關(guān)證明。以上證明材料另附，與本申請表一起申報(bào)。如需留存請自行復(fù)印備份。申請人所需提供的身份及病情診斷證明材料村委會(huì)(居委會(huì))意 見（申請人家庭情況是否屬實(shí)）（單位公章）負(fù)責(zé)人簽名： 聯(lián)系電話 ： 年 月 日縣（市）級(jí)紅十字會(huì)初審意見（單位公章）負(fù)責(zé)人簽名： 聯(lián)系電話： 年 月 日地（市）級(jí)紅十字會(huì)初審意見（單位公章）負(fù)責(zé)人簽名： 聯(lián)系電話： 年 月 日省級(jí)紅十字會(huì)（或基金會(huì)）復(fù)審意見（單位公章）負(fù)責(zé)人簽名： 聯(lián)系電話: 年 月 日6中國紅十字